新形势下市县级医院病案管理规范化措施研究
【摘要】在人们健康意识和法律意识不断增强的新形势下，患者对病案资料的利用越来越多，对医院病案管理也有了新的要求。本文通过对7个市县级医院的调研，指出了市县级医院病案管理存在的问题，并提出适应新形势变化，市县级医院病案管理的规范化措施。
【关键词】病案；档案；管理；措施
随着医疗保险制度的完善及社会市场经济的建立，人们的健康意识、法律意识和自我保护意识的不断增强，患者或其家属到医院复印病案资料的情况越来越多见。有统计资料报道，某医院一年出院患者总人数为21 018人，患者或其家属到医院复印病历的全年合计11 992份，占全年出院总人数的57.06%[1]。可见，新形势下病案的使用范围越来越大，病案的功能越来越大多，这对病案资料的管理提出了全新的要求。不少市县级医院因人力物力有限，病案管理仍停留在单纯的保管层面上。因此，市县级医院必须尽快采取有效措施，加强病案管理已成为形势发展的需要。
1市县级医院病案管理现状及存在问题
, 百拇医药
笔者通过走访北海市卫生学校附属医院、北海市第二人民医院、北海市妇幼保健医院、北海市中医院、合浦县人民医院、桂平县人民医院、合浦县中医院等七所医院病案室及查阅病案资料500份发现，市县一级的基层医院普遍存在病案管理机构不健全、病案管理不完善，病历书写不规范等问题，难以适应新形势发展的需要。
1.1病案管理现状
1.1.1管理机构不健全，病案管理人员缺乏专业素养。市县级医院多数不设立独立的病案管理科室，病案管理室多归属医院信息科、医教科、质控科等，一般只设病案管理岗位。设1～2个专职管理人员或2～3个兼职管理人员。从事病案管理工作的人员，绝大多数是被动地进入病案室工作。或因身体原因，不能从事临床等一线工作而调到病案室；或因医院安排家属及安置闲散人员等，具有相关档案管理专业背景的人少之又少。病案管理人员专业素质低，业务单一，责任心不够强。
1.1.2病案没有及时归档上架，病案借阅、复印制度不健全。医院每天有大量的出院病历需移交到病案室，再由病案管理人员进行分类整理、编号、录入、归档、上架保存，以及进一步的统计利用等。因为人手紧张，不少医院病案管理人员难以在指定的时间内完成以上工作，以致病案不能及时归档保管。近几年来，随着借阅病案的医生、复印病历的患者的增多，更增加了病案管理人员的工作量。但是，不少医院没有相应增加病案管理人员，有的没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，或者制度不健全。有的病历一摞摞堆在桌上；有的病案借出未归还；有的病案根本无法找查；甚至有的医院病案缺失或丢失现象屡见不鲜。
, 百拇医药
1.2病案存录过程中存在的问题
1.2.1病历信息记录不全。医护人员因种种原因没有认真按要求书写病历，造成了许多病历的书写不规范甚至不合格[2]。病历移交病案室后，病案管理人员没有及时发现存在问题并要求医生补充、修正，以致不少病案信息记录不全、出现错误或缺页码等。如病案首页信息填写不准确、不完整；疾病名称书写不规范；缺少验单或验单贴错；医师签名潦草或缺签名等等。
1.2.2病案信息录入不当、保管不善。病案管理人员因专业素质欠缺，或未认真阅读病历，或工作马虎了事，致整理、编排病案出现差错，病案号有重号、错号现象；ICD编码不准确、不正确；病案排列顺序错乱、不规范等。
2改善病案管理，适应新形势变化的规范化措施
2002年9月国家下式出台了《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，对病案管理提出了新的要求。记录医疗行为的病案，除了用于医疗临床、教学、科研以外，越来越多地被用于作为医疗保险报销、保险理陪及公检法部门取证的凭证以及患者了解病情等[3]。病案是具有法律效力的文本[4]。市县一级医院承担着较为繁重的医疗任务，但病案管理相对滞后，难以适应新形势的要求。因此，必须采取有效措施，规范病案管理，杜绝漏洞，完善病案管理工作。
, 百拇医药
2.1转变观念，增强法律责任意识。医院各级人员，包括领导干部、医务人员、病案管理人员都应该增强法律责任意识，自觉学习相关的法律法规，从法律角度去正确认识病案的作用与责任，明确自己在病案形成和利用过程中的法律责任，高度重视病案的书写和管理，规范自己的行为，各司其职，层层把好病案质量关。
2.2建立健全管理制度，明确责任。严格执行国家颁发的《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病案管理规定》，医院应创造条件，设立专门的病案管理科室和专职病案管理人员，以100张病床配备一位病案管理人员为标准。依照相关法律法规的要求，制定与病历记录、保存、传递、利用、查阅等有关的可行性规章制度和具体程序，确立医务人员与病案管理人员的工作职责。病案归档保存之前，病案管理人员应对《病历书写基本规范》(2010版)检查病历，敦促医护人员规范病历的书写。此外，针对各医院的具体情况，制定更加明细的病案管理人员工作职责、病案管理制度、病案借阅和复印制度等等，做到有法可依，有章可循。
, 百拇医药
2.3加强培训，提高病案管理人员专业知识和综合素质。病案管理人员的素质直接影响病案管理水平，医院要重视病案管理人员专业知识和综合素质的提高。包括病案管理的专业知识、技能、医学知识、计算机以及网络技术知识等等。要重视病案管理人员的继续教育，鼓励病案管理人员在职学习，参加各种函授、夜大以及自修学习；医院要有计划地安排病案管理人员参加业务进修、培训和观摩学习，补充、完善以及不断学习病案管理的相关知识。通过学习，病案管理人员要切实掌握病案工作的组织管理、CD-10国际疾病分类编目、病案微机输入、姓名检索、疾病分类检索等知识，使病案管理更加科学化、合理化和规范化。
2.4建立有效的病质量控制三级网络，加强病案质控管理[5]。有效的监督管理机制是制度落实到位、措施行之有效的重要保证。严把病案质量关，可建立由业务院长为首，各科室主任，各科质控员及病案质控检查小组成员组成的医院病案质量控制三级网络。首先，临床医护人员负责认真做好病案的填写工作，交上级医师(主任或主治)审阅、签字，实行三级质量控制；其次，由科质控员(一般由责任心强、工作认真、专业水平高的主治医师担任)参照病案书写质量标准，逐项把关，实行二级质量控制；最后由病案质控检查小组成员定期抽查归档病案，并就查出的问题及时反馈给临床医护人员，实行一级质量控制。这样可以有效地加强各级医护人员对病案质量分级负责的责任感，改变那种只追求完成病案书写任务而忽视病案质量的弊端。
, 百拇医药
随着社会的发展，时代的进步，人们的法律意识不断提高，维权观念不断增强。作为记录医疗行为的病案，已不仅仅停留在只为医、教、研服务的传统项目上，而是越来越多地在医疗纠纷、保险、理陪及公检法部门取证和患者了解病情等中发挥的重要作用，其自身的科学价值也更加凸显。市县级医院每天承担着繁重的医疗任务，更应该克服人力物力有限的困难，及时更新观念，提高法律意识念，重视病案的管理，建立健全病案管理制度，采取有效措施规范病案管理，杜绝因病案质量问题引起医疗纠纷的问题，同时更好地为患者提供所需要的病案复印利用服务。
参考文献
[1]卢林.病案信息资源的社会利用价值探讨.福建医药杂志,2010,1(32)：142.
[2]易田,郭燕梅.基层医院病案管理存在问题及对策.中国病案,2003,7(4)：5-6.
[3]吴燕.基层医院病案管理存在的问题与对策.中国农村卫生事业管理,2008,7(28)：523-524.
[4]卢林.病案信息资源的社会利用价值探讨.福建医药杂志,2010,1(32)：142.
[5]李霞.病案信息资源规范管理面临的问题和对策.现代医院管理,2009,1(28)：56.
【收稿日期】2011-02-09
(本文编辑：郎威), 百拇医药(黄永春)
【关键词】病案；档案；管理；措施
随着医疗保险制度的完善及社会市场经济的建立，人们的健康意识、法律意识和自我保护意识的不断增强，患者或其家属到医院复印病案资料的情况越来越多见。有统计资料报道，某医院一年出院患者总人数为21 018人，患者或其家属到医院复印病历的全年合计11 992份，占全年出院总人数的57.06%[1]。可见，新形势下病案的使用范围越来越大，病案的功能越来越大多，这对病案资料的管理提出了全新的要求。不少市县级医院因人力物力有限，病案管理仍停留在单纯的保管层面上。因此，市县级医院必须尽快采取有效措施，加强病案管理已成为形势发展的需要。
1市县级医院病案管理现状及存在问题
, 百拇医药
笔者通过走访北海市卫生学校附属医院、北海市第二人民医院、北海市妇幼保健医院、北海市中医院、合浦县人民医院、桂平县人民医院、合浦县中医院等七所医院病案室及查阅病案资料500份发现，市县一级的基层医院普遍存在病案管理机构不健全、病案管理不完善，病历书写不规范等问题，难以适应新形势发展的需要。
1.1病案管理现状
1.1.1管理机构不健全，病案管理人员缺乏专业素养。市县级医院多数不设立独立的病案管理科室，病案管理室多归属医院信息科、医教科、质控科等，一般只设病案管理岗位。设1～2个专职管理人员或2～3个兼职管理人员。从事病案管理工作的人员，绝大多数是被动地进入病案室工作。或因身体原因，不能从事临床等一线工作而调到病案室；或因医院安排家属及安置闲散人员等，具有相关档案管理专业背景的人少之又少。病案管理人员专业素质低，业务单一，责任心不够强。
1.1.2病案没有及时归档上架，病案借阅、复印制度不健全。医院每天有大量的出院病历需移交到病案室，再由病案管理人员进行分类整理、编号、录入、归档、上架保存，以及进一步的统计利用等。因为人手紧张，不少医院病案管理人员难以在指定的时间内完成以上工作，以致病案不能及时归档保管。近几年来，随着借阅病案的医生、复印病历的患者的增多，更增加了病案管理人员的工作量。但是，不少医院没有相应增加病案管理人员，有的没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，或者制度不健全。有的病历一摞摞堆在桌上；有的病案借出未归还；有的病案根本无法找查；甚至有的医院病案缺失或丢失现象屡见不鲜。
, 百拇医药
1.2病案存录过程中存在的问题
1.2.1病历信息记录不全。医护人员因种种原因没有认真按要求书写病历，造成了许多病历的书写不规范甚至不合格[2]。病历移交病案室后，病案管理人员没有及时发现存在问题并要求医生补充、修正，以致不少病案信息记录不全、出现错误或缺页码等。如病案首页信息填写不准确、不完整；疾病名称书写不规范；缺少验单或验单贴错；医师签名潦草或缺签名等等。
1.2.2病案信息录入不当、保管不善。病案管理人员因专业素质欠缺，或未认真阅读病历，或工作马虎了事，致整理、编排病案出现差错，病案号有重号、错号现象；ICD编码不准确、不正确；病案排列顺序错乱、不规范等。
2改善病案管理，适应新形势变化的规范化措施
2002年9月国家下式出台了《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，对病案管理提出了新的要求。记录医疗行为的病案，除了用于医疗临床、教学、科研以外，越来越多地被用于作为医疗保险报销、保险理陪及公检法部门取证的凭证以及患者了解病情等[3]。病案是具有法律效力的文本[4]。市县一级医院承担着较为繁重的医疗任务，但病案管理相对滞后，难以适应新形势的要求。因此，必须采取有效措施，规范病案管理，杜绝漏洞，完善病案管理工作。
, 百拇医药
2.1转变观念，增强法律责任意识。医院各级人员，包括领导干部、医务人员、病案管理人员都应该增强法律责任意识，自觉学习相关的法律法规，从法律角度去正确认识病案的作用与责任，明确自己在病案形成和利用过程中的法律责任，高度重视病案的书写和管理，规范自己的行为，各司其职，层层把好病案质量关。
2.2建立健全管理制度，明确责任。严格执行国家颁发的《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病案管理规定》，医院应创造条件，设立专门的病案管理科室和专职病案管理人员，以100张病床配备一位病案管理人员为标准。依照相关法律法规的要求，制定与病历记录、保存、传递、利用、查阅等有关的可行性规章制度和具体程序，确立医务人员与病案管理人员的工作职责。病案归档保存之前，病案管理人员应对《病历书写基本规范》(2010版)检查病历，敦促医护人员规范病历的书写。此外，针对各医院的具体情况，制定更加明细的病案管理人员工作职责、病案管理制度、病案借阅和复印制度等等，做到有法可依，有章可循。
, 百拇医药
2.3加强培训，提高病案管理人员专业知识和综合素质。病案管理人员的素质直接影响病案管理水平，医院要重视病案管理人员专业知识和综合素质的提高。包括病案管理的专业知识、技能、医学知识、计算机以及网络技术知识等等。要重视病案管理人员的继续教育，鼓励病案管理人员在职学习，参加各种函授、夜大以及自修学习；医院要有计划地安排病案管理人员参加业务进修、培训和观摩学习，补充、完善以及不断学习病案管理的相关知识。通过学习，病案管理人员要切实掌握病案工作的组织管理、CD-10国际疾病分类编目、病案微机输入、姓名检索、疾病分类检索等知识，使病案管理更加科学化、合理化和规范化。
2.4建立有效的病质量控制三级网络，加强病案质控管理[5]。有效的监督管理机制是制度落实到位、措施行之有效的重要保证。严把病案质量关，可建立由业务院长为首，各科室主任，各科质控员及病案质控检查小组成员组成的医院病案质量控制三级网络。首先，临床医护人员负责认真做好病案的填写工作，交上级医师(主任或主治)审阅、签字，实行三级质量控制；其次，由科质控员(一般由责任心强、工作认真、专业水平高的主治医师担任)参照病案书写质量标准，逐项把关，实行二级质量控制；最后由病案质控检查小组成员定期抽查归档病案，并就查出的问题及时反馈给临床医护人员，实行一级质量控制。这样可以有效地加强各级医护人员对病案质量分级负责的责任感，改变那种只追求完成病案书写任务而忽视病案质量的弊端。
, 百拇医药
随着社会的发展，时代的进步，人们的法律意识不断提高，维权观念不断增强。作为记录医疗行为的病案，已不仅仅停留在只为医、教、研服务的传统项目上，而是越来越多地在医疗纠纷、保险、理陪及公检法部门取证和患者了解病情等中发挥的重要作用，其自身的科学价值也更加凸显。市县级医院每天承担着繁重的医疗任务，更应该克服人力物力有限的困难，及时更新观念，提高法律意识念，重视病案的管理，建立健全病案管理制度，采取有效措施规范病案管理，杜绝因病案质量问题引起医疗纠纷的问题，同时更好地为患者提供所需要的病案复印利用服务。
参考文献
[1]卢林.病案信息资源的社会利用价值探讨.福建医药杂志,2010,1(32)：142.
[2]易田,郭燕梅.基层医院病案管理存在问题及对策.中国病案,2003,7(4)：5-6.
[3]吴燕.基层医院病案管理存在的问题与对策.中国农村卫生事业管理,2008,7(28)：523-524.
[4]卢林.病案信息资源的社会利用价值探讨.福建医药杂志,2010,1(32)：142.
[5]李霞.病案信息资源规范管理面临的问题和对策.现代医院管理,2009,1(28)：56.
【收稿日期】2011-02-09
(本文编辑：郎威), 百拇医药(黄永春)