手术治疗踝关节骨折的疗效分析
【摘要】目的探讨分析踝关节骨折临床特征、手术治疗方法和效果。方法2008年9月~2009年4月，手术治疗踝关节骨折56例，予切开复位内固定，恢复踝关节内外侧结构的稳定性，回顾性分析56例各种踝关节骨折的手术治疗资料。结果56例均获得随访，时间6个月~1年，骨折愈合时间10～16周，根据Baird-Jackson评分系统评分，术后优44例，良6例，可5例，差1例，优良率89.2%。结论手术治疗踝关节骨折可取得满意的骨折复位及临床疗效，对骨折类型的准确判断及正确选择固定方法对于提高复位质量、改善远期疗效具有重要意义。
【关键词】踝关节骨折；内固定术；疗效
踝关节是人体负重量最大的屈戍关节，站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的负荷值约为体重的5倍。踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，青壮年最易发生[1]。踝关节需有良好的稳定性和灵活性，一旦损伤，需要达到解剖复位、坚强的内固定及修复韧带，便于早期功能锻炼及骨折愈合，如果处理不得当，易晚期容易出现踝关节的不稳定及创伤性关节炎，导致致踝关节功能受限。
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1资料与方法
1.1一般资料本组患者56例，其中男37例，女19例，年龄18~62岁，平均33.5岁。致伤原因：跌倒扭伤致32例，车祸损伤11例，运动损伤13例，依据X线提示：单踝骨折10例，双踝骨折 22例，三踝骨折24例。均为闭合性损伤。根据Lauge-Hansen分类：旋后外旋型18例，旋前外旋型20例，旋前外展型10例，旋后内收型8例。合并下胫腓关节分离29例，距骨骨折l8例。受伤距手术时间为3～7 d，平均5 d。
1.2手术方法麻醉方式多样，多采用腰麻，少部分硬膜外麻醉及神经阻滞麻醉。(1)单踝骨折：移位的内踝骨折可能导致距骨倾斜而造成足内翻畸形，需切开复位内固定，较小的折块用克式针固定，如果骨折块较大一般使用松质骨加压螺钉固定，或者可吸收钉固定。(2)腓骨下1/3斜形骨折、螺旋型骨折选用钢板固定。(3)后踝骨折块累及胫距关节面如果小于25%，根据骨折的对位情况判定是否需要内固定，超过25%必须内固定。双踝骨折先固定内踝再固定外的踝；三踝骨折固定顺序为后踝，外踝，内踝；对于下胫腓联合韧带分离用螺钉固定。
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1.3术后处理手术后予石膏托中立位固定，抬高患肢以减少患处肿胀，应用抗生素预防感染5~7 d。术后第1天嘱患者进行患肢足趾及膝关节主动活动，1周后练习踝关节的活动，4周后开始不负重下地活动，8周后扶拐逐渐负重行走。
2结果
治疗效果根据三方面评定，患者主观感觉、功能检查、X线片检查[2]。优包括患者感觉满意，功能检查及X线片检查无异常；良包括患者在活动后有轻度踝关节不适感觉，但是运动量、行走的距离和手术前相近，踝关节屈伸活动较健侧稍受限；可包括患者感觉在长时间行走后踝关节有疼痛感，在休息后以可缓解，踝关节活动部分受限，X线片示轻度骨性关节炎；差 ：包括患者在短时间行走后踝关节疼痛，经休息后缓解不明显，踝关节活动受限，X线片示重度骨性关节炎，为旋后内收型；优良率89.2%。随访6个月~1年未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。
3讨论
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3.1踝关节骨折为关节内骨折，对于关节内骨折现在已经达成了统一的认识，必须达到解剖复位，如果踝关节面复位不良、踝穴无论变宽或变窄，踝关节周围的韧带未得到修复，会导致踝关节活动受限制、疼痛及创伤性关节炎等[3]。正确及时处理踝关节周围韧带的损伤可以维持踝关节稳定性，踝部损伤治疗的关键，不仅仅要恢复踝穴的完整性和距骨的位置，修复损伤的韧带同样重要，尽量减少由于不稳带来的创伤性骨关节等并发症[4]。
3.2外踝对踝关节的稳定起着主要的作用，研究表明旋前外旋型，外展型骨折，腓骨如果短缩2 mm、外移5 mm或外旋5°，都会导致踝关节内接触压的增加。姜保国等[5] 通过临床研究发现，整复踝关节骨折中重要的一点是恢复外踝的长度及复位。Phit-tips认为：踝关节骨折切开复位时不仅仅要求胫骨下关节面与距骨滑车的鞍形关节面能够恢复生理解剖位置，重要的是恢复外踝的生理斜度，来匹配距骨后上窄、前下宽的生理形态[6]，因为腓骨与外踝轴线有10°～15°的夹角。
3.3胫腓下联合分离的是踝关节骨折的经常伴发的情况，对其治疗是踝关节骨折治疗中一项主要部分，因为涉及到踝关节稳定性，所以胫腓下联合损伤固定效果的优劣，常常影响患肢是的负重时间。Park等[7]认为固定胫腓下联合的绝对指征为外踝和内踝固定后仍存在下胫腓联合不稳定。固定胫腓下联合时踝关节的位置有不同的意见，Oler- u[8] 证实踝关节处于的跖屈角度每增加1°，会使踝关节背伸角度丧失0.1°，认因此固定下胫腓联合韧带时,踝关节应处在完全背伸的位置。AO组织则提倡踝关节在中立位时固定，理由过度的踝关节背伸引起腓骨的外移和外旋，造成踝穴增宽使得踝关节不稳定。本组术中常规探查后胫腓韧带，予以修复，同时用1 枚3.5mm 皮质骨螺钉在踝关节功能位，一般位于踝关节面上2～3 cm 处，从腓骨后外斜向胫骨前内20°～30°，经钢板或单独通过腓骨平行于踝关节面，垂直于下胫腓联合，拧入胫骨干骺端，三皮质固定，拧入的松紧度以术中腓骨被动向外牵拉不能为止[9，10]。下胫腓联合韧带断裂的固定螺钉的取除时间，大多主张在患者完全负重前取出，可以避免螺钉弯曲或折断，另外下胫腓联合韧带愈合时间较长，取出的时间太早不利于韧带的愈合，容易出现下胫腓联合的分离。本组患者的胫腓联合螺钉在术后12周拍片复查，证实骨折愈合良好，予取出，未发生断钉情况。
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4功能锻炼
踝关节内骨折手术以后，患者开始进行主、被动功能锻炼的时间要依据每个患者骨折的粉碎程度、骨折在复位固定后的牢固程度、以及骨折愈合的不同情况进行综合的判定，一定是在骨折十分稳定的条件下，进行适当的早期锻炼，这样有利于关节功能的恢复，有利于减少关节粘连、僵硬情况的发生。此外还应该遵守尽早下地、稍晚负重的治疗原则。
参考文献
[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社,2005:792-796.
[2]朱杰诚,黎伟凡,林博文,等.三踝骨折的治疗.中国矫形外科杂志,2000,7(1):35.
[3]Egol KA,Weisz R,Hiebert R,et al.Does fibular plating improve a- lign-ment after intramedullary nailing of distal metaphyseal tibia fractures.Orthop Trauma,2006,20(2):94-103.
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[4]陈兆军,唐凡启,林顺福,等.踝关节韧带损伤的早期诊治.中国骨伤,2007,20(5):330-331.
[5]姜保国,傅中国,张殿英,等.手术治疗踝关节骨折的临床研究.中华创伤杂志，2OO3，l9(7)：398-4OO.
[6]梁军,于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2002,22(1O):6O3-6O7.
[7]Park IW，Kim SK，Hung JS，et al.An terior tibiofibular ligament availsion fracture in weber type B lateral malleolar fracture.Trau-ma,2002,52(4):655-659.
[8]王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社,2007:734.
[9]何勇,顾湘杰,马昕,等.下胫腓联合分离的生物力学研究.中华创伤骨科杂志,2005,7 (10):94.
[10]陈金栋,侯树勋,李文锋.踝关节骨折手术治疗的综合分析.中国骨伤,2007,20(9):592- 593.
【收稿日期】2011-03-17
(本文编辑:程旭然), http://www.100md.com(黄英 冷重光 焦健)
【关键词】踝关节骨折；内固定术；疗效
踝关节是人体负重量最大的屈戍关节，站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的负荷值约为体重的5倍。踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，青壮年最易发生[1]。踝关节需有良好的稳定性和灵活性，一旦损伤，需要达到解剖复位、坚强的内固定及修复韧带，便于早期功能锻炼及骨折愈合，如果处理不得当，易晚期容易出现踝关节的不稳定及创伤性关节炎，导致致踝关节功能受限。
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1资料与方法
1.1一般资料本组患者56例，其中男37例，女19例，年龄18~62岁，平均33.5岁。致伤原因：跌倒扭伤致32例，车祸损伤11例，运动损伤13例，依据X线提示：单踝骨折10例，双踝骨折 22例，三踝骨折24例。均为闭合性损伤。根据Lauge-Hansen分类：旋后外旋型18例，旋前外旋型20例，旋前外展型10例，旋后内收型8例。合并下胫腓关节分离29例，距骨骨折l8例。受伤距手术时间为3～7 d，平均5 d。
1.2手术方法麻醉方式多样，多采用腰麻，少部分硬膜外麻醉及神经阻滞麻醉。(1)单踝骨折：移位的内踝骨折可能导致距骨倾斜而造成足内翻畸形，需切开复位内固定，较小的折块用克式针固定，如果骨折块较大一般使用松质骨加压螺钉固定，或者可吸收钉固定。(2)腓骨下1/3斜形骨折、螺旋型骨折选用钢板固定。(3)后踝骨折块累及胫距关节面如果小于25%，根据骨折的对位情况判定是否需要内固定，超过25%必须内固定。双踝骨折先固定内踝再固定外的踝；三踝骨折固定顺序为后踝，外踝，内踝；对于下胫腓联合韧带分离用螺钉固定。
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1.3术后处理手术后予石膏托中立位固定，抬高患肢以减少患处肿胀，应用抗生素预防感染5~7 d。术后第1天嘱患者进行患肢足趾及膝关节主动活动，1周后练习踝关节的活动，4周后开始不负重下地活动，8周后扶拐逐渐负重行走。
2结果
治疗效果根据三方面评定，患者主观感觉、功能检查、X线片检查[2]。优包括患者感觉满意，功能检查及X线片检查无异常；良包括患者在活动后有轻度踝关节不适感觉，但是运动量、行走的距离和手术前相近，踝关节屈伸活动较健侧稍受限；可包括患者感觉在长时间行走后踝关节有疼痛感，在休息后以可缓解，踝关节活动部分受限，X线片示轻度骨性关节炎；差 ：包括患者在短时间行走后踝关节疼痛，经休息后缓解不明显，踝关节活动受限，X线片示重度骨性关节炎，为旋后内收型；优良率89.2%。随访6个月~1年未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。
3讨论
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3.1踝关节骨折为关节内骨折，对于关节内骨折现在已经达成了统一的认识，必须达到解剖复位，如果踝关节面复位不良、踝穴无论变宽或变窄，踝关节周围的韧带未得到修复，会导致踝关节活动受限制、疼痛及创伤性关节炎等[3]。正确及时处理踝关节周围韧带的损伤可以维持踝关节稳定性，踝部损伤治疗的关键，不仅仅要恢复踝穴的完整性和距骨的位置，修复损伤的韧带同样重要，尽量减少由于不稳带来的创伤性骨关节等并发症[4]。
3.2外踝对踝关节的稳定起着主要的作用，研究表明旋前外旋型，外展型骨折，腓骨如果短缩2 mm、外移5 mm或外旋5°，都会导致踝关节内接触压的增加。姜保国等[5] 通过临床研究发现，整复踝关节骨折中重要的一点是恢复外踝的长度及复位。Phit-tips认为：踝关节骨折切开复位时不仅仅要求胫骨下关节面与距骨滑车的鞍形关节面能够恢复生理解剖位置，重要的是恢复外踝的生理斜度，来匹配距骨后上窄、前下宽的生理形态[6]，因为腓骨与外踝轴线有10°～15°的夹角。
3.3胫腓下联合分离的是踝关节骨折的经常伴发的情况，对其治疗是踝关节骨折治疗中一项主要部分，因为涉及到踝关节稳定性，所以胫腓下联合损伤固定效果的优劣，常常影响患肢是的负重时间。Park等[7]认为固定胫腓下联合的绝对指征为外踝和内踝固定后仍存在下胫腓联合不稳定。固定胫腓下联合时踝关节的位置有不同的意见，Oler- u[8] 证实踝关节处于的跖屈角度每增加1°，会使踝关节背伸角度丧失0.1°，认因此固定下胫腓联合韧带时,踝关节应处在完全背伸的位置。AO组织则提倡踝关节在中立位时固定，理由过度的踝关节背伸引起腓骨的外移和外旋，造成踝穴增宽使得踝关节不稳定。本组术中常规探查后胫腓韧带，予以修复，同时用1 枚3.5mm 皮质骨螺钉在踝关节功能位，一般位于踝关节面上2～3 cm 处，从腓骨后外斜向胫骨前内20°～30°，经钢板或单独通过腓骨平行于踝关节面，垂直于下胫腓联合，拧入胫骨干骺端，三皮质固定，拧入的松紧度以术中腓骨被动向外牵拉不能为止[9，10]。下胫腓联合韧带断裂的固定螺钉的取除时间，大多主张在患者完全负重前取出，可以避免螺钉弯曲或折断，另外下胫腓联合韧带愈合时间较长，取出的时间太早不利于韧带的愈合，容易出现下胫腓联合的分离。本组患者的胫腓联合螺钉在术后12周拍片复查，证实骨折愈合良好，予取出，未发生断钉情况。
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4功能锻炼
踝关节内骨折手术以后，患者开始进行主、被动功能锻炼的时间要依据每个患者骨折的粉碎程度、骨折在复位固定后的牢固程度、以及骨折愈合的不同情况进行综合的判定，一定是在骨折十分稳定的条件下，进行适当的早期锻炼，这样有利于关节功能的恢复，有利于减少关节粘连、僵硬情况的发生。此外还应该遵守尽早下地、稍晚负重的治疗原则。
参考文献
[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社,2005:792-796.
[2]朱杰诚,黎伟凡,林博文,等.三踝骨折的治疗.中国矫形外科杂志,2000,7(1):35.
[3]Egol KA,Weisz R,Hiebert R,et al.Does fibular plating improve a- lign-ment after intramedullary nailing of distal metaphyseal tibia fractures.Orthop Trauma,2006,20(2):94-103.
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[4]陈兆军,唐凡启,林顺福,等.踝关节韧带损伤的早期诊治.中国骨伤,2007,20(5):330-331.
[5]姜保国,傅中国,张殿英,等.手术治疗踝关节骨折的临床研究.中华创伤杂志，2OO3，l9(7)：398-4OO.
[6]梁军,于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2002,22(1O):6O3-6O7.
[7]Park IW，Kim SK，Hung JS，et al.An terior tibiofibular ligament availsion fracture in weber type B lateral malleolar fracture.Trau-ma,2002,52(4):655-659.
[8]王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社,2007:734.
[9]何勇,顾湘杰,马昕,等.下胫腓联合分离的生物力学研究.中华创伤骨科杂志,2005,7 (10):94.
[10]陈金栋,侯树勋,李文锋.踝关节骨折手术治疗的综合分析.中国骨伤,2007,20(9):592- 593.
【收稿日期】2011-03-17
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