百草枯中毒患者的急救与护理
【摘要】目的探讨百草枯中毒的急救和护理措施。方法回顾性分析23例百草枯中毒患者的临床资料。结果治愈5例,死亡及自动出院18例。结论百草枯中毒无特效解毒药，具有高致死率；在急救护理过程中，早期采取反复彻底清除胃肠道毒物、尽早血液灌流、加速毒物排泄、加强呼吸道、消化道及其他重要脏器的护理，同时配合有效的心理护理，有助于改善中毒症状，减轻患者痛苦，减少并发症，降低病死率。
【关键词】百草枯；中毒；急救；护理
百草枯又名克芜踪、对草快，为近年来广泛应用于农作物的除草剂，可经皮肤、黏膜、消化道、呼吸道及腹腔吸收，易溶于水，腐蚀性强，口服后对人体毒性大，且无特效解毒药，中毒者病死率高达85%～95%[1]。笔者所在医院急诊科2009年1月~2011年1月共收治百草枯中毒患者23例，经过积极的救治和精心的护理使病死率降低至78%(18/23)。现将急救与护理体会总结如下。
1临床资料
, http://www.100md.com
23例百草枯中毒患者均系自服20%百草枯中毒。其中男3例，女20例，年龄12~42岁，口服量10~200 ml，服药到就诊时间为2 h~2 d。治愈5例，死亡及自动出院18例，治愈率为21.7%(5/23)。
2急救与护理
2.1洗胃与导泻首先应尽早彻底洗胃。百草枯在碱性环境中易分解，应选用0.2 mmol/L的碳酸氢钠溶液洗胃，阻止毒物吸收，紧急情况下可用生理盐水或清水。笔者所在科目前采用的是思密达悬液洗胃，即洗胃液中加入9 g思密达配置成悬液。思密达是一种高效消化道黏膜保护剂，其层纹状分子结构和非均匀性电荷分布对消化道黏膜有很强的覆盖力，阻止毒物的吸收并对毒物起固定的作用，可减少毒物的再吸收[2]。洗胃液温度在32 ℃~38 ℃为宜。洗胃时患者取头低左侧卧位，胃管在常规基础上多插10 cm,更利于彻底清洗胃肠道的毒物。为了避免人为因素对咽喉部、食管及胃造成的损伤，插管前充分润滑胃管，插管和洗胃时动作要轻柔，洗胃机正负压力不能超过0.03 MPa，首次灌洗胃液之前应先吸净胃内毒物后再注入洗胃液，可减少胃内毒物的浓度。洗胃过程中，每次注入量200~300 ml为宜，如灌入量过多，液体可从口鼻腔涌出而有引起窒息的危险，同时还易产生急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物的吸收。洗胃过程中要注意患者意识反应，进、出液量是否平衡,洗出液颜色、性质等，如有出血应暂停洗胃。洗胃后，经胃管注入导泻剂20%的甘露醇、15%的漂白土和思密达。若患者有消化道出血、穿孔，应禁用导泻剂。
, 百拇医药
2.2血液灌流尽早进行血液灌流是百草枯中毒抢救成功的关键之一。血液灌流是将患者的血液引出后，经过灌流器中吸附剂吸附血液中游离的自由基和毒性物质，使血液净化的一种方法。血液灌流器中的吸附剂能与血浆蛋白竞争吸附毒物，从而有效、迅速地清除毒物。一般于中毒后2~10 h内行血液灌流效果较好，每次2 h，连续3 d。为及时进行血液灌流，护士应耐心向家属和患者解释病情，使其认识到毒物的危害性，讲解血液灌流的目的、意义和注意事项，使患者及家属积极配合治疗，为血液灌流赢得时间。血液灌流过程中应注意保持血管通路的通畅，避免受压、扭曲、返折、脱落，及时处理机器报警，给予适量的抗凝剂，防止血液凝固，严密观察血压、呼吸的变化，进行血气分析监测。血液灌流结束后3 h内注意观察患者有无血尿、局部出血点等出血征象，发现异常情况，及时报告医师处理。
2.3呼吸道护理肺是百草枯毒性作用的靶器官。高浓度的百草枯聚积于肺细胞膜上，在肺内产生多种氧自由基，引起细胞脂质氧化而损害组织细胞，造成肺内出血、肺水肿、呼吸窘迫综合征、肺纤维化及呼吸衰竭[3]。肺纤维化是患者晚期死亡的主要原因，多在中毒后5~9 d内发生,2~3周达到高峰[4]。百草枯中毒时应严格限制吸氧，轻、中度中毒禁止吸氧，以防加重中毒，重度缺氧明显时，PaO2<40 mm Hg，才给低浓度、低流量、短时间吸氧，PaO2达到70 mm Hg即可，禁止使用高压氧。嘱患者绝对卧床休息，以减少耗氧量，并让患者取半卧位，使胸腔扩大，肺活量增加，肺淤血减轻，从而改善呼吸困难症状。鼓励患者深呼吸,用力咳嗽,积极进行肺功能锻炼，定期进行胸部X线片检查。
, 百拇医药
2.4消化道护理百草枯具有腐蚀性，口服后，患者的整个消化道都可能烧伤。为避免出现消化道并发症，嘱患者食用高热量、温凉流质食物。早期可服用米汤、牛奶等流质饮食，逐渐加入鸡蛋、瘦肉等高蛋白、高维生素、高碳水化合物类食品，少量多餐。忌含渣、粗纤维、辛、辣、有刺激性的食物，以免发生穿孔。如因咽喉部疼痛不能进食时，可于进食前给予利多卡因稀释液含漱，以减轻疼痛，必要时给予鼻饲，以保证营养供给。
2.5口腔护理口服2~3 d可出现口腔黏膜、咽喉部糜烂、溃疡，舌体、扁桃体肿大、疼痛、黏膜脱落，甚至化脓引起口臭，严重影响患者的食欲和消化功能，应重视口腔护理。早期指导患者餐前、餐后用5%碳酸氢钠漱口，采用5%碳酸氢钠和碘伏交替进行口腔护理，2次/d，在护理过程中要特别注意保持口腔清洁,并随时清除口腔黏膜的分泌物和脱落的腐败组织，促进黏膜创面的愈合。口腔护理时动作应轻柔，如有口唇及口腔内破溃、出血,要避免对黏膜的损伤，避免使用牙刷刷牙。
2.6肾脏护理百草枯中毒可引起急性肾小管坏死，导致不同程度的肾功能损害。应准确记录24 h出入量，保持水电解质平衡，并根据尿量调整输液量及输液速度，以防加重肺水肿。
, 百拇医药
2.7心血管系统护理百草枯中毒早期即有心肌损害的表现，要注意观察患者的心率、心律及血压的变化，定期检测心电图及心肌酶学。嘱患者卧床休息，保持情绪稳定。
2.8皮肤与眼部护理皮肤、黏膜接触百草枯后可引起强烈的刺激性反应，应尽快脱去污染衣物，用肥皂水清洗皮肤。眼部污染立即用清水冲洗，冲洗时间不少于15 min。
2.9心理护理口服百草枯患者多数有明显的自杀倾向，其特点是强迫就诊，不配合抢救与治疗，在百草枯中毒救治过程中心理护理极为重要,心理问题一方面来自服毒前,一方面来自中毒后[5]。护士要了解引起白草枯中毒的具体原因,根据患者的心理状态及个性特征安慰患者，并给予关心、体贴和尊重，建立良好的护患关系，使患者得到慰藉。由于患者意识大部分是清楚的，其心理状态不断变化，护理人员应多与患者沟通，鼓励患者诉说，消除压抑的情绪，强化患者的心理支持系统，帮助患者渡过心理危机。让亲人、朋友给予患者关心和爱护，以唤起患者对亲人的依恋和对生活的向往，通过细致的沟通、交流和正性的情感支持，让其鼓起生活的勇气，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
, 百拇医药
2.10健康教育患者均来自农村，患者及家属均缺乏对百草枯中毒危害的认识，这与农村生产、生活环境以及文化素质差异有关。因此应加强对百草枯中毒危害性的宣传，加强对百草枯的使用指导，正确管理和存放，特别是不能用饮料瓶盛装农药，更不能把农药和食品存放在一起，以免引起误服。如发现中毒应及时送往医院抢救，以免延误抢救时机。
2.11同步治疗百草枯中毒后立即予洗胃和导泻。尽早进行血液灌流是百草枯中毒治疗中最有效的方法[6]。迅速建立静脉通路 选择上肢静脉或离心脏较近的静脉,大剂量使用糖皮质激素、胃黏膜保护剂、抗感染药物、保肝药物、维生素C、维生素E、血必净等药物。早期、足量应用糖皮质激素和免疫抑制剂可预防治疗肺纤维化[7,8]。
3讨论
百草枯因其除草效果好，对环境影响小，正常使用情况下对人畜毒性极小等优点，目前在我国得到了越来越广泛的应用，但是其中毒病例，特别是口服中毒者，也越来越多。百草枯中毒目前尚无特效解毒药，临床病死率高。对于急诊患者，应首先询问其所服毒物的名称、时间、剂量，一经确诊后应立即实施急救。百草枯中毒后12 h内是抢救的关键时期，最迟不能超过24 h。因此，在抢救患者时应争分夺秒，早期应用洗胃、催吐、导泻等措施阻止毒物继续吸收。输液、利尿、血液灌流可有效清除体内毒物及炎症介质，缓解病情，加强呼吸道和消化道的护理，积极防治重要脏器的损伤，挽救患者的生命，提高患者的生存率。
, 百拇医药
参考文献
[1]崔玉顺.百草枯中毒9例急救护理体会.山东医药，2008，48(11)：32.
[2]张淑梅.口服思密达辅助治疗有机磷农药中毒的疗效观察.护理学杂志，2000，15(8):470
[3]高丽华，李淑芹，韦丽.对百草枯中毒患者研究的护理进展.护理研究，2006,20(11)：3012-3013.
[4]杜捷夫.中毒与药物过量的临床表现及救治.中国危重病急救医学，2000,12(7)：445-447.
[5]丁婧婧,周曼颖.1例百草枯中毒患者的急救护理.中国中医急症,2007,16(10):1293.
[6]张灵敏.百草枯中毒的急救与护理.解放军护理杂志，2004,21(9)：60.
[7]梁东良，侯景玉，马海燕.大量激素治疗百草枯中毒的临床观察.中国急救医学，2000,20(11):690.
[8]岳磊,张文慧.甲基强的松龙联合血液灌流治疗百草枯中毒的临床疗效观察.中国医学创新，2010，7(5):55-56.
【收稿日期】2011-04-18
(本文编辑:陈春梅), 百拇医药(苏葵花 金宁双 廖文丽)
【关键词】百草枯；中毒；急救；护理
百草枯又名克芜踪、对草快，为近年来广泛应用于农作物的除草剂，可经皮肤、黏膜、消化道、呼吸道及腹腔吸收，易溶于水，腐蚀性强，口服后对人体毒性大，且无特效解毒药，中毒者病死率高达85%～95%[1]。笔者所在医院急诊科2009年1月~2011年1月共收治百草枯中毒患者23例，经过积极的救治和精心的护理使病死率降低至78%(18/23)。现将急救与护理体会总结如下。
1临床资料
, http://www.100md.com
23例百草枯中毒患者均系自服20%百草枯中毒。其中男3例，女20例，年龄12~42岁，口服量10~200 ml，服药到就诊时间为2 h~2 d。治愈5例，死亡及自动出院18例，治愈率为21.7%(5/23)。
2急救与护理
2.1洗胃与导泻首先应尽早彻底洗胃。百草枯在碱性环境中易分解，应选用0.2 mmol/L的碳酸氢钠溶液洗胃，阻止毒物吸收，紧急情况下可用生理盐水或清水。笔者所在科目前采用的是思密达悬液洗胃，即洗胃液中加入9 g思密达配置成悬液。思密达是一种高效消化道黏膜保护剂，其层纹状分子结构和非均匀性电荷分布对消化道黏膜有很强的覆盖力，阻止毒物的吸收并对毒物起固定的作用，可减少毒物的再吸收[2]。洗胃液温度在32 ℃~38 ℃为宜。洗胃时患者取头低左侧卧位，胃管在常规基础上多插10 cm,更利于彻底清洗胃肠道的毒物。为了避免人为因素对咽喉部、食管及胃造成的损伤，插管前充分润滑胃管，插管和洗胃时动作要轻柔，洗胃机正负压力不能超过0.03 MPa，首次灌洗胃液之前应先吸净胃内毒物后再注入洗胃液，可减少胃内毒物的浓度。洗胃过程中，每次注入量200~300 ml为宜，如灌入量过多，液体可从口鼻腔涌出而有引起窒息的危险，同时还易产生急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物的吸收。洗胃过程中要注意患者意识反应，进、出液量是否平衡,洗出液颜色、性质等，如有出血应暂停洗胃。洗胃后，经胃管注入导泻剂20%的甘露醇、15%的漂白土和思密达。若患者有消化道出血、穿孔，应禁用导泻剂。
, 百拇医药
2.2血液灌流尽早进行血液灌流是百草枯中毒抢救成功的关键之一。血液灌流是将患者的血液引出后，经过灌流器中吸附剂吸附血液中游离的自由基和毒性物质，使血液净化的一种方法。血液灌流器中的吸附剂能与血浆蛋白竞争吸附毒物，从而有效、迅速地清除毒物。一般于中毒后2~10 h内行血液灌流效果较好，每次2 h，连续3 d。为及时进行血液灌流，护士应耐心向家属和患者解释病情，使其认识到毒物的危害性，讲解血液灌流的目的、意义和注意事项，使患者及家属积极配合治疗，为血液灌流赢得时间。血液灌流过程中应注意保持血管通路的通畅，避免受压、扭曲、返折、脱落，及时处理机器报警，给予适量的抗凝剂，防止血液凝固，严密观察血压、呼吸的变化，进行血气分析监测。血液灌流结束后3 h内注意观察患者有无血尿、局部出血点等出血征象，发现异常情况，及时报告医师处理。
2.3呼吸道护理肺是百草枯毒性作用的靶器官。高浓度的百草枯聚积于肺细胞膜上，在肺内产生多种氧自由基，引起细胞脂质氧化而损害组织细胞，造成肺内出血、肺水肿、呼吸窘迫综合征、肺纤维化及呼吸衰竭[3]。肺纤维化是患者晚期死亡的主要原因，多在中毒后5~9 d内发生,2~3周达到高峰[4]。百草枯中毒时应严格限制吸氧，轻、中度中毒禁止吸氧，以防加重中毒，重度缺氧明显时，PaO2<40 mm Hg，才给低浓度、低流量、短时间吸氧，PaO2达到70 mm Hg即可，禁止使用高压氧。嘱患者绝对卧床休息，以减少耗氧量，并让患者取半卧位，使胸腔扩大，肺活量增加，肺淤血减轻，从而改善呼吸困难症状。鼓励患者深呼吸,用力咳嗽,积极进行肺功能锻炼，定期进行胸部X线片检查。
, 百拇医药
2.4消化道护理百草枯具有腐蚀性，口服后，患者的整个消化道都可能烧伤。为避免出现消化道并发症，嘱患者食用高热量、温凉流质食物。早期可服用米汤、牛奶等流质饮食，逐渐加入鸡蛋、瘦肉等高蛋白、高维生素、高碳水化合物类食品，少量多餐。忌含渣、粗纤维、辛、辣、有刺激性的食物，以免发生穿孔。如因咽喉部疼痛不能进食时，可于进食前给予利多卡因稀释液含漱，以减轻疼痛，必要时给予鼻饲，以保证营养供给。
2.5口腔护理口服2~3 d可出现口腔黏膜、咽喉部糜烂、溃疡，舌体、扁桃体肿大、疼痛、黏膜脱落，甚至化脓引起口臭，严重影响患者的食欲和消化功能，应重视口腔护理。早期指导患者餐前、餐后用5%碳酸氢钠漱口，采用5%碳酸氢钠和碘伏交替进行口腔护理，2次/d，在护理过程中要特别注意保持口腔清洁,并随时清除口腔黏膜的分泌物和脱落的腐败组织，促进黏膜创面的愈合。口腔护理时动作应轻柔，如有口唇及口腔内破溃、出血,要避免对黏膜的损伤，避免使用牙刷刷牙。
2.6肾脏护理百草枯中毒可引起急性肾小管坏死，导致不同程度的肾功能损害。应准确记录24 h出入量，保持水电解质平衡，并根据尿量调整输液量及输液速度，以防加重肺水肿。
, 百拇医药
2.7心血管系统护理百草枯中毒早期即有心肌损害的表现，要注意观察患者的心率、心律及血压的变化，定期检测心电图及心肌酶学。嘱患者卧床休息，保持情绪稳定。
2.8皮肤与眼部护理皮肤、黏膜接触百草枯后可引起强烈的刺激性反应，应尽快脱去污染衣物，用肥皂水清洗皮肤。眼部污染立即用清水冲洗，冲洗时间不少于15 min。
2.9心理护理口服百草枯患者多数有明显的自杀倾向，其特点是强迫就诊，不配合抢救与治疗，在百草枯中毒救治过程中心理护理极为重要,心理问题一方面来自服毒前,一方面来自中毒后[5]。护士要了解引起白草枯中毒的具体原因,根据患者的心理状态及个性特征安慰患者，并给予关心、体贴和尊重，建立良好的护患关系，使患者得到慰藉。由于患者意识大部分是清楚的，其心理状态不断变化，护理人员应多与患者沟通，鼓励患者诉说，消除压抑的情绪，强化患者的心理支持系统，帮助患者渡过心理危机。让亲人、朋友给予患者关心和爱护，以唤起患者对亲人的依恋和对生活的向往，通过细致的沟通、交流和正性的情感支持，让其鼓起生活的勇气，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
, 百拇医药
2.10健康教育患者均来自农村，患者及家属均缺乏对百草枯中毒危害的认识，这与农村生产、生活环境以及文化素质差异有关。因此应加强对百草枯中毒危害性的宣传，加强对百草枯的使用指导，正确管理和存放，特别是不能用饮料瓶盛装农药，更不能把农药和食品存放在一起，以免引起误服。如发现中毒应及时送往医院抢救，以免延误抢救时机。
2.11同步治疗百草枯中毒后立即予洗胃和导泻。尽早进行血液灌流是百草枯中毒治疗中最有效的方法[6]。迅速建立静脉通路 选择上肢静脉或离心脏较近的静脉,大剂量使用糖皮质激素、胃黏膜保护剂、抗感染药物、保肝药物、维生素C、维生素E、血必净等药物。早期、足量应用糖皮质激素和免疫抑制剂可预防治疗肺纤维化[7,8]。
3讨论
百草枯因其除草效果好，对环境影响小，正常使用情况下对人畜毒性极小等优点，目前在我国得到了越来越广泛的应用，但是其中毒病例，特别是口服中毒者，也越来越多。百草枯中毒目前尚无特效解毒药，临床病死率高。对于急诊患者，应首先询问其所服毒物的名称、时间、剂量，一经确诊后应立即实施急救。百草枯中毒后12 h内是抢救的关键时期，最迟不能超过24 h。因此，在抢救患者时应争分夺秒，早期应用洗胃、催吐、导泻等措施阻止毒物继续吸收。输液、利尿、血液灌流可有效清除体内毒物及炎症介质，缓解病情，加强呼吸道和消化道的护理，积极防治重要脏器的损伤，挽救患者的生命，提高患者的生存率。
, 百拇医药
参考文献
[1]崔玉顺.百草枯中毒9例急救护理体会.山东医药，2008，48(11)：32.
[2]张淑梅.口服思密达辅助治疗有机磷农药中毒的疗效观察.护理学杂志，2000，15(8):470
[3]高丽华，李淑芹，韦丽.对百草枯中毒患者研究的护理进展.护理研究，2006,20(11)：3012-3013.
[4]杜捷夫.中毒与药物过量的临床表现及救治.中国危重病急救医学，2000,12(7)：445-447.
[5]丁婧婧,周曼颖.1例百草枯中毒患者的急救护理.中国中医急症,2007,16(10):1293.
[6]张灵敏.百草枯中毒的急救与护理.解放军护理杂志，2004,21(9)：60.
[7]梁东良，侯景玉，马海燕.大量激素治疗百草枯中毒的临床观察.中国急救医学，2000,20(11):690.
[8]岳磊,张文慧.甲基强的松龙联合血液灌流治疗百草枯中毒的临床疗效观察.中国医学创新，2010，7(5):55-56.
【收稿日期】2011-04-18
(本文编辑:陈春梅), 百拇医药(苏葵花 金宁双 廖文丽)