胎盘早剥的诊断及处理
【关键词】胎盘早剥；诊断；处理
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急，发展快，处理不及时会危及母儿生命。特别是部分胎盘早剥孕妇失血量与阴道出血量不符，病情被掩盖，延误诊治。因此在临床工作中必须对此加以重视。
1胎盘早剥的诊断
1.1发病诱因注意有无外伤史、本次妊娠情况。胎盘早剥与妊娠高血压病、胎膜早破、早产、胎儿宫内生长发育受限、双胎等有关。
1.2临床症状及体征胎盘早剥有多种临床表现。轻者可仅表现为少量阴道流血，与临产见红相似，而无其他不适，无明显腹部体征，有规律宫缩，胎心音正常，常在破膜后发现血性羊水、产后检查胎盘发现胎盘母体面有血凝块压迹，才诊断为胎盘早剥[1]。重型胎盘早剥则表现为持续性腹痛、阴道流血。当胎盘早剥为隐性出血或混合性出血时，阴道流血不多或无阴道流血，与体征不一定相符，如有明显贫血貌及出血的体征：如血压下降、脉搏增快、血色素下降、胎心率变化时，要考虑胎盘早剥的可能。笔者所在医院曾收治一位藏族牧民孕妇，因从马背上跌落后，出现腹痛及少量阴道流血，入院时查体，生命体征正常、胎心正常，超声检查结论为晚孕、头位、胎盘二级，以先兆早产收入院治疗。次日早查房时患者诉入院后一直有阴道流血，查体见患者面色苍白、脉搏增快，血压下降，胎心音未闻及，查肛宫口未开，查血常规血色素为6 g/L，行剖宫产术。术中取出一死婴，羊水为血性，术中证实为胎盘早剥、子宫卒中。
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1.3辅助检查B超检查胎盘早剥的典型表现有胎盘后血肿、胎盘厚度增加、胎盘边缘血肿等。超声检查的准确性取决于胎盘剥离的面积、出血的部位、出血量、剥离距超声检查的时间兴长短及检查者的熟练程度。当胎盘剥离面积小、出血少，后壁胎盘，胎盘剥离为显性出血，胎盘剥离距超声检查时间较短时，超声检查的准确性下降。因此，胎盘早剥的诊断主要依靠询问病史及临床症状、体征，超声检查只是辅助手段。在临床工作中必须对此加以重视。例：一孕妇在乘车的途中，出现下腹部持续性疼痛，到医院后作超声检查结论为“晚孕、头位、胎盘三级”以“待产”收入院。对该孕妇仅作常规产程观察，第二天作胎心监测时发现胎心减慢小于120次/min，考虑胎儿宫内窘迫，经吸氧、改变孕妇体位等处理后，胎心率无改善，行剖宫产术。术中取出一活婴，术中证实为胎盘早剥、子宫卒中。此例病例提示医疗工作者在临床工作中，要提高对胎盘早剥的警惕性，结合病史、临床症状及体征、超声检查、胎心监测，作出正确诊断、及时处理，确保母儿生命安全。
总之，对于妊娠晚期有持续性腹痛及有或无阴道流血的患者，都必须详细询问病史，注意临床症状及体征变化，结合超声检查及胎心监测等全面考虑，切忌仅依靠超声检查结论，忽略临床症状及体征而否定胎盘早剥的诊断。
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2胎盘早剥的处理
终止妊娠的时机和方式,取决于胎盘剥离的严重程度，孕妇阴道流血、腹痛情况，是否为初产妇，宫口开大情况，是否短时间内自然分娩，孕妇生命体征，结合胎儿宫内情况、胎位、孕周等情况综合考虑决定。
2.1剖宫产的选择
2.1.1当胎盘早剥发生在妊娠近足月或足月时，胎儿存活，短时间不能自然分娩者，需行剖宫产终止妊娠。如果孕妇病情危重，重度胎盘早剥，短时间不能分娩，胎儿不论存活或死亡，亦须行剖宫产，以抢救孕妇生命。
2.1.2胎盘早剥发生在34周以前，母儿状况良好，可予保守治疗，促胎肺成熟，在治疗过程中，严密观察胎心情况及孕妇生命体征情况，并与家属及孕妇沟通，告知保守治疗及剖宫产可能存在的风险，在观察过程中，如出现母儿情况不良时，需及时终止妊娠。
, http://www.100md.com 2.2子宫卒中的处理一般经按摩子宫，热盐纱敷子宫，子宫肌层注射子宫收缩剂后，子宫卒中处的颜色会由暗紫色逐渐变淡，转为粉红色，且子宫收缩好，是子宫卒中好转的表现[2]。经上述处理后，子宫卒中处颜色无变化，子宫软，收缩不佳时，需作子宫切除。
2.3胎盘早剥是羊水栓塞的发病原因之一，因子宫卒中面的肌层有损伤，更易发生羊水栓塞及DIC，所以在遇到胎盘早剥时，要警惕有无羊水栓塞的可能，随时观察患者的病情变化，完善相关的辅助检查，及时给予相应的处理，切忌盲目观察等待，延误抢救时机。
2.4产后处理注意产妇生命体征、阴道出血量、腹部切口情况。胎盘早剥，尤其是发生子宫卒中的产妇可能出现宫缩乏力，因此需加强宫缩，预防产后出血。胎盘早剥时由于低血容量休克、凝血功能障碍，易引起急性肾小管和肾皮质坏死，因此需注意尿量，预防肾功能衰竭。
3讨论
, 百拇医药 胎盘早剥的发生率低，但对母儿生命安全影响大。在本病的预防方面，需加强产前检查及宣教，加强自我保护意识，防止外伤，注意防治妊娠高血压疾病及其他可能导致胎盘早剥的疾病及影响因素的观察。在诊治方面，因丹巴县处于少数民族边远山区，山高路远，交通不便，孕妇多未按时行产前检查，对孕期情况缺乏了解，且语言交流有一定障碍，对询问病史及主诉存在困难。因此在临床工作中，要更加加强工作责任心，必须耐心、细致、详细询问病史，严密观察患者的症状及体征变化，胎心的监测，超声检查随访，提高对胎盘早剥的警惕性，做到及时诊断、正确处理，挽救母儿生命，减小对母儿的危害。
参考文献
[1]王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，2000.
[2]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2010.
【收稿日期】2011-04-02
(本文编辑：郎威), 百拇医药(张雪梅)
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急，发展快，处理不及时会危及母儿生命。特别是部分胎盘早剥孕妇失血量与阴道出血量不符，病情被掩盖，延误诊治。因此在临床工作中必须对此加以重视。
1胎盘早剥的诊断
1.1发病诱因注意有无外伤史、本次妊娠情况。胎盘早剥与妊娠高血压病、胎膜早破、早产、胎儿宫内生长发育受限、双胎等有关。
1.2临床症状及体征胎盘早剥有多种临床表现。轻者可仅表现为少量阴道流血，与临产见红相似，而无其他不适，无明显腹部体征，有规律宫缩，胎心音正常，常在破膜后发现血性羊水、产后检查胎盘发现胎盘母体面有血凝块压迹，才诊断为胎盘早剥[1]。重型胎盘早剥则表现为持续性腹痛、阴道流血。当胎盘早剥为隐性出血或混合性出血时，阴道流血不多或无阴道流血，与体征不一定相符，如有明显贫血貌及出血的体征：如血压下降、脉搏增快、血色素下降、胎心率变化时，要考虑胎盘早剥的可能。笔者所在医院曾收治一位藏族牧民孕妇，因从马背上跌落后，出现腹痛及少量阴道流血，入院时查体，生命体征正常、胎心正常，超声检查结论为晚孕、头位、胎盘二级，以先兆早产收入院治疗。次日早查房时患者诉入院后一直有阴道流血，查体见患者面色苍白、脉搏增快，血压下降，胎心音未闻及，查肛宫口未开，查血常规血色素为6 g/L，行剖宫产术。术中取出一死婴，羊水为血性，术中证实为胎盘早剥、子宫卒中。
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1.3辅助检查B超检查胎盘早剥的典型表现有胎盘后血肿、胎盘厚度增加、胎盘边缘血肿等。超声检查的准确性取决于胎盘剥离的面积、出血的部位、出血量、剥离距超声检查的时间兴长短及检查者的熟练程度。当胎盘剥离面积小、出血少，后壁胎盘，胎盘剥离为显性出血，胎盘剥离距超声检查时间较短时，超声检查的准确性下降。因此，胎盘早剥的诊断主要依靠询问病史及临床症状、体征，超声检查只是辅助手段。在临床工作中必须对此加以重视。例：一孕妇在乘车的途中，出现下腹部持续性疼痛，到医院后作超声检查结论为“晚孕、头位、胎盘三级”以“待产”收入院。对该孕妇仅作常规产程观察，第二天作胎心监测时发现胎心减慢小于120次/min，考虑胎儿宫内窘迫，经吸氧、改变孕妇体位等处理后，胎心率无改善，行剖宫产术。术中取出一活婴，术中证实为胎盘早剥、子宫卒中。此例病例提示医疗工作者在临床工作中，要提高对胎盘早剥的警惕性，结合病史、临床症状及体征、超声检查、胎心监测，作出正确诊断、及时处理，确保母儿生命安全。
总之，对于妊娠晚期有持续性腹痛及有或无阴道流血的患者，都必须详细询问病史，注意临床症状及体征变化，结合超声检查及胎心监测等全面考虑，切忌仅依靠超声检查结论，忽略临床症状及体征而否定胎盘早剥的诊断。
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2胎盘早剥的处理
终止妊娠的时机和方式,取决于胎盘剥离的严重程度，孕妇阴道流血、腹痛情况，是否为初产妇，宫口开大情况，是否短时间内自然分娩，孕妇生命体征，结合胎儿宫内情况、胎位、孕周等情况综合考虑决定。
2.1剖宫产的选择
2.1.1当胎盘早剥发生在妊娠近足月或足月时，胎儿存活，短时间不能自然分娩者，需行剖宫产终止妊娠。如果孕妇病情危重，重度胎盘早剥，短时间不能分娩，胎儿不论存活或死亡，亦须行剖宫产，以抢救孕妇生命。
2.1.2胎盘早剥发生在34周以前，母儿状况良好，可予保守治疗，促胎肺成熟，在治疗过程中，严密观察胎心情况及孕妇生命体征情况，并与家属及孕妇沟通，告知保守治疗及剖宫产可能存在的风险，在观察过程中，如出现母儿情况不良时，需及时终止妊娠。
, http://www.100md.com 2.2子宫卒中的处理一般经按摩子宫，热盐纱敷子宫，子宫肌层注射子宫收缩剂后，子宫卒中处的颜色会由暗紫色逐渐变淡，转为粉红色，且子宫收缩好，是子宫卒中好转的表现[2]。经上述处理后，子宫卒中处颜色无变化，子宫软，收缩不佳时，需作子宫切除。
2.3胎盘早剥是羊水栓塞的发病原因之一，因子宫卒中面的肌层有损伤，更易发生羊水栓塞及DIC，所以在遇到胎盘早剥时，要警惕有无羊水栓塞的可能，随时观察患者的病情变化，完善相关的辅助检查，及时给予相应的处理，切忌盲目观察等待，延误抢救时机。
2.4产后处理注意产妇生命体征、阴道出血量、腹部切口情况。胎盘早剥，尤其是发生子宫卒中的产妇可能出现宫缩乏力，因此需加强宫缩，预防产后出血。胎盘早剥时由于低血容量休克、凝血功能障碍，易引起急性肾小管和肾皮质坏死，因此需注意尿量，预防肾功能衰竭。
3讨论
, 百拇医药 胎盘早剥的发生率低，但对母儿生命安全影响大。在本病的预防方面，需加强产前检查及宣教，加强自我保护意识，防止外伤，注意防治妊娠高血压疾病及其他可能导致胎盘早剥的疾病及影响因素的观察。在诊治方面，因丹巴县处于少数民族边远山区，山高路远，交通不便，孕妇多未按时行产前检查，对孕期情况缺乏了解，且语言交流有一定障碍，对询问病史及主诉存在困难。因此在临床工作中，要更加加强工作责任心，必须耐心、细致、详细询问病史，严密观察患者的症状及体征变化，胎心的监测，超声检查随访，提高对胎盘早剥的警惕性，做到及时诊断、正确处理，挽救母儿生命，减小对母儿的危害。
参考文献
[1]王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，2000.
[2]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2010.
【收稿日期】2011-04-02
(本文编辑：郎威), 百拇医药(张雪梅)
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