后路椎板切开成形治疗椎管内肿瘤
【摘要】目的探讨椎管内肿瘤行后路椎板切开成形肿瘤切除术的疗效。方法2006年8月～2010年8月采用后路椎板切开减压椎管内肿瘤切除后椎板复位成形术治疗16例椎管内肿瘤患者，16例均平均随访36月，观察比较手术前后神经功能的变化情况。结果16例患者术后神经功能平均改善75%，较之全椎板切除相关脊柱畸形等后遗症明显减轻。结论后路椎板成形治疗椎管内肿瘤安全可靠，疗效满意。
【关键词】椎板切开成形术；椎管内肿瘤；切除
椎管内肿瘤也称为脊髓肿瘤，约3/4属良性病变，手术切除肿瘤几乎是唯一有效的方法。采用常规的全椎板切除入路，长期随访常见椎管狭窄、椎体不稳、脊柱畸形等后遗症，尤其是在病变累及多个阶段和儿童患者。2006年8月～2010年8月，笔者所在医院采用全椎板切开椎管内肿瘤切除椎板复位成形术治疗16例椎管内肿瘤患者，均获随访,现报告如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料本组16例患者，其中男7例，女9例，年龄34～72岁。主要症状为根性疼痛10例，肢体麻木11例，胸腰部束带感7例，水平感觉障碍4例，单侧肢体无力8例，双下肢乏力6例。MRI检查：颈椎管内肿瘤3例，胸椎管内4例，颈胸段2例，胸腰段4例，腰椎管内3例。椎管内外沟通3例，椎管内肿瘤绝大部分偏向椎管一侧，脊髓侧面或侧背面，仅有2例主体位于脊髓腹侧。
1.2手术方法术前根据MRI检查，用胶布和回形针标记病变相应节段椎体棘突，摄X线片定位或术前C型臂定位。全麻后插管，俯卧位。以病变部位为中心，根据肿瘤大小取不同长度棘突上后正中纵形切口，逐层切开至肌层，保留棘上以及棘间韧带，保留其完整性，显露病变节段的椎板，确定减压节段。椎板切开方法：在小关节突内侧缘紧贴棘突根部用小磨钻由后外向前内斜行约40°～45°磨穿椎板皮质，再以薄椎板咬骨钳或铣刀切断椎板内侧皮质，切勿损伤脊髓组织，同法截断另一侧椎板。切断上、下方棘上、棘间韧带及黄韧带，小心分离椎管下与硬脊膜间粘连组织，提起椎板棘突复合体显露椎管。显微镜下切除椎管内肿瘤，必要时行硬膜扩大修补，椎板棘突复合体复位，分节段以4孔小钛板(11例)或将钛网剪成长条形钛片(5例)以自攻钛钉固定，钛板塑形成“L”形，一端固定于棘突另一端固定于相对应的椎板及小关节突上。另一侧同法固定。缝合棘上棘间韧带及相邻韧带，置硅胶引流管一根，逐层缝合切口。
, 百拇医药
1.3术后处理术后进行抗感染治疗，24～48 h拔除引流管，1周内床上肢体功能锻炼，1周后颈托或腰围保护，必要时拄拐下床行走，2～3个月后去除颈托、腰围。神经功能障碍明显时，术后给予甲泼尼松龙及神经节苷酯等治疗。
2结果
2.1临床疗效病理诊断单发神经鞘瘤8例、多发神经鞘瘤2例，神经纤维瘤3例，畸胎瘤1例，室管膜瘤1例，皮样囊肿1例。术后住院时间5～12 d。术后根性疼痛10例均在返回病房后消失，7例束带感均减轻，6例肢体无力改变明显，2例差，1年后部分恢复，其余患者出院时或痊愈或留有轻微局部疼痛或感觉障碍，随访患者脊柱活动均无受限。
2.2椎管重建后复查CT和X线片均显示骨块位置良好，平均融合时间2～3个月，在随访期间未发现肿瘤复发及椎板移位、下陷、断钉、断板等现象。
3讨论
, 百拇医药
经典的手术学认为全椎板切除只要不超过3个就不会影响脊柱的稳定性。既往神经外科医师关注的是肿瘤能否全切，但对术后的并发症如脊柱畸形、椎体活动受限、颈肩背痛等常不以为然，认为肿瘤切除得付出一些代价，但长期随访发现许多患者术后上述症状持续时间可长达数年，常成为影响患者术后生活质量的主要问题[1~3]。
1983年Denis提出了脊柱的三柱理论的概念，认为两柱或三柱受损时，才视为不稳定，关键在于是否保持中柱的完整性。后路全椎板切除，破坏了动力和静力性稳定结构，并切除了部分棘突、棘间韧带及棘上韧带，这些损伤严重破坏了原有维持脊柱生物力学的基本结构。Kajpp等[4]研究认为一个椎板全切出后，站立时脊柱稳定性下降，两个椎板全切除后，坐位时脊柱稳定性下降。笔者采用在显微镜下切除肿瘤缝合硬膜或行硬膜扩大修补后，将椎板棘突复合体复位，用小钛板、钛钉分节段固定于临近的椎板关节突上，操作简单，固定牢固，愈合块，达到近解剖复位。该术式医务工作者总结有几个手术要点：(1)椎板切开线不能太靠外损伤椎间关节，不能太靠内侧以至椎管暴露不足影响肿瘤切除；(2)磨穿椎板外层后，最好用铣刀铣开，这样遗留骨缝细窄，可避免丢失骨质太多，骨缝太大；(3)分节段固定椎板后，在上、下棘突复合处打小孔用钢丝或粗线将紧邻上、下棘突固定，可进一步防止椎板下陷移位。
, 百拇医药
该术式可能发生的并发症是技术不熟练或患者骨质增生椎管狭窄小关节内聚导致椎体切割困难，或插入过深损伤脊髓[5]。对于椎管严重狭窄者应避免选用此术式。切割椎板过程中应先磨除至菲薄时再铣开或用神经剥离子园钝端伸入后切开。另外可能发生椎板棘突复合体还纳时陷入椎管导致脊髓受压，若出现明显神经受压征象时，可再次手术重新复位[6]。医务工作者发现理论上会导致椎管狭窄，但患者没有表现，可能与肿瘤切除后遗留空间有关，不同于椎管狭窄的治疗。另外该手术操作稍费时，钛板钛钉较为昂贵，对于神经外科医生可选用颅骨修补钛网修剪后的边角料，可最大限度减少患者的开支，适合基层医院开展。
后路椎板切除成形术配合显微肿瘤切除术，既能在使肿瘤尽可能全切基础上又恢复了椎管正常的解剖结构，对患者的长远恢复有诸多好处。术中固定操作简便，安全可靠，融合后不限制脊柱活动度，远期疗效较佳。
参考文献
[1]刘洪泉，王立忠.椎管重建在脊髓肿瘤显微切除术中的应用.中华神经外科杂志，2009,25(6):535-536.
, 百拇医药
[2]Mikawa Y,Shika J,Yamoaro T.Spinal deformity and instability after multilevel laminectomy.Spine,1987,12:6-11.
[3]华强，赵慧毅，陈辉东,等.腰椎板棘突复合体回植椎板交叉螺钉固定重建腰椎椎管的研究.脊柱外科杂志,2008,6(2):92-94.
[4]Kajpp.Intervertebral disc:anatomy-physiology-pathophysiology-treatment.Pain Pract,2008,8:18-44.
[5]杨海峰,杨俊,王贵怀,等.椎板切开复位术在成人椎管肿瘤术中的应用.中华神经外科杂志，2009,25(5):429-431.
[6]杨晓滨，李得康，吴珂,等.椎管肿瘤切除后椎板棘突复位术18例分析.中华神经外科杂志，2010,26(7):647-648.
【收稿日期】2011-04-01
(本文编辑:郎威), 百拇医药(王一公 吕慧君 刘凯歌)
【关键词】椎板切开成形术；椎管内肿瘤；切除
椎管内肿瘤也称为脊髓肿瘤，约3/4属良性病变，手术切除肿瘤几乎是唯一有效的方法。采用常规的全椎板切除入路，长期随访常见椎管狭窄、椎体不稳、脊柱畸形等后遗症，尤其是在病变累及多个阶段和儿童患者。2006年8月～2010年8月，笔者所在医院采用全椎板切开椎管内肿瘤切除椎板复位成形术治疗16例椎管内肿瘤患者，均获随访,现报告如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料本组16例患者，其中男7例，女9例，年龄34～72岁。主要症状为根性疼痛10例，肢体麻木11例，胸腰部束带感7例，水平感觉障碍4例，单侧肢体无力8例，双下肢乏力6例。MRI检查：颈椎管内肿瘤3例，胸椎管内4例，颈胸段2例，胸腰段4例，腰椎管内3例。椎管内外沟通3例，椎管内肿瘤绝大部分偏向椎管一侧，脊髓侧面或侧背面，仅有2例主体位于脊髓腹侧。
1.2手术方法术前根据MRI检查，用胶布和回形针标记病变相应节段椎体棘突，摄X线片定位或术前C型臂定位。全麻后插管，俯卧位。以病变部位为中心，根据肿瘤大小取不同长度棘突上后正中纵形切口，逐层切开至肌层，保留棘上以及棘间韧带，保留其完整性，显露病变节段的椎板，确定减压节段。椎板切开方法：在小关节突内侧缘紧贴棘突根部用小磨钻由后外向前内斜行约40°～45°磨穿椎板皮质，再以薄椎板咬骨钳或铣刀切断椎板内侧皮质，切勿损伤脊髓组织，同法截断另一侧椎板。切断上、下方棘上、棘间韧带及黄韧带，小心分离椎管下与硬脊膜间粘连组织，提起椎板棘突复合体显露椎管。显微镜下切除椎管内肿瘤，必要时行硬膜扩大修补，椎板棘突复合体复位，分节段以4孔小钛板(11例)或将钛网剪成长条形钛片(5例)以自攻钛钉固定，钛板塑形成“L”形，一端固定于棘突另一端固定于相对应的椎板及小关节突上。另一侧同法固定。缝合棘上棘间韧带及相邻韧带，置硅胶引流管一根，逐层缝合切口。
, 百拇医药
1.3术后处理术后进行抗感染治疗，24～48 h拔除引流管，1周内床上肢体功能锻炼，1周后颈托或腰围保护，必要时拄拐下床行走，2～3个月后去除颈托、腰围。神经功能障碍明显时，术后给予甲泼尼松龙及神经节苷酯等治疗。
2结果
2.1临床疗效病理诊断单发神经鞘瘤8例、多发神经鞘瘤2例，神经纤维瘤3例，畸胎瘤1例，室管膜瘤1例，皮样囊肿1例。术后住院时间5～12 d。术后根性疼痛10例均在返回病房后消失，7例束带感均减轻，6例肢体无力改变明显，2例差，1年后部分恢复，其余患者出院时或痊愈或留有轻微局部疼痛或感觉障碍，随访患者脊柱活动均无受限。
2.2椎管重建后复查CT和X线片均显示骨块位置良好，平均融合时间2～3个月，在随访期间未发现肿瘤复发及椎板移位、下陷、断钉、断板等现象。
3讨论
, 百拇医药
经典的手术学认为全椎板切除只要不超过3个就不会影响脊柱的稳定性。既往神经外科医师关注的是肿瘤能否全切，但对术后的并发症如脊柱畸形、椎体活动受限、颈肩背痛等常不以为然，认为肿瘤切除得付出一些代价，但长期随访发现许多患者术后上述症状持续时间可长达数年，常成为影响患者术后生活质量的主要问题[1~3]。
1983年Denis提出了脊柱的三柱理论的概念，认为两柱或三柱受损时，才视为不稳定，关键在于是否保持中柱的完整性。后路全椎板切除，破坏了动力和静力性稳定结构，并切除了部分棘突、棘间韧带及棘上韧带，这些损伤严重破坏了原有维持脊柱生物力学的基本结构。Kajpp等[4]研究认为一个椎板全切出后，站立时脊柱稳定性下降，两个椎板全切除后，坐位时脊柱稳定性下降。笔者采用在显微镜下切除肿瘤缝合硬膜或行硬膜扩大修补后，将椎板棘突复合体复位，用小钛板、钛钉分节段固定于临近的椎板关节突上，操作简单，固定牢固，愈合块，达到近解剖复位。该术式医务工作者总结有几个手术要点：(1)椎板切开线不能太靠外损伤椎间关节，不能太靠内侧以至椎管暴露不足影响肿瘤切除；(2)磨穿椎板外层后，最好用铣刀铣开，这样遗留骨缝细窄，可避免丢失骨质太多，骨缝太大；(3)分节段固定椎板后，在上、下棘突复合处打小孔用钢丝或粗线将紧邻上、下棘突固定，可进一步防止椎板下陷移位。
, 百拇医药
该术式可能发生的并发症是技术不熟练或患者骨质增生椎管狭窄小关节内聚导致椎体切割困难，或插入过深损伤脊髓[5]。对于椎管严重狭窄者应避免选用此术式。切割椎板过程中应先磨除至菲薄时再铣开或用神经剥离子园钝端伸入后切开。另外可能发生椎板棘突复合体还纳时陷入椎管导致脊髓受压，若出现明显神经受压征象时，可再次手术重新复位[6]。医务工作者发现理论上会导致椎管狭窄，但患者没有表现，可能与肿瘤切除后遗留空间有关，不同于椎管狭窄的治疗。另外该手术操作稍费时，钛板钛钉较为昂贵，对于神经外科医生可选用颅骨修补钛网修剪后的边角料，可最大限度减少患者的开支，适合基层医院开展。
后路椎板切除成形术配合显微肿瘤切除术，既能在使肿瘤尽可能全切基础上又恢复了椎管正常的解剖结构，对患者的长远恢复有诸多好处。术中固定操作简便，安全可靠，融合后不限制脊柱活动度，远期疗效较佳。
参考文献
[1]刘洪泉，王立忠.椎管重建在脊髓肿瘤显微切除术中的应用.中华神经外科杂志，2009,25(6):535-536.
, 百拇医药
[2]Mikawa Y,Shika J,Yamoaro T.Spinal deformity and instability after multilevel laminectomy.Spine,1987,12:6-11.
[3]华强，赵慧毅，陈辉东,等.腰椎板棘突复合体回植椎板交叉螺钉固定重建腰椎椎管的研究.脊柱外科杂志,2008,6(2):92-94.
[4]Kajpp.Intervertebral disc:anatomy-physiology-pathophysiology-treatment.Pain Pract,2008,8:18-44.
[5]杨海峰,杨俊,王贵怀,等.椎板切开复位术在成人椎管肿瘤术中的应用.中华神经外科杂志，2009,25(5):429-431.
[6]杨晓滨，李得康，吴珂,等.椎管肿瘤切除后椎板棘突复位术18例分析.中华神经外科杂志，2010,26(7):647-648.
【收稿日期】2011-04-01
(本文编辑:郎威), 百拇医药(王一公 吕慧君 刘凯歌)