低位直肠癌保肛手术临床体会
【摘要】目的探讨低位直肠癌保肛手术的临床疗效。方法回顾性分析四年来26例低位直肠癌施行结直肠吻合保肛术患者的临床资料。结果26例保肛手术均一期愈合，近期无并发症及局部复发，肛门括约肌正常。结论低位直肠癌患者应根据肿瘤下缘距齿状线距离，结合Dukes分期及病理分化程度行结直肠吻合保肛术，能在一定程度上提高患者的生活质量。
【关键词】低位直肠癌；保肛手术
直肠癌是常见的恶性肿瘤，目前已经占我国恶性肿瘤发病率的第四位，其中低位腹膜反折以下的低位直肠癌占75%左右[1]，严重影响患者的生命健康。随着人们对直肠解剖、生理，直肠癌病理、癌细胞生物学特性的认识和变化，以及管状吻合器的应用，低位直肠癌保肛手术广泛开展，并取得良好效果。笔者所在科室2003年1月～2006年12月共收治低位直肠癌26例，均保肛手术治疗，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料本组26例患者，男18例，女8例，年龄45～72岁，平均57.5岁。Dukes分期，A期16例，B期8例，C期2例，均行经腹前切除术(Dixon)，吻合器吻合。全组病例无手术死亡，无吻合口瘘、切口感染。随访0.5～3年，吻合口无复发，肛门括约肌正常，每3～6个月复查肠镜未见复发。
1.2手术方法全麻或硬膜外麻醉，取截石位，切口和进腹后的探查同全切手术，在肿瘤之上用纱条阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5-Fu 1000 mg,肿瘤切除按TME原则进行，即距腹主动脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫，然后紧靠皮下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆壁脏层和壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，肿瘤及直肠周围系膜、血管、淋巴及脂肪组织完全切除，直至肛提肌平面，近端距肿瘤15 cm处离断结肠，荷包缝合近端，并向内置大小适中的吻合器底座后收紧荷包打结待吻合。在肿瘤远端2 cm处用直角钳夹闭直肠，经肛门用生理盐水冲洗远端，在直角钳远端，紧靠直角钳用闭合器关闭直肠远端，在直角钳和闭合器之间离断直肠，切除肿瘤组织，扩肛后，经肛门放入吻合器完成结直肠吻合，吻合完毕用肠钳距吻合口5 cm处夹闭结肠，经肛门注入生理盐水至吻合口充盈，观察有无渗漏及吻合不全，如有渗漏则用丝线加强缝合，如无渗漏则在吻合口四周涂上一层生物吻合胶以保护吻合口。行肠吻合后用大量蒸馏水冲洗，清除失活组织，清洁腹腔在左坐骨结节内侧作一小切口，戳入盆腔引出骶前引流管一根，将骨盆腹膜与结肠固定，使吻合口置入腹膜外。术后开通引流管行负压引流，引流一周左右，方可拔除。术后一周扩肛，术后两周常规化疗，方案为5-Fu加CF加顺铂，1个月为一疗程，至少6个疗程。
, 百拇医药
2讨论
2.1有资料表明下段直肠癌向上方和侧方转移为主，大宗病例报道发现肿瘤下缘平面以下的淋巴结阳性者6.5%，平面以下2 cm仍有淋巴结阳性仅2%[2]。故肿瘤下缘2 cm已足够。较之传统必须切除5 cm大大缩短，为大量的低位直肠癌保留肛门创造了条件。另一方面，临床实践发现，一些术前看似无法保留肛门的患者，术中经充分解剖游离直肠后仍能保住肛门者为数不少。原因是直肠的下2/3是贴着骶前凹陷弧形走行，当其前后方充分游离至盆底和切断双侧韧带后，其长度可延长3 cm左右，为保肛手术创造了另一个重要条件。同时，随着双吻合器的应用，使原来因盆腔狭窄，手工无法进行的结直肠吻合变得较为方便。以上各方面的进步，使低位直肠癌保肛手术成为可能。
2.2保肛手术的术式选择常见的保肛手术包括经腹前切除术(Dixon)、结肠肛门吻合术(Parks)、结肠拖出术(改良Bacon)、局部切除术等几类[2]。其中以Dixon手术效果最为理想，近端结肠和远端直肠吻合后，保留了肛提肌，肛门内外括约肌及支配神经，排便、控便功能良好。施行Dixon的条件是保证切除直肠距肿瘤下缘2 cm，肛提肌上残留直肠要超过1 cm。
, http://www.100md.com
2.3保肛手术要注意的一些问题在实施保肛手术治疗直肠癌的工作中笔者有如下体会:(1)在根治和保肛之间选择，应首先保证根治的前提下才考虑能否保留肛门。不能为保肛而保肛。如因切除距离不够而短期内复发，保肛也就失去了意义，所以要严格掌握手术适应证。(2)手术应尽量在直视下进行，按全直肠系膜切除(TME)要求手术。TME可降低直肠癌术后复发，是直肠癌手术应遵循的一项原则，同样，在保肛手术中也应遵循[3]。(3)Dixon术应尽量使用吻合器吻合。手工吻合常因顾忌吻合困难而致切除距离不足，易致早期复发。由于吻合操作困难，吻合口瘘发生率高。使用吻合器提高手术成功率，减少风险发生，医生和患者都从中受益。(4)做直肠癌前切除术，应该有良好的病理检查配合，根据术中快速冰冻切片了解切除是否干净或指导及时更换手术方式。
参考文献
[1]邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现状.中国肛肠病杂志,1997,6:36-37.
[2]吴在德.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.
[3]傅传刚.有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题.中国实用外科杂志，2002，6:368-370.
【收稿日期】2011-04-12
(本文编辑：程旭然), 百拇医药(李焱)
【关键词】低位直肠癌；保肛手术
直肠癌是常见的恶性肿瘤，目前已经占我国恶性肿瘤发病率的第四位，其中低位腹膜反折以下的低位直肠癌占75%左右[1]，严重影响患者的生命健康。随着人们对直肠解剖、生理，直肠癌病理、癌细胞生物学特性的认识和变化，以及管状吻合器的应用，低位直肠癌保肛手术广泛开展，并取得良好效果。笔者所在科室2003年1月～2006年12月共收治低位直肠癌26例，均保肛手术治疗，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
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1.1一般资料本组26例患者，男18例，女8例，年龄45～72岁，平均57.5岁。Dukes分期，A期16例，B期8例，C期2例，均行经腹前切除术(Dixon)，吻合器吻合。全组病例无手术死亡，无吻合口瘘、切口感染。随访0.5～3年，吻合口无复发，肛门括约肌正常，每3～6个月复查肠镜未见复发。
1.2手术方法全麻或硬膜外麻醉，取截石位，切口和进腹后的探查同全切手术，在肿瘤之上用纱条阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5-Fu 1000 mg,肿瘤切除按TME原则进行，即距腹主动脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫，然后紧靠皮下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆壁脏层和壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，肿瘤及直肠周围系膜、血管、淋巴及脂肪组织完全切除，直至肛提肌平面，近端距肿瘤15 cm处离断结肠，荷包缝合近端，并向内置大小适中的吻合器底座后收紧荷包打结待吻合。在肿瘤远端2 cm处用直角钳夹闭直肠，经肛门用生理盐水冲洗远端，在直角钳远端，紧靠直角钳用闭合器关闭直肠远端，在直角钳和闭合器之间离断直肠，切除肿瘤组织，扩肛后，经肛门放入吻合器完成结直肠吻合，吻合完毕用肠钳距吻合口5 cm处夹闭结肠，经肛门注入生理盐水至吻合口充盈，观察有无渗漏及吻合不全，如有渗漏则用丝线加强缝合，如无渗漏则在吻合口四周涂上一层生物吻合胶以保护吻合口。行肠吻合后用大量蒸馏水冲洗，清除失活组织，清洁腹腔在左坐骨结节内侧作一小切口，戳入盆腔引出骶前引流管一根，将骨盆腹膜与结肠固定，使吻合口置入腹膜外。术后开通引流管行负压引流，引流一周左右，方可拔除。术后一周扩肛，术后两周常规化疗，方案为5-Fu加CF加顺铂，1个月为一疗程，至少6个疗程。
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2讨论
2.1有资料表明下段直肠癌向上方和侧方转移为主，大宗病例报道发现肿瘤下缘平面以下的淋巴结阳性者6.5%，平面以下2 cm仍有淋巴结阳性仅2%[2]。故肿瘤下缘2 cm已足够。较之传统必须切除5 cm大大缩短，为大量的低位直肠癌保留肛门创造了条件。另一方面，临床实践发现，一些术前看似无法保留肛门的患者，术中经充分解剖游离直肠后仍能保住肛门者为数不少。原因是直肠的下2/3是贴着骶前凹陷弧形走行，当其前后方充分游离至盆底和切断双侧韧带后，其长度可延长3 cm左右，为保肛手术创造了另一个重要条件。同时，随着双吻合器的应用，使原来因盆腔狭窄，手工无法进行的结直肠吻合变得较为方便。以上各方面的进步，使低位直肠癌保肛手术成为可能。
2.2保肛手术的术式选择常见的保肛手术包括经腹前切除术(Dixon)、结肠肛门吻合术(Parks)、结肠拖出术(改良Bacon)、局部切除术等几类[2]。其中以Dixon手术效果最为理想，近端结肠和远端直肠吻合后，保留了肛提肌，肛门内外括约肌及支配神经，排便、控便功能良好。施行Dixon的条件是保证切除直肠距肿瘤下缘2 cm，肛提肌上残留直肠要超过1 cm。
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2.3保肛手术要注意的一些问题在实施保肛手术治疗直肠癌的工作中笔者有如下体会:(1)在根治和保肛之间选择，应首先保证根治的前提下才考虑能否保留肛门。不能为保肛而保肛。如因切除距离不够而短期内复发，保肛也就失去了意义，所以要严格掌握手术适应证。(2)手术应尽量在直视下进行，按全直肠系膜切除(TME)要求手术。TME可降低直肠癌术后复发，是直肠癌手术应遵循的一项原则，同样，在保肛手术中也应遵循[3]。(3)Dixon术应尽量使用吻合器吻合。手工吻合常因顾忌吻合困难而致切除距离不足，易致早期复发。由于吻合操作困难，吻合口瘘发生率高。使用吻合器提高手术成功率，减少风险发生，医生和患者都从中受益。(4)做直肠癌前切除术，应该有良好的病理检查配合，根据术中快速冰冻切片了解切除是否干净或指导及时更换手术方式。
参考文献
[1]邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现状.中国肛肠病杂志,1997,6:36-37.
[2]吴在德.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.
[3]傅传刚.有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题.中国实用外科杂志，2002，6:368-370.
【收稿日期】2011-04-12
(本文编辑：程旭然), 百拇医药(李焱)