以皮肤瘙痒为首发症状的原发性胆汁性肝硬化分析
【关键词】皮肤瘙痒；原发性胆汁性肝硬化；分析
原发性胆汁性肝硬化是一种以肝内小胆管炎症性破坏、肝内胆汁郁积为特征的慢性肝病，常伴有多种免疫学的异常，其发病可能与免疫异常有关。临床表现典型者，多无诊断困难，但此时病情多属晚期，故早期诊断是决定治疗成败的关键。随着敏感检测方法的开展，无症状、无黄疸的原发性胆汁肝硬化的早期诊断逐渐增多，对早期诊断有价值的检测方法是ALP和抗线粒体抗体。确诊主要靠病理组织学检查，在诊断原发性胆汁性肝硬化时，应与各种原因引起的梗阻性黄疸、病毒性毛细胆管性肝炎、药物引起的黄疸、原发性硬化性胆管炎等疾病相鉴别。笔者曾收治了一例以皮肤瘙痒为首发症状的原发性胆汁性肝硬化女性患者，经早期诊断与治疗取得了较好的疗效，其典型案例如下。
1临床资料
患者，女，50岁，因皮肤瘙痒、乏力伴四肢瘫痪两年入院。患者于两年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，以四肢明显，常常影响睡眠，伴全身疲乏无力，颜面及手背皮肤逐渐变黑。在当地县医院检查发现肝功能异常，给予护肝治疗后出现四肢肌力明显减退，查血钾1.8 mmol/L，补钾治疗后症状好转。从此以后经常间断出现四肢乏力，血钾1.9～2.4 mmol/L，补钾后肢体无力好转。近十余年来常常感到口干舌燥，饮水约500 ml/d左右，夜尿3～5次/d，无明显的眼干及关节疼痛等其他症状，无药敏及长期服药史，无肝炎及其他传染病史。 体格检查：T 36.7 ℃，R 19次/min，P 76次/min,BP 115/75 mm Hg。全身皮肤暗黑色，巩膜黄染，无肝掌及蜘蛛痣，神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/min律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及。四肢及脊柱未见明显异常，神经系统检查及病理反射均为阴性反应。实验室检查：血常规正常，血沉48 mm/h,尿pH值7.12，尿比重为1.01左右；尿β2微球蛋白5.9 mg/L。肝功能检查示：门冬氨酸转移酶120 U/L,丙氨酸转移酶180 U/L，碱性磷酸酶960 U/L，总胆红素38 μmol/L，直接胆红素29 μmol/L，血生化示：钾离子3.15 mmol/L,氯离子109 mmol/L,IgM 17 g/L。血糖、血脂及肾功能正常。血pH值7.40，HCO3- 16.5 mmol/L,BB- 7.6 mmol/L。抗核抗体1∶320胞质颗粒型，抗线粒体抗体(AMA)1∶320、AMA-M2 65 RU/ml，抗着丝点和抗可提取核抗原抗体阴性。唾液流率和腮腺造影正常，唇腺活检病理未见灶性淋巴细胞浸润。眼科检查提示：干燥性角膜炎。诊断为原发性胆汁性肝硬化并Ⅰ型肾小管酸中毒。给予熊去氧胆酸、强的松(45 g/d),枸橼酸钾、碳酸氢钠及保肝治疗，临床症状和实验室检查有明显的改善。
, 百拇医药
2讨论
患者为中年女性，出现皮肤瘙痒、暗黑，肝功能异常，以直接胆红素增高为主，AMA及AMA-M2均阳性，IgM明显增高，支持原发性胆汁性肝硬化。由于患者反复出现低钾血症，有代偿性高氯性酸中毒、尿浓缩功能障碍和异常碱性尿，所以还应考虑有Ⅰ型肾小管酸中毒的存在。
原发性胆汁性肝硬化并Ⅰ型肾小管酸中毒在临床上并不多见，在1993年Toblli等[1]报道17例原发性胆汁性肝硬化通过静脉输入碱性溶液，测定尿和血的CO2分压及钠浓度，结果发现5例有潜在远端肾小管酸中毒，平均尿钠离子浓度显著增高，提示原发性胆汁性肝硬化并Ⅰ型肾小管酸中毒。在1990年Tesar等[2]报道5例原发性胆汁性肝硬化通过口服碳酸氢钠，测定尿和血的CO2分压，1例诊断为远端Ⅰ型肾小管酸中毒，2例诊断为潜在远端Ⅰ型肾小管酸中毒，因此可考虑Ⅰ型肾小管酸中毒是原发性胆汁性肝硬化特征之一。
原发性胆汁性肝硬化常与其他免疫性疾病，如类风湿性关节类、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等并存，多见于中年妇女，起病隐袭，经过缓慢，早期症状轻微，患者一般情况良好，食欲与体重多无明显下降，约10%的患者可无任何症状,对原因不明的慢性进行性梗阻性黄疸患者，尤其伴有脂肪泻者，应详细了解起病的诱因及病情进展情况，有否其他免疫性疾病存在，注意与继发性胆汁性肝硬变及其他原因肝硬化出现黄疸进行鉴别。
, 百拇医药
国内研究发现原发性干燥综合征合并原发性胆汁性肝硬化的发生率达5%～10%[3]，Ⅰ型肾小管酸中毒是原发性干燥综合征特征之一。本例眼科检查提示存在干燥性角膜炎；但其他相关检查不支持诊断。那么，原发性胆汁性肝硬化、Ⅰ型肾小管酸中毒、原发性干燥综合征三者之间有无存在着联系，笔者认为可能是同一疾病而出现不同器官的临床表现，可能是肝内胆管、唾液腺导管及肾小管上皮细胞炎症和器官破坏，有待于继续进行研究,仅供同仁参考。
目前对于原发性胆汁性肝硬化尚缺乏有效的治疗方法，适当休息，给以高蛋白、高碳水化合物，高维生素低脂饮食，每日脂肪<40～50 g为宜。补充脂溶性维生素A、D、E、K。熊去氧胆酸600～700 mg/d，服药6个月以上可改善临床症状，及实验室改变。皮质类固醇，如氢化泼尼松30 mg/d，口服，症状改善后必为10 mg/d，连服1年，注意晚期患者骨病加剧及并发细菌感染。硫唑嘌呤、环孢毒素A均有效但因有肾毒、骨髓抑制应慎用。对原发性胆汁性肝硬化治疗的主要目的在于：(1)预防和治疗顽固性胆汁郁积的并发症；(2)处理代偿期肝硬化的各种表现；(3)如有可能，实施对疾病过程的治疗，但应注意药物的副作用。伴有肝功能失代偿和(或)生活质量差的患者可考虑作肝脏移植。
, 百拇医药
参考文献
[1]Tblli JE,Findor J,Sorda J,et al.Latent distal renal tubular acidosis(dRTA) in primary biliary cirrhosis(PBC) and chronic autoimmune hepatitis(CAH).Acta Gastroenterol Latinoam,1993,23(4):235-238.
[2]Tesar V,Petrty I,Kalousova M,et al.Distal renal tubular acidosis in primary biliary cirrhosis.Cas lek Cesk,1990,129(25):787-791.
[3]张煊，林进.原发性胆汁性肝硬化的临床及病理分析.中华风湿病学杂志，2001，5：98-101.
【收稿日期】2011-04-25
(本文编辑:郎威), 百拇医药(杨志萍)
原发性胆汁性肝硬化是一种以肝内小胆管炎症性破坏、肝内胆汁郁积为特征的慢性肝病，常伴有多种免疫学的异常，其发病可能与免疫异常有关。临床表现典型者，多无诊断困难，但此时病情多属晚期，故早期诊断是决定治疗成败的关键。随着敏感检测方法的开展，无症状、无黄疸的原发性胆汁肝硬化的早期诊断逐渐增多，对早期诊断有价值的检测方法是ALP和抗线粒体抗体。确诊主要靠病理组织学检查，在诊断原发性胆汁性肝硬化时，应与各种原因引起的梗阻性黄疸、病毒性毛细胆管性肝炎、药物引起的黄疸、原发性硬化性胆管炎等疾病相鉴别。笔者曾收治了一例以皮肤瘙痒为首发症状的原发性胆汁性肝硬化女性患者，经早期诊断与治疗取得了较好的疗效，其典型案例如下。
1临床资料
患者，女，50岁，因皮肤瘙痒、乏力伴四肢瘫痪两年入院。患者于两年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，以四肢明显，常常影响睡眠，伴全身疲乏无力，颜面及手背皮肤逐渐变黑。在当地县医院检查发现肝功能异常，给予护肝治疗后出现四肢肌力明显减退，查血钾1.8 mmol/L，补钾治疗后症状好转。从此以后经常间断出现四肢乏力，血钾1.9～2.4 mmol/L，补钾后肢体无力好转。近十余年来常常感到口干舌燥，饮水约500 ml/d左右，夜尿3～5次/d，无明显的眼干及关节疼痛等其他症状，无药敏及长期服药史，无肝炎及其他传染病史。 体格检查：T 36.7 ℃，R 19次/min，P 76次/min,BP 115/75 mm Hg。全身皮肤暗黑色，巩膜黄染，无肝掌及蜘蛛痣，神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/min律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及。四肢及脊柱未见明显异常，神经系统检查及病理反射均为阴性反应。实验室检查：血常规正常，血沉48 mm/h,尿pH值7.12，尿比重为1.01左右；尿β2微球蛋白5.9 mg/L。肝功能检查示：门冬氨酸转移酶120 U/L,丙氨酸转移酶180 U/L，碱性磷酸酶960 U/L，总胆红素38 μmol/L，直接胆红素29 μmol/L，血生化示：钾离子3.15 mmol/L,氯离子109 mmol/L,IgM 17 g/L。血糖、血脂及肾功能正常。血pH值7.40，HCO3- 16.5 mmol/L,BB- 7.6 mmol/L。抗核抗体1∶320胞质颗粒型，抗线粒体抗体(AMA)1∶320、AMA-M2 65 RU/ml，抗着丝点和抗可提取核抗原抗体阴性。唾液流率和腮腺造影正常，唇腺活检病理未见灶性淋巴细胞浸润。眼科检查提示：干燥性角膜炎。诊断为原发性胆汁性肝硬化并Ⅰ型肾小管酸中毒。给予熊去氧胆酸、强的松(45 g/d),枸橼酸钾、碳酸氢钠及保肝治疗，临床症状和实验室检查有明显的改善。
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2讨论
患者为中年女性，出现皮肤瘙痒、暗黑，肝功能异常，以直接胆红素增高为主，AMA及AMA-M2均阳性，IgM明显增高，支持原发性胆汁性肝硬化。由于患者反复出现低钾血症，有代偿性高氯性酸中毒、尿浓缩功能障碍和异常碱性尿，所以还应考虑有Ⅰ型肾小管酸中毒的存在。
原发性胆汁性肝硬化并Ⅰ型肾小管酸中毒在临床上并不多见，在1993年Toblli等[1]报道17例原发性胆汁性肝硬化通过静脉输入碱性溶液，测定尿和血的CO2分压及钠浓度，结果发现5例有潜在远端肾小管酸中毒，平均尿钠离子浓度显著增高，提示原发性胆汁性肝硬化并Ⅰ型肾小管酸中毒。在1990年Tesar等[2]报道5例原发性胆汁性肝硬化通过口服碳酸氢钠，测定尿和血的CO2分压，1例诊断为远端Ⅰ型肾小管酸中毒，2例诊断为潜在远端Ⅰ型肾小管酸中毒，因此可考虑Ⅰ型肾小管酸中毒是原发性胆汁性肝硬化特征之一。
原发性胆汁性肝硬化常与其他免疫性疾病，如类风湿性关节类、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等并存，多见于中年妇女，起病隐袭，经过缓慢，早期症状轻微，患者一般情况良好，食欲与体重多无明显下降，约10%的患者可无任何症状,对原因不明的慢性进行性梗阻性黄疸患者，尤其伴有脂肪泻者，应详细了解起病的诱因及病情进展情况，有否其他免疫性疾病存在，注意与继发性胆汁性肝硬变及其他原因肝硬化出现黄疸进行鉴别。
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国内研究发现原发性干燥综合征合并原发性胆汁性肝硬化的发生率达5%～10%[3]，Ⅰ型肾小管酸中毒是原发性干燥综合征特征之一。本例眼科检查提示存在干燥性角膜炎；但其他相关检查不支持诊断。那么，原发性胆汁性肝硬化、Ⅰ型肾小管酸中毒、原发性干燥综合征三者之间有无存在着联系，笔者认为可能是同一疾病而出现不同器官的临床表现，可能是肝内胆管、唾液腺导管及肾小管上皮细胞炎症和器官破坏，有待于继续进行研究,仅供同仁参考。
目前对于原发性胆汁性肝硬化尚缺乏有效的治疗方法，适当休息，给以高蛋白、高碳水化合物，高维生素低脂饮食，每日脂肪<40～50 g为宜。补充脂溶性维生素A、D、E、K。熊去氧胆酸600～700 mg/d，服药6个月以上可改善临床症状，及实验室改变。皮质类固醇，如氢化泼尼松30 mg/d，口服，症状改善后必为10 mg/d，连服1年，注意晚期患者骨病加剧及并发细菌感染。硫唑嘌呤、环孢毒素A均有效但因有肾毒、骨髓抑制应慎用。对原发性胆汁性肝硬化治疗的主要目的在于：(1)预防和治疗顽固性胆汁郁积的并发症；(2)处理代偿期肝硬化的各种表现；(3)如有可能，实施对疾病过程的治疗，但应注意药物的副作用。伴有肝功能失代偿和(或)生活质量差的患者可考虑作肝脏移植。
, 百拇医药
参考文献
[1]Tblli JE,Findor J,Sorda J,et al.Latent distal renal tubular acidosis(dRTA) in primary biliary cirrhosis(PBC) and chronic autoimmune hepatitis(CAH).Acta Gastroenterol Latinoam,1993,23(4):235-238.
[2]Tesar V,Petrty I,Kalousova M,et al.Distal renal tubular acidosis in primary biliary cirrhosis.Cas lek Cesk,1990,129(25):787-791.
[3]张煊，林进.原发性胆汁性肝硬化的临床及病理分析.中华风湿病学杂志，2001，5：98-101.
【收稿日期】2011-04-25
(本文编辑:郎威), 百拇医药(杨志萍)
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