阶段性治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨骨折体会
【摘要】目的了解GustiloⅢ型胫腓骨骨折的阶段性治疗效果。方法回顾性分析29例GustiloⅢ型胫腓骨骨折进行的阶段性治疗。结果29例患者随访6～25个月，复查X线片28例骨折端骨性愈合，截肢1例。膝踝关节功能评定：优14例，良9例，中4例，差2例，优良率79.3%。结论阶段性治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折，使患者能安全度过急性创伤期，明显减轻患者痛苦，分别或联合运用各种内外固定达到骨折愈合。
【关键词】阶段性治疗；Gustilo Ⅲ型；胫腓骨骨折
胫骨约1/3部分位于皮下，胫骨的血供较其他有肌肉包裹的骨骼差，胫骨开放性粉碎性骨折多见，给临床治疗带来更多困难[1]。胫腓骨Gustilo Ⅲ型骨折要处理好骨折难度相对不大，但在软组织损伤面积较大、污染严重的情况下要闭合创面、防止感染、保证骨折如期愈合则极不容易。2007年7月~2010年10月，笔者所在医院对29例Gustilo Ⅲ胫腓骨折患者进行分期治疗，现将疗效进行分析。
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1资料与方法
1.1一般资料致伤原因：交通车祸伤13例,坠落伤12例,压砸伤4例。男22例，女7例；年龄12～69岁，平均41.8岁；胫骨近段骨折17例，中远段骨折27例。所有早期都使用石膏固定，应用外固定器组15组，内固定组14例。
1.2治疗方法休克患者积极抗休克：伤口制动，输血，静脉点滴抗生素，输液和生命体征监测，做好术前各项准备等，所有患者均在8 h内(生命体征平稳)送手术室，在腰硬联合麻醉或全麻下行不用止血带(大血管破裂例外)的彻底清创，严格按照清创原则彻底清创：反复用碘伏、生理盐水、双氧水、冲洗伤口，清除伤口内外异物，清除失活组织(考虑骨、神经、血管等重要组织外露较大则局部不清除，暂时覆盖)，尽可能保留碎骨块及连续的软组织，保护血管神经组织。严密止血，在无张力情况下缝合皮肤，如创口处皮肤缺损，而局部组织床良好，无骨、神经、血管等重要组织外露，留二期植皮封闭创面。如皮肤不能缝合或骨筋膜室综合症即在小腿内、外、后侧做彻底减张，切口凡士林油纱覆盖。急诊时视骨折具体情况予钢板螺钉内固定或外固定支架固定也可暂用石膏托外固定。再将软组织缺损处进行修整后植皮或营养皮瓣转移，骨折固定后方进行植骨，所植的骨条必须与新鲜骨床紧密接触，完全紧密填充缺损区。
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2结果
随访6～25个月，复查X线片28例骨折端骨性愈合，截肢1例。29例患者中，钢板组有4例更改为外固定，腓肠神经营养皮瓣4例，隐神经营养皮瓣3例，腓肠肌营养瓣3例，带血管蒂髂骨肌营养皮瓣2例，中厚皮植皮15例。膝踝关节标准伤肢术后功能评定[2]：优14例，良9例，中4例，差2例，优良率79.3%。
3讨论
严重胫腓骨开放性骨折患者遭受创伤后，肺内皮细胞功能也会受损，早期内固定可能加重肺部功能衰竭，并可使已严重损伤的软组织灌注进一步减少，增加筋膜间隙综合征的发生率，胫骨中下段血供的特殊性，胫前软组织薄弱，治疗困难，常引起伤口感染、骨折不愈合或骨髓炎，特别是严重开放性伴骨缺损胫骨骨折。
20世纪90年代初，国外学者提出伤害控制外科学的概念，并对骨折予以阶段性治疗。首次处理力求简单、快速、安全、骨折有效制动等，恢复下肢力线、长度及纠正旋转畸形，局部软组织稳定后再进一步治疗。
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钢板内固定，固定较为牢靠，选择在肿胀消退明显后为宜，此时伤口张力小，组织影响小，笔者应用钢板螺钉和髓内钉14例，效果不理想者，钢板4例因为骨髓炎改为外固定器，主要原因是剥离骨膜过多及伴有碎骨块多，影响骨折愈合，术区伤口极易引起严重感染。外固定器组共有19例，骨外固定器手术操作创伤小，固定针远离骨折断端，不影响骨折部位血运，对骨折处干扰小，对骨干局部血运无影响，但其固定的稳定性较差，且易发生针道感染及松动，笔者也采取有限内固定及外固定相结合的方法，使骨折端达到较稳定状态，利于骨折愈合。笔者认为早期软组织坏死应充分引流，坏死组织境界清晰后，进行软组织修复。进行腓肠神经营养皮瓣4例，隐神经营养皮瓣3例，腓肠肌营养瓣3例，带血管蒂髂骨肌营养皮瓣2例，中厚皮植皮15例，取得很好的组织修复，1例碾压伤患者因基础疾病多，年龄大，小腿动静脉断裂吻合后仍坏死行截肢。
笔者认为在创伤后尽量减少患者的手术再创伤，使患者安全度过创伤期，减轻患者痛苦，早期以修复软组织为主，重点在于清创、抗感染，提供软组织修复基本条件；后期治疗是以“微创”为原则进行分别或联合运用各种内外固定及植骨，以利于关节功能锻炼、术后护理、提高患者的生活质量及骨折愈合。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社，2005：779-785.
[2]王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：738-742.
【收稿日期】2011-04-25
(本文编辑:刘曾敏), http://www.100md.com(刘胜才 方冰 韩东 庄颖)
【关键词】阶段性治疗；Gustilo Ⅲ型；胫腓骨骨折
胫骨约1/3部分位于皮下，胫骨的血供较其他有肌肉包裹的骨骼差，胫骨开放性粉碎性骨折多见，给临床治疗带来更多困难[1]。胫腓骨Gustilo Ⅲ型骨折要处理好骨折难度相对不大，但在软组织损伤面积较大、污染严重的情况下要闭合创面、防止感染、保证骨折如期愈合则极不容易。2007年7月~2010年10月，笔者所在医院对29例Gustilo Ⅲ胫腓骨折患者进行分期治疗，现将疗效进行分析。
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1资料与方法
1.1一般资料致伤原因：交通车祸伤13例,坠落伤12例,压砸伤4例。男22例，女7例；年龄12～69岁，平均41.8岁；胫骨近段骨折17例，中远段骨折27例。所有早期都使用石膏固定，应用外固定器组15组，内固定组14例。
1.2治疗方法休克患者积极抗休克：伤口制动，输血，静脉点滴抗生素，输液和生命体征监测，做好术前各项准备等，所有患者均在8 h内(生命体征平稳)送手术室，在腰硬联合麻醉或全麻下行不用止血带(大血管破裂例外)的彻底清创，严格按照清创原则彻底清创：反复用碘伏、生理盐水、双氧水、冲洗伤口，清除伤口内外异物，清除失活组织(考虑骨、神经、血管等重要组织外露较大则局部不清除，暂时覆盖)，尽可能保留碎骨块及连续的软组织，保护血管神经组织。严密止血，在无张力情况下缝合皮肤，如创口处皮肤缺损，而局部组织床良好，无骨、神经、血管等重要组织外露，留二期植皮封闭创面。如皮肤不能缝合或骨筋膜室综合症即在小腿内、外、后侧做彻底减张，切口凡士林油纱覆盖。急诊时视骨折具体情况予钢板螺钉内固定或外固定支架固定也可暂用石膏托外固定。再将软组织缺损处进行修整后植皮或营养皮瓣转移，骨折固定后方进行植骨，所植的骨条必须与新鲜骨床紧密接触，完全紧密填充缺损区。
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2结果
随访6～25个月，复查X线片28例骨折端骨性愈合，截肢1例。29例患者中，钢板组有4例更改为外固定，腓肠神经营养皮瓣4例，隐神经营养皮瓣3例，腓肠肌营养瓣3例，带血管蒂髂骨肌营养皮瓣2例，中厚皮植皮15例。膝踝关节标准伤肢术后功能评定[2]：优14例，良9例，中4例，差2例，优良率79.3%。
3讨论
严重胫腓骨开放性骨折患者遭受创伤后，肺内皮细胞功能也会受损，早期内固定可能加重肺部功能衰竭，并可使已严重损伤的软组织灌注进一步减少，增加筋膜间隙综合征的发生率，胫骨中下段血供的特殊性，胫前软组织薄弱，治疗困难，常引起伤口感染、骨折不愈合或骨髓炎，特别是严重开放性伴骨缺损胫骨骨折。
20世纪90年代初，国外学者提出伤害控制外科学的概念，并对骨折予以阶段性治疗。首次处理力求简单、快速、安全、骨折有效制动等，恢复下肢力线、长度及纠正旋转畸形，局部软组织稳定后再进一步治疗。
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钢板内固定，固定较为牢靠，选择在肿胀消退明显后为宜，此时伤口张力小，组织影响小，笔者应用钢板螺钉和髓内钉14例，效果不理想者，钢板4例因为骨髓炎改为外固定器，主要原因是剥离骨膜过多及伴有碎骨块多，影响骨折愈合，术区伤口极易引起严重感染。外固定器组共有19例，骨外固定器手术操作创伤小，固定针远离骨折断端，不影响骨折部位血运，对骨折处干扰小，对骨干局部血运无影响，但其固定的稳定性较差，且易发生针道感染及松动，笔者也采取有限内固定及外固定相结合的方法，使骨折端达到较稳定状态，利于骨折愈合。笔者认为早期软组织坏死应充分引流，坏死组织境界清晰后，进行软组织修复。进行腓肠神经营养皮瓣4例，隐神经营养皮瓣3例，腓肠肌营养瓣3例，带血管蒂髂骨肌营养皮瓣2例，中厚皮植皮15例，取得很好的组织修复，1例碾压伤患者因基础疾病多，年龄大，小腿动静脉断裂吻合后仍坏死行截肢。
笔者认为在创伤后尽量减少患者的手术再创伤，使患者安全度过创伤期，减轻患者痛苦，早期以修复软组织为主，重点在于清创、抗感染，提供软组织修复基本条件；后期治疗是以“微创”为原则进行分别或联合运用各种内外固定及植骨，以利于关节功能锻炼、术后护理、提高患者的生活质量及骨折愈合。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社，2005：779-785.
[2]王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：738-742.
【收稿日期】2011-04-25
(本文编辑:刘曾敏), http://www.100md.com(刘胜才 方冰 韩东 庄颖)