125I粒子植入治疗恶性肿瘤的临床观察> 125I粒子植入治疗恶性肿瘤的临床观察(1)
【摘要】目的观察125I粒子组织间植入治疗恶性肿瘤的临床疗效。方法2009年6月~2011年1月间笔者所在科对28例恶性实体肿瘤患者实施了125I粒子组织间植入近距离放射治疗。其中肺癌9例，肝癌4例，乳腺癌术后胸壁转移、骨转移瘤5例，胃癌术后腹壁转移、腹膜后转移瘤3例，胰腺癌1例，颈部淋巴结转移灶6例。术前1~3 d行CT增强扫描。采用治疗计划系统(TPS)制定粒子植入计划。在CT引导下经皮穿刺植入125I粒子。结果术后2、4、6个月CT复查随访，总有效率(CR+PR)分别为64.3%、85.7%、71.4%。伴有癌性痛疼者22例，疼痛缓解总有效率86.4%。手术并发症，3例出现少量气胸，2例痰中带血。结论125I粒子植入治疗恶性肿瘤安全，有效，并发症少。
【关键词】恶性肿瘤；近距离放射疗法；125I放射性同位素；CT
近年来随着恶性肿瘤发病率的不断增高，对恶性肿瘤患者的综合治疗愈来愈得到重视。其中组织间近距离内照射治疗是一种新的治疗手段，具有高度精确适形，局部持续低剂量放疗，微创，安全疗效确切的特点[1,2]，已被广大患者和医务人员所接受。笔者所在科自2009年6月~2011年1月，对28例恶性肿瘤患者行经皮穿刺125I粒子植入治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料2009年6月~2011年1月间，笔者所在科28例恶性实体肿瘤住院患者，均系病理诊断确诊患者，其中男20例，女8例，年龄35~76岁，平均57.6岁。原发性肺癌9例(NSCLC 7例，SCLC 2例).其中中心型肺癌6例，周围型肺癌3例，病史2年以上，多次正规化疗，2例曾接受足量放疗，疗效不能进一步改善或不能耐受化疗者，无法接受外科手术者。原发性肝癌4例，均接受过肝动脉内化疗栓塞术3~5次，病灶增大进展，进一步栓塞治疗不理想者。乳腺癌术后胸壁转移，肋骨4例，胸椎转移1例。胃癌术后腹壁转移1例，腹膜后转移2例，胰腺癌1例，无法手术且化疗无效者。其他肿瘤颈部淋巴结转移灶6例。伴有癌痛者22例，其中疼痛1级者5例，2级11例，3级6例。瘤体最大径2.0~6.8 cm,平均4.6 cm,病灶总数36个。全部病例预计生存期在6个月以上，KPS评分70~100分，平均80分，无心、肝、肾、脑功能不全。
1.2治疗方法
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1.2.1术前准备术前1~3 d行CT增强扫描，明确病灶靶区的大小、形态、血供情况，与其周围器官的空间关系等。采用治疗计划系统(Treatment plan system,TPS北京天航科霖科技发展有限公司产)。处方剂量设定为80~120 Gy,单个125I粒子源放射性活度为0.63~0.81 mCi(天津赛德生物制药公司)，半衰期60.2 d,有效穿透半径1.72 cm。所有病灶V100>90%，通过TPS得出所需125I粒子的总活度，粒子的数量，穿刺针数以及空间分布。
1.2.2术中操作根据进针方向选择患者体位，先行病灶区CT扫描，选定最合适的进针点和进针路径，尽可能使进针路径与肿瘤最大径吻合，并确定进针角度方向，做好标记，常规消毒、铺巾，局麻后放置模板并固定。先从肿瘤中心层面开始，每隔1 cm布植入针，进针深度为穿过肿瘤中心距远端边缘0.5 cm,再次扫描确定针尖位于预定靶点，拔出针芯，经针鞘置入125I粒子于病灶，退针每5~10 mm植入粒子1枚,逐层植入后，再次CT扫描。
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1.2.3术后处理术后立即行CT扫描，观察粒子在病灶内的分布，并观察术中有无并发症。仔细检测手术区内是否有粒子丢失。术后应用止血药1~3 d，对症处理。将术后CT扫描图像等信息输入TPS行粒子重建，剂量验证，发现冷区1周内补种。术后2、4、6个月复查CT。
1.3疗效评价标准
1.3.1肿瘤大小评价标准全部患者6个月内复查CT,结果与术前相比较，参照2009年实体肿瘤疗效评价标准修订版(RECIST)将疗效分为(1)完全缓解(CR)：全部病灶消失，维持4周以上；(2)部分缓解(PR)：全部病灶长径总和缩小>30%并维持4周以上；(3)稳定(SD)：全部病灶长径总和缩小<30%或增大<20%，并维持4周以上；(4)进展(PD)：全部病灶长径总和增大>20%或出现新病灶。总有效率为(CR+PR)/总例数。
1.3.2疼痛评价标准VRS法分为4级。0级：无疼痛；1级：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；3级：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药，睡眠严重受到干扰。
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1.3.3疗效评价标准(1)完全缓解(CR)：治疗后完全无痛；(2)部分缓解(PR)：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；(3)轻度缓解(MR)：疼痛较治疗前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰；(4)无效(NR)：与治疗前比较无减轻。总有效率以CR+PR计算。
2结果
2.1125I粒子植入情况本组28例患者共36个病灶，1例患者病灶靶区最多3处。25例CT引导下1次完成粒子植入，3例在2周内分2次完成。靶区瘤体125I粒子数目8~60粒，实际粒子植入数量与TPS计划数相符。单个粒子活度0.63~0.81 mCi,肿瘤匹配周边剂量80~120 Gy，体积剂量直方图显示肿瘤V100为86.4%~97.8%，V90为96.7%~100%。
2.2临床疗效术后2、4、6个月分别复查CT，结果与治疗前比较,观察肿瘤大小变化，按上述评价标准,术后2个月，完全缓解3例，部分缓解15例，总有效率(CR+PR)为64.3%(18/28),稳定8例，进展2例。术后4个月：完全缓解8例，部分缓解16例，总有效率(CR+PR)为85.7%(24/28)，稳定3例，进展1例。术后6个月：完全缓解4例，部分缓解16例，总有效率(CR+PR)为71.4%(20/28)，稳定6例，进展4例。依据疼痛评价标准6个月随访观察，完全缓解36.4%(8/22)，部分缓解50.0%(11/22),轻度缓解13.6%(3/22)，总有效率(CR+PR)为86.4%(19/22)。
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2.3不良反应术后即刻CT扫描，少量气胸3例，肺压缩<20%,进一步观察未见加重，患者无自觉症状，1周后气胸消失。2例痰中带血，止血药应用3 d后消失。6个月内的CT复查，未见靶区临近器官受放射性损伤和出血。未发现粒子游走移位。术后2~3周12例白细胞轻度下降。
3讨论
3.1放射性粒子置入治疗恶性肿瘤是一种新的放疗手段，即：内放疗。其治疗原理是125I放射粒子持续低剂量γ射线，γ射线对DNA分子链具有直接作用：单链、双链断裂；同时，具有间接作用：对机体内水分子电离，产生自由基。自由基与生物大分子相互作用，引起组织细胞损伤。使肿瘤组织分裂周期不同的肿瘤细胞得到均匀的照射治疗，周围正常组织由于处于细胞分裂的静止期，对放疗不敏感，仅有轻微损伤。同时，由于粒子放射活度小，组织穿透半径仅1.7 cm,肿瘤以外的正常组织所受剂量锐减，从而减少了正常组织损伤[1]。与外放疗相比，125I粒子具有明显优势：(1)肿瘤局部放射治疗的持续时间长；(2)高度适形；(3)放射治疗的剂量较低；(4)对周围组织损伤小；(5)对肿瘤细胞的杀伤力强。目前125I粒子植入已被应用到多种恶性肿瘤的临床治疗，包括前列腺癌、鼻咽癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、直肠癌以及转移癌病灶，并取得了较好的临床疗效[1~3]。在临床应用中，按照《永久性放射性粒子植入近距离治疗规范》(2006年版)的具体步骤要求，术前设计处方剂量(PD)，TPS计划是重要环节。肿瘤区域90%以上的体积应达到PD,即V100>90%。操作中植入粒子时应按TPS计划执行，使放射源排布均匀，空间位置合理，尽可能保持在1.0~1.5 cm等距离内，偏差应<0.5 cm。, http://www.100md.com(武长军 余国校 王鹤鹏)
【关键词】恶性肿瘤；近距离放射疗法；125I放射性同位素；CT
近年来随着恶性肿瘤发病率的不断增高，对恶性肿瘤患者的综合治疗愈来愈得到重视。其中组织间近距离内照射治疗是一种新的治疗手段，具有高度精确适形，局部持续低剂量放疗，微创，安全疗效确切的特点[1,2]，已被广大患者和医务人员所接受。笔者所在科自2009年6月~2011年1月，对28例恶性肿瘤患者行经皮穿刺125I粒子植入治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料2009年6月~2011年1月间，笔者所在科28例恶性实体肿瘤住院患者，均系病理诊断确诊患者，其中男20例，女8例，年龄35~76岁，平均57.6岁。原发性肺癌9例(NSCLC 7例，SCLC 2例).其中中心型肺癌6例，周围型肺癌3例，病史2年以上，多次正规化疗，2例曾接受足量放疗，疗效不能进一步改善或不能耐受化疗者，无法接受外科手术者。原发性肝癌4例，均接受过肝动脉内化疗栓塞术3~5次，病灶增大进展，进一步栓塞治疗不理想者。乳腺癌术后胸壁转移，肋骨4例，胸椎转移1例。胃癌术后腹壁转移1例，腹膜后转移2例，胰腺癌1例，无法手术且化疗无效者。其他肿瘤颈部淋巴结转移灶6例。伴有癌痛者22例，其中疼痛1级者5例，2级11例，3级6例。瘤体最大径2.0~6.8 cm,平均4.6 cm,病灶总数36个。全部病例预计生存期在6个月以上，KPS评分70~100分，平均80分，无心、肝、肾、脑功能不全。
1.2治疗方法
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1.2.1术前准备术前1~3 d行CT增强扫描，明确病灶靶区的大小、形态、血供情况，与其周围器官的空间关系等。采用治疗计划系统(Treatment plan system,TPS北京天航科霖科技发展有限公司产)。处方剂量设定为80~120 Gy,单个125I粒子源放射性活度为0.63~0.81 mCi(天津赛德生物制药公司)，半衰期60.2 d,有效穿透半径1.72 cm。所有病灶V100>90%，通过TPS得出所需125I粒子的总活度，粒子的数量，穿刺针数以及空间分布。
1.2.2术中操作根据进针方向选择患者体位，先行病灶区CT扫描，选定最合适的进针点和进针路径，尽可能使进针路径与肿瘤最大径吻合，并确定进针角度方向，做好标记，常规消毒、铺巾，局麻后放置模板并固定。先从肿瘤中心层面开始，每隔1 cm布植入针，进针深度为穿过肿瘤中心距远端边缘0.5 cm,再次扫描确定针尖位于预定靶点，拔出针芯，经针鞘置入125I粒子于病灶，退针每5~10 mm植入粒子1枚,逐层植入后，再次CT扫描。
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1.2.3术后处理术后立即行CT扫描，观察粒子在病灶内的分布，并观察术中有无并发症。仔细检测手术区内是否有粒子丢失。术后应用止血药1~3 d，对症处理。将术后CT扫描图像等信息输入TPS行粒子重建，剂量验证，发现冷区1周内补种。术后2、4、6个月复查CT。
1.3疗效评价标准
1.3.1肿瘤大小评价标准全部患者6个月内复查CT,结果与术前相比较，参照2009年实体肿瘤疗效评价标准修订版(RECIST)将疗效分为(1)完全缓解(CR)：全部病灶消失，维持4周以上；(2)部分缓解(PR)：全部病灶长径总和缩小>30%并维持4周以上；(3)稳定(SD)：全部病灶长径总和缩小<30%或增大<20%，并维持4周以上；(4)进展(PD)：全部病灶长径总和增大>20%或出现新病灶。总有效率为(CR+PR)/总例数。
1.3.2疼痛评价标准VRS法分为4级。0级：无疼痛；1级：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；3级：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药，睡眠严重受到干扰。
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1.3.3疗效评价标准(1)完全缓解(CR)：治疗后完全无痛；(2)部分缓解(PR)：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；(3)轻度缓解(MR)：疼痛较治疗前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰；(4)无效(NR)：与治疗前比较无减轻。总有效率以CR+PR计算。
2结果
2.1125I粒子植入情况本组28例患者共36个病灶，1例患者病灶靶区最多3处。25例CT引导下1次完成粒子植入，3例在2周内分2次完成。靶区瘤体125I粒子数目8~60粒，实际粒子植入数量与TPS计划数相符。单个粒子活度0.63~0.81 mCi,肿瘤匹配周边剂量80~120 Gy，体积剂量直方图显示肿瘤V100为86.4%~97.8%，V90为96.7%~100%。
2.2临床疗效术后2、4、6个月分别复查CT，结果与治疗前比较,观察肿瘤大小变化，按上述评价标准,术后2个月，完全缓解3例，部分缓解15例，总有效率(CR+PR)为64.3%(18/28),稳定8例，进展2例。术后4个月：完全缓解8例，部分缓解16例，总有效率(CR+PR)为85.7%(24/28)，稳定3例，进展1例。术后6个月：完全缓解4例，部分缓解16例，总有效率(CR+PR)为71.4%(20/28)，稳定6例，进展4例。依据疼痛评价标准6个月随访观察，完全缓解36.4%(8/22)，部分缓解50.0%(11/22),轻度缓解13.6%(3/22)，总有效率(CR+PR)为86.4%(19/22)。
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2.3不良反应术后即刻CT扫描，少量气胸3例，肺压缩<20%,进一步观察未见加重，患者无自觉症状，1周后气胸消失。2例痰中带血，止血药应用3 d后消失。6个月内的CT复查，未见靶区临近器官受放射性损伤和出血。未发现粒子游走移位。术后2~3周12例白细胞轻度下降。
3讨论
3.1放射性粒子置入治疗恶性肿瘤是一种新的放疗手段，即：内放疗。其治疗原理是125I放射粒子持续低剂量γ射线，γ射线对DNA分子链具有直接作用：单链、双链断裂；同时，具有间接作用：对机体内水分子电离，产生自由基。自由基与生物大分子相互作用，引起组织细胞损伤。使肿瘤组织分裂周期不同的肿瘤细胞得到均匀的照射治疗，周围正常组织由于处于细胞分裂的静止期，对放疗不敏感，仅有轻微损伤。同时，由于粒子放射活度小，组织穿透半径仅1.7 cm,肿瘤以外的正常组织所受剂量锐减，从而减少了正常组织损伤[1]。与外放疗相比，125I粒子具有明显优势：(1)肿瘤局部放射治疗的持续时间长；(2)高度适形；(3)放射治疗的剂量较低；(4)对周围组织损伤小；(5)对肿瘤细胞的杀伤力强。目前125I粒子植入已被应用到多种恶性肿瘤的临床治疗，包括前列腺癌、鼻咽癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、直肠癌以及转移癌病灶，并取得了较好的临床疗效[1~3]。在临床应用中，按照《永久性放射性粒子植入近距离治疗规范》(2006年版)的具体步骤要求，术前设计处方剂量(PD)，TPS计划是重要环节。肿瘤区域90%以上的体积应达到PD,即V100>90%。操作中植入粒子时应按TPS计划执行，使放射源排布均匀，空间位置合理，尽可能保持在1.0~1.5 cm等距离内，偏差应<0.5 cm。, http://www.100md.com(武长军 余国校 王鹤鹏)
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