维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理
【摘要】总结外院进修期间60例维持性血透患者动静脉内瘘的护理，旨在观察和促进内瘘成熟，正确掌握新瘘使用时间，掌握穿刺方法及拔针后处理，预防内瘘阻塞及患者自我保健，可延长动静脉内瘘的使用寿命，提高患者生存率。
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；内瘘护理
学者们认为，血液透析时只有血流速度>150 ml/min[1]，才能保证患者透析治疗效果。为了保证血流速度，穿刺部位的选择十分重要，人体浅静脉穿刺容易，但血流缓慢，难以保证血流量；如选择股静脉等深部静脉，可获得充足血流量，但固定穿刺针是一件难事，容易造成穿刺部位出现血肿或出血，同时穿刺肢体活动受限；动脉位置较深，血流量充足，但穿刺难度较大，同时最大缺点是不能反复使用。经过几年的临床实践，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，称之为动静脉内瘘术。能为血液透析治疗提供充足的血液，且易于穿刺，有利于观察，因此为透析治疗的充分性提供保障。
, http://www.100md.com 1临床资料
入选本组的患者共60例，其中女22例，男38例，年龄30～65岁。11例患者内瘘出现闭塞，其中由于低血压造成的3例，手术引起4例，糖尿病患者2例，原因不明2例。
2内瘘的术前护理
需要长期血液透析的患者，在诱导透析到规律透析之前这一阶段内，可在手术前建立临时血管通路，如选择足背动脉或应用股静脉插管及锁骨下静脉插管作为引血部位。一定注意的是千万不要在准备造瘘侧肢体行动脉穿刺，以免损伤动脉血管，增加手术难度，降低手术成功率。
3内瘘的术后护理要点
3.1医护人员要在术后注意观察患者内瘘血管血流是否通畅是十分重要的[1]。如果在静脉瘘端扪及震颤音或用听诊器听到血管杂音，提示内瘘通畅，否则疑为内瘘不通，需要及时报告医生。当内瘘不通时要考虑是否有血栓形成或出现缝合口狭窄，要报告医生做出及时处理。术后在更换敷料时，要严格按照无菌操作技术进行，以防瘘口处发生感染。
, 百拇医药
3.2造瘘侧肢体的护理为了促进静脉回流和减轻造瘘侧肢体肿胀，应在术后抬高患者造瘘侧肢体。同时要避免在造瘘侧肢体进行各种注射及测血压，注意提醒患者休息以及日常活动中，避免压迫造瘘侧肢体，告知患者尽量穿袖口宽松的的内衣，同时避免用力抬举重物，以免内瘘闭合及吻合口撕裂，导致造瘘失败。
3.3促进内瘘成熟的护理术后为使血管扩张，血流加快，常于术后3～4 d内在吻合口10 cm以上的近心端处进行静脉湿热敷，每次20～30 min，2～3次/d，利于内瘘扩张。一般情况下，于术后7 d，给予患者拆线后，术肢进行适当的功能锻炼，如将造瘘侧肢体浸泡在温水内并做握拳运动，并且用手指压迫手术部位上端静脉并且间断开放，促进血液循环。
4内瘘使用时间
一般内瘘需术后4～8周即可正常使用，术后2周，观察内瘘情况如扩张较好，则穿刺静脉端；术后3周如内瘘扩张较好则可穿刺动脉端。不要急于穿刺动脉端，如果过早穿刺可致吻合口狭窄。要注意特殊人群的内瘘情况，如老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可适当延长到术后6～8周[2]。
, 百拇医药
5穿刺方法
当穿刺内瘘时，要严格按照无菌原则操作，穿刺动脉时，离心方向穿刺，穿刺点距吻合口5 cm以上；穿刺静脉时，向心方向穿刺，距离动脉穿刺点8～10 cm，以保证静脉回流通畅。两个穿刺部位越近越容易发生动脉狭窄，穿刺时，要更换穿刺部位，不要反复穿刺同一点，如经常穿刺同一部位会造成此处血管壁受损，血管壁的弹性变差，经常穿刺的血管处甚至会形成瘢痕，出现的并发症轻者引起渗血，重者可引起内瘘血管闭塞。新瘘第一次使用时，一定要由经验技术熟练的护士进行穿刺，这是由于新瘘的管壁脆性大、易发生血肿，第一次穿刺力争一次性成功。如果出现动脉穿刺失败，这时要选择在动脉穿刺点以下部位重新穿刺，在透析过程中如出现瘘血肿，可穿刺静脉端，然后与透析管路动脉端相连，保证透析顺利进行。若静脉端穿刺失败，应在失败点以上(近心端)重新选择穿刺部位，或者选择其他比较容易穿刺的部位。如穿刺失败发生血肿时，应立即拔针并且按压血肿部位，用胶布固定，同时冰块或是冰袋敷于血肿部位，次日再温热敷(50%的硫酸镁)。
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6防止血栓形成
6.1预防和纠正低血压在透析初期，脱水量的设定不宜过多，脱水速度不宜过快，避免透析过程出现低血压以及引起不适症状。同时每隔半小时监测一次血压，以便患者出现低血压症状时能够及时被发现，如患者出现冷汗、心慌、打呵欠、便意、眼花等临床表现，或在听诊时发现内瘘的震颤音减弱或消失，通常采取紧急措施，主要的措施如下：(1)快速静滴生理盐水；(2)减少超滤量，必要时停止超滤，缓慢静脉推注50%葡萄糖注射液。经以上处理后临床症状无改善时，应停止透析。
6.2防止血液过于黏稠大多数长期透析的患者通常患有高脂血症，必要时在医生指导下合理服用潘生丁或阿司匹林等防止血液黏稠作用的药物。通常给予0.3～0.5 mg/kg，追加量为8 mg/h，但具体用量需遵医嘱执行。透析结束后，医护人员一定注意观察透析器及管路内血液凝集情况，以便下次调整抗凝药物的药量。对于长期使用促红细胞生成素的患者，要定期检测血常规，查看血红蛋白，以免因血红蛋白过高引起凝血，同时有利于调整肝素用量。
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7透析后内瘘护理
透析结束后，先用贴创可贴于穿刺部位，再用纱布块敷于穿刺部位上，纱布块的大小为3 cm×2 cm×0.5 cm，按压力度大小必须合适，一般以不出血及触及血管震颤音为宜，最后用大小合适的绷带包扎穿刺部位，嘱患者按压穿刺点20～40 min即可，及时松开绷带。如患者的凝血时间长，按压穿刺点的时间可根据患者的凝血情况适当延长。内瘘在第一次穿刺后必须由有经验的护士亲自按压，按压时间一般为5～10 min。每次透析结束后，当天必须保证内瘘边缘干燥，透析结束第2天可用既有软化血管功能的又有预防感染功效的喜尿妥湿热敷。医护人员一定要教会患者以及家属用听诊器听血管杂音、触摸血管震颤等检查内瘘情况的方法，以便能及时观察内漏情况。如出现震颤减弱或消失或穿刺部位出现红肿热痛等症状，要尽快与医护人员联系，及时处理。
参考文献
[1]沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社,1999:45-50.
[2]包丽媛,王荣,仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护理28例.实用护理杂志,2003,19(5):11.
【收稿日期】2011-04-19
(本文编辑:程旭然), 百拇医药(王娜)
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；内瘘护理
学者们认为，血液透析时只有血流速度>150 ml/min[1]，才能保证患者透析治疗效果。为了保证血流速度，穿刺部位的选择十分重要，人体浅静脉穿刺容易，但血流缓慢，难以保证血流量；如选择股静脉等深部静脉，可获得充足血流量，但固定穿刺针是一件难事，容易造成穿刺部位出现血肿或出血，同时穿刺肢体活动受限；动脉位置较深，血流量充足，但穿刺难度较大，同时最大缺点是不能反复使用。经过几年的临床实践，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，称之为动静脉内瘘术。能为血液透析治疗提供充足的血液，且易于穿刺，有利于观察，因此为透析治疗的充分性提供保障。
, http://www.100md.com 1临床资料
入选本组的患者共60例，其中女22例，男38例，年龄30～65岁。11例患者内瘘出现闭塞，其中由于低血压造成的3例，手术引起4例，糖尿病患者2例，原因不明2例。
2内瘘的术前护理
需要长期血液透析的患者，在诱导透析到规律透析之前这一阶段内，可在手术前建立临时血管通路，如选择足背动脉或应用股静脉插管及锁骨下静脉插管作为引血部位。一定注意的是千万不要在准备造瘘侧肢体行动脉穿刺，以免损伤动脉血管，增加手术难度，降低手术成功率。
3内瘘的术后护理要点
3.1医护人员要在术后注意观察患者内瘘血管血流是否通畅是十分重要的[1]。如果在静脉瘘端扪及震颤音或用听诊器听到血管杂音，提示内瘘通畅，否则疑为内瘘不通，需要及时报告医生。当内瘘不通时要考虑是否有血栓形成或出现缝合口狭窄，要报告医生做出及时处理。术后在更换敷料时，要严格按照无菌操作技术进行，以防瘘口处发生感染。
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3.2造瘘侧肢体的护理为了促进静脉回流和减轻造瘘侧肢体肿胀，应在术后抬高患者造瘘侧肢体。同时要避免在造瘘侧肢体进行各种注射及测血压，注意提醒患者休息以及日常活动中，避免压迫造瘘侧肢体，告知患者尽量穿袖口宽松的的内衣，同时避免用力抬举重物，以免内瘘闭合及吻合口撕裂，导致造瘘失败。
3.3促进内瘘成熟的护理术后为使血管扩张，血流加快，常于术后3～4 d内在吻合口10 cm以上的近心端处进行静脉湿热敷，每次20～30 min，2～3次/d，利于内瘘扩张。一般情况下，于术后7 d，给予患者拆线后，术肢进行适当的功能锻炼，如将造瘘侧肢体浸泡在温水内并做握拳运动，并且用手指压迫手术部位上端静脉并且间断开放，促进血液循环。
4内瘘使用时间
一般内瘘需术后4～8周即可正常使用，术后2周，观察内瘘情况如扩张较好，则穿刺静脉端；术后3周如内瘘扩张较好则可穿刺动脉端。不要急于穿刺动脉端，如果过早穿刺可致吻合口狭窄。要注意特殊人群的内瘘情况，如老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可适当延长到术后6～8周[2]。
, 百拇医药
5穿刺方法
当穿刺内瘘时，要严格按照无菌原则操作，穿刺动脉时，离心方向穿刺，穿刺点距吻合口5 cm以上；穿刺静脉时，向心方向穿刺，距离动脉穿刺点8～10 cm，以保证静脉回流通畅。两个穿刺部位越近越容易发生动脉狭窄，穿刺时，要更换穿刺部位，不要反复穿刺同一点，如经常穿刺同一部位会造成此处血管壁受损，血管壁的弹性变差，经常穿刺的血管处甚至会形成瘢痕，出现的并发症轻者引起渗血，重者可引起内瘘血管闭塞。新瘘第一次使用时，一定要由经验技术熟练的护士进行穿刺，这是由于新瘘的管壁脆性大、易发生血肿，第一次穿刺力争一次性成功。如果出现动脉穿刺失败，这时要选择在动脉穿刺点以下部位重新穿刺，在透析过程中如出现瘘血肿，可穿刺静脉端，然后与透析管路动脉端相连，保证透析顺利进行。若静脉端穿刺失败，应在失败点以上(近心端)重新选择穿刺部位，或者选择其他比较容易穿刺的部位。如穿刺失败发生血肿时，应立即拔针并且按压血肿部位，用胶布固定，同时冰块或是冰袋敷于血肿部位，次日再温热敷(50%的硫酸镁)。
, 百拇医药
6防止血栓形成
6.1预防和纠正低血压在透析初期，脱水量的设定不宜过多，脱水速度不宜过快，避免透析过程出现低血压以及引起不适症状。同时每隔半小时监测一次血压，以便患者出现低血压症状时能够及时被发现，如患者出现冷汗、心慌、打呵欠、便意、眼花等临床表现，或在听诊时发现内瘘的震颤音减弱或消失，通常采取紧急措施，主要的措施如下：(1)快速静滴生理盐水；(2)减少超滤量，必要时停止超滤，缓慢静脉推注50%葡萄糖注射液。经以上处理后临床症状无改善时，应停止透析。
6.2防止血液过于黏稠大多数长期透析的患者通常患有高脂血症，必要时在医生指导下合理服用潘生丁或阿司匹林等防止血液黏稠作用的药物。通常给予0.3～0.5 mg/kg，追加量为8 mg/h，但具体用量需遵医嘱执行。透析结束后，医护人员一定注意观察透析器及管路内血液凝集情况，以便下次调整抗凝药物的药量。对于长期使用促红细胞生成素的患者，要定期检测血常规，查看血红蛋白，以免因血红蛋白过高引起凝血，同时有利于调整肝素用量。
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7透析后内瘘护理
透析结束后，先用贴创可贴于穿刺部位，再用纱布块敷于穿刺部位上，纱布块的大小为3 cm×2 cm×0.5 cm，按压力度大小必须合适，一般以不出血及触及血管震颤音为宜，最后用大小合适的绷带包扎穿刺部位，嘱患者按压穿刺点20～40 min即可，及时松开绷带。如患者的凝血时间长，按压穿刺点的时间可根据患者的凝血情况适当延长。内瘘在第一次穿刺后必须由有经验的护士亲自按压，按压时间一般为5～10 min。每次透析结束后，当天必须保证内瘘边缘干燥，透析结束第2天可用既有软化血管功能的又有预防感染功效的喜尿妥湿热敷。医护人员一定要教会患者以及家属用听诊器听血管杂音、触摸血管震颤等检查内瘘情况的方法，以便能及时观察内漏情况。如出现震颤减弱或消失或穿刺部位出现红肿热痛等症状，要尽快与医护人员联系，及时处理。
参考文献
[1]沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社,1999:45-50.
[2]包丽媛,王荣,仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护理28例.实用护理杂志,2003,19(5):11.
【收稿日期】2011-04-19
(本文编辑:程旭然), 百拇医药(王娜)