彩色超声诊断左房血栓13例分析
【摘要】目的评价彩色超声诊断左房血栓的意义。方法应用彩色多普勒超声心动图检查13例左房血栓的患者。结果13例左房血栓患者，风湿性心脏病二尖瓣狭窄9例(左房活动性血栓1例)，二尖瓣狭窄替换术后1例，扩张性心肌病3例，其中伴有脑梗死8例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴脑梗死6例，心房纤颤7例，窦性心律6例。结论彩色多普勒超声心动图对左房血栓有特异性诊断价值，诊断关键是左房内异常回声光团。
【关键词】左房血栓；彩色多普勒超声心动图
临床上许多疾病能造成左房压增高而导致左房增大、心房纤颤和心房扑动等心房激动异常，这些异常易导致左房血栓。临床研究证明在脑卒中患者中左房血栓是重要的心源性栓子。超声诊断左房血栓是简便、实用而有效的方法，近年来笔者所在医院对常规超声心动图检测出的13例左房血栓患者进行分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料13例患者中男5例、女8例，年龄32～63岁，平均51岁，均伴有不同程度的胸闷、气短、下肢浮肿，有2例患者伴有阵发性晕厥、咳血症状，风湿性心脏病二尖瓣狭窄9例，二尖瓣狭窄替换术后1例，扩张性心肌病3例，其中伴有脑梗死8例，风湿性二尖瓣狭窄伴脑梗死6例，心房纤颤7例，窦性心律6例。
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1.2检查方法应用西门子ACUSON Antares彩色超声诊断仪，探头频率1～4 MHz，根据患者病情取左侧卧位、坐位或半坐位，常规观察左室长轴切面、心尖四腔切面、大动脉短轴切面，利用胸骨旁心脏长轴切面重点观察左心耳。
2典型病例
2.1患者,女,35岁，风湿性心脏病病史14年，1年前曾患有腔隙性脑梗死。近日胸闷、气短加重，并伴有阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，伴有一过性晕厥。查体：心尖部闻及中等强度舒张中晚期隆隆样杂音及3～4级吹风样收缩期杂音，心尖部可触及细震颤。肝脏肿大，肋下2.0 cm，下肢浮肿。超声心动图所见：左房明显增大(60 mm),二尖瓣回声增强、增粗，活动僵硬，开放受限，二尖瓣瓣口面积1.18 cm2，左房内可见4.4 cm×3.8 cm×3.7 cm类球形较低回声光团，边缘回声略增强，边界清晰，无蒂，活动幅度大，随心脏收缩舒张在左心房内翻动，位置不定。彩色多普勒超声：二尖瓣口可见高速五彩射流束Vs=2.47 m/s，PG=24.40 mm Hg，并可见少量五彩返流束，返流面积为1.48 cm2。超声诊断：风湿性心脏瓣膜病[1]、二尖瓣狭窄(重度)、二尖瓣关闭不全(轻度)[2]、左心房活动性血栓。
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2.2患者，女，46岁，风湿性心脏病二尖瓣替换术后7年。运动性心慌气短瓣下肢水肿4年。体检：颈静脉怒张阳性，肝肋下3.0 cm，下肢水肿。胸骨左缘第三肋间闻及舒张期杂音，心尖部闻及双期杂音，肺动脉瓣区第二心音偏强。心电图：心房纤颤，电轴+30°，左房增大，ST-T改变。X线正位胸片：双肺血明显增多，肺动脉段凸，左四弓延长，侧位胸片：食管中度压迹，心胸比值0.75。彩色多普勒超声心动图检查：左房内径显著增大，二尖瓣叶呈金属样回声反射，开放略受限，关闭正常。左房内可见6.6 cm×4.5 cm×3.4 cm的光团样回声，大部分附着左房顶部，在胸骨旁大动脉短轴和二尖瓣短轴切面之间显示两个强回声光团回声，均不随心脏收缩舒张运动。彩色多普勒血流显像显示舒张期过二尖瓣五彩镶嵌射流束、过主动脉瓣五彩镶嵌返流束，收缩期过三尖瓣五彩镶嵌返流束。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣替换术后，左房附壁血栓(多发)，替换二尖瓣狭窄(血栓所致)，三尖瓣关闭不全(中度)，主动脉瓣关闭不全(轻-中度)。
3讨论
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临床研究已表明在脑卒中患者中左房血栓是重要的心源性栓子，可见利用彩色多普勒超声心动图检测左房血栓具有重要的临床意义。临床上导致左房压力增高而致左房增大，心房激动异常，左房收缩舒张功能减低是导致左房血栓主要因素。分析如下。(1)有文献报道，风湿性心脏病左房血栓发生率约为25%[1]，本组13例左房血栓中，风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄占有较大比率，且心房纤颤者发病率更高，病史长，平均病史9.5年，这与文献[1]报道一致。(2)多数左房血栓为附壁血栓，形态固定，不随心脏收缩舒张而改变。本组中1例患者为左房活动性血栓，实为临床少见。超声需与左房粘液瘤、瓣膜大赘生物相鉴别，瓣膜赘生物见于感染性心内膜炎，与瓣膜相连，易成像[2]。左房粘液瘤多呈分叶或呈绒毛状，且多数有蒂将附着处与瘤体相连，易作出鉴别诊断。左房活动性血栓易堵塞二尖瓣口或栓子部分脱落，引起脏器栓塞，造成严重后果。(3)左心耳是左房血栓的最好发部位，由于左心耳结构的不规则性和检测本身的差异加上心动周期中左心耳的移位，应熟练掌握左心耳的解剖生理结构特点，尽可能检测到最大左心耳结构切面，有条件的情况下采用食道超声检测可大大提高左房血栓检出率，经胸壁检查常为假阴性。(4)心脏瓣膜替换术后的患者，应按医生要求，患者终生常规服用抗凝药物，以防止替换瓣膜和心腔内血栓的形成。本组中一例患者手术后7年发生左房内多发血栓，询问病史，患者7年中抗凝药服用不当。从手术后始终间断服用抗凝药，其中前3年每周3～4次，中间3年每周2～3次，最后1年中前半年每周1次，后半年已经停用。可见没有正确服用抗凝药是导致本例患者在术后7年发生左房血栓的直接原因。因此，可见对瓣膜替换术的患者应按医嘱正确服用抗凝剂的重要性。
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综上所述，彩色多普勒超声心动图是诊断左房血栓的首选方法，二维超声心动图可清晰显示心腔内的结构，彩色多普勒血流显像可清楚显示心脏和瓣膜血流信号，彩色多普勒超声可快速准确检出左房血栓，指导临床予以及时抗凝治疗。
参考文献
[1]侯传举.二尖瓣替换术后远期左房多发血栓1例.临床心血管病杂志，2001，17(增刊)：14.
[2]周永昌,郭万学.超声医学.第3版.上海：科学技术文献出版社，1998：417.
【收稿日期】2011-03-26
(本文编辑:郎威), http://www.100md.com(孙培明 周晓丹)
【关键词】左房血栓；彩色多普勒超声心动图
临床上许多疾病能造成左房压增高而导致左房增大、心房纤颤和心房扑动等心房激动异常，这些异常易导致左房血栓。临床研究证明在脑卒中患者中左房血栓是重要的心源性栓子。超声诊断左房血栓是简便、实用而有效的方法，近年来笔者所在医院对常规超声心动图检测出的13例左房血栓患者进行分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料13例患者中男5例、女8例，年龄32～63岁，平均51岁，均伴有不同程度的胸闷、气短、下肢浮肿，有2例患者伴有阵发性晕厥、咳血症状，风湿性心脏病二尖瓣狭窄9例，二尖瓣狭窄替换术后1例，扩张性心肌病3例，其中伴有脑梗死8例，风湿性二尖瓣狭窄伴脑梗死6例，心房纤颤7例，窦性心律6例。
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1.2检查方法应用西门子ACUSON Antares彩色超声诊断仪，探头频率1～4 MHz，根据患者病情取左侧卧位、坐位或半坐位，常规观察左室长轴切面、心尖四腔切面、大动脉短轴切面，利用胸骨旁心脏长轴切面重点观察左心耳。
2典型病例
2.1患者,女,35岁，风湿性心脏病病史14年，1年前曾患有腔隙性脑梗死。近日胸闷、气短加重，并伴有阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，伴有一过性晕厥。查体：心尖部闻及中等强度舒张中晚期隆隆样杂音及3～4级吹风样收缩期杂音，心尖部可触及细震颤。肝脏肿大，肋下2.0 cm，下肢浮肿。超声心动图所见：左房明显增大(60 mm),二尖瓣回声增强、增粗，活动僵硬，开放受限，二尖瓣瓣口面积1.18 cm2，左房内可见4.4 cm×3.8 cm×3.7 cm类球形较低回声光团，边缘回声略增强，边界清晰，无蒂，活动幅度大，随心脏收缩舒张在左心房内翻动，位置不定。彩色多普勒超声：二尖瓣口可见高速五彩射流束Vs=2.47 m/s，PG=24.40 mm Hg，并可见少量五彩返流束，返流面积为1.48 cm2。超声诊断：风湿性心脏瓣膜病[1]、二尖瓣狭窄(重度)、二尖瓣关闭不全(轻度)[2]、左心房活动性血栓。
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2.2患者，女，46岁，风湿性心脏病二尖瓣替换术后7年。运动性心慌气短瓣下肢水肿4年。体检：颈静脉怒张阳性，肝肋下3.0 cm，下肢水肿。胸骨左缘第三肋间闻及舒张期杂音，心尖部闻及双期杂音，肺动脉瓣区第二心音偏强。心电图：心房纤颤，电轴+30°，左房增大，ST-T改变。X线正位胸片：双肺血明显增多，肺动脉段凸，左四弓延长，侧位胸片：食管中度压迹，心胸比值0.75。彩色多普勒超声心动图检查：左房内径显著增大，二尖瓣叶呈金属样回声反射，开放略受限，关闭正常。左房内可见6.6 cm×4.5 cm×3.4 cm的光团样回声，大部分附着左房顶部，在胸骨旁大动脉短轴和二尖瓣短轴切面之间显示两个强回声光团回声，均不随心脏收缩舒张运动。彩色多普勒血流显像显示舒张期过二尖瓣五彩镶嵌射流束、过主动脉瓣五彩镶嵌返流束，收缩期过三尖瓣五彩镶嵌返流束。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣替换术后，左房附壁血栓(多发)，替换二尖瓣狭窄(血栓所致)，三尖瓣关闭不全(中度)，主动脉瓣关闭不全(轻-中度)。
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临床研究已表明在脑卒中患者中左房血栓是重要的心源性栓子，可见利用彩色多普勒超声心动图检测左房血栓具有重要的临床意义。临床上导致左房压力增高而致左房增大，心房激动异常，左房收缩舒张功能减低是导致左房血栓主要因素。分析如下。(1)有文献报道，风湿性心脏病左房血栓发生率约为25%[1]，本组13例左房血栓中，风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄占有较大比率，且心房纤颤者发病率更高，病史长，平均病史9.5年，这与文献[1]报道一致。(2)多数左房血栓为附壁血栓，形态固定，不随心脏收缩舒张而改变。本组中1例患者为左房活动性血栓，实为临床少见。超声需与左房粘液瘤、瓣膜大赘生物相鉴别，瓣膜赘生物见于感染性心内膜炎，与瓣膜相连，易成像[2]。左房粘液瘤多呈分叶或呈绒毛状，且多数有蒂将附着处与瘤体相连，易作出鉴别诊断。左房活动性血栓易堵塞二尖瓣口或栓子部分脱落，引起脏器栓塞，造成严重后果。(3)左心耳是左房血栓的最好发部位，由于左心耳结构的不规则性和检测本身的差异加上心动周期中左心耳的移位，应熟练掌握左心耳的解剖生理结构特点，尽可能检测到最大左心耳结构切面，有条件的情况下采用食道超声检测可大大提高左房血栓检出率，经胸壁检查常为假阴性。(4)心脏瓣膜替换术后的患者，应按医生要求，患者终生常规服用抗凝药物，以防止替换瓣膜和心腔内血栓的形成。本组中一例患者手术后7年发生左房内多发血栓，询问病史，患者7年中抗凝药服用不当。从手术后始终间断服用抗凝药，其中前3年每周3～4次，中间3年每周2～3次，最后1年中前半年每周1次，后半年已经停用。可见没有正确服用抗凝药是导致本例患者在术后7年发生左房血栓的直接原因。因此，可见对瓣膜替换术的患者应按医嘱正确服用抗凝剂的重要性。
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综上所述，彩色多普勒超声心动图是诊断左房血栓的首选方法，二维超声心动图可清晰显示心腔内的结构，彩色多普勒血流显像可清楚显示心脏和瓣膜血流信号，彩色多普勒超声可快速准确检出左房血栓，指导临床予以及时抗凝治疗。
参考文献
[1]侯传举.二尖瓣替换术后远期左房多发血栓1例.临床心血管病杂志，2001，17(增刊)：14.
[2]周永昌,郭万学.超声医学.第3版.上海：科学技术文献出版社，1998：417.
【收稿日期】2011-03-26
(本文编辑:郎威), http://www.100md.com(孙培明 周晓丹)