急性右心室心肌梗死38例临床分析
【摘要】目的提高对急性右心室心肌梗死(ARMI)的诊治水平。方法回顾分析18例ARMI的临床和治疗。结果以下壁心肌梗死(AIMI)并发ARMI最常见；ARMI主要依靠右胸导联心电图STV3R～STV7R抬高≥0.1 mV作出诊断，ST段抬高多数于24～72 h消失；ARMI伴低血压患者通过恰当的扩张血容量(扩容)加以纠正。结论兼顾常规心电图诊断ARMI的指标和右胸导联心电图综合分析司，提高诊断率；ARMI伴低血压患者给予扩容是首选治疗措施；对扩容反应不佳时宜给予正性肌力药物。
【关键词】心肌梗死；右心室；临床分析
急性心肌梗死(AMI)是内科最常见的急症之一。单纯急性右心室心肌梗死(ARMI)很少单独发生，多合并其他部位心肌梗死，以急性下壁心肌梗死(AIMI)合并ARMI最为常见。据报道，约40%AIMI患者合并ARMI，部分伴发生前壁心肌梗死[1]。合并ARMI时，其住院病死率及并发症发生率明显增加。本文收集笔者所在医院内科诊治的38例ARMI进行临床分析，旨在提高对该病的诊治水平。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料选自笔者所在医院内科2005年1月～2009年6月确诊的ARMI患者38例，男25例，女13例，年龄44～76岁，平均(62.3±5.5)岁。伴发AIMI者33例，伴发左心室前壁梗死者5例。发病距离就诊时间1.5～40 h。
1.2诊断标准(1)具有急性下壁或前壁AMI的心电图改变；(2)右胸导联V3R～V7R 1个以上导联ST段抬高≥0.1 mV，且心电图有明显动态变化；(3)同时心肌酶谱异常或(和)右心衰竭的症状和体征，如低血压或休克、颈静脉扩张、肝大等表现。
1.3临床表现典型胸痛者33例，胸闷1例，上腹部疼痛3例，恶心、呕吐、消化不良1例。18例有不同程度的低血压(其中休克2例)，肝肿大15例，双下肢浮肿3例，颈静脉怒张20例，肺部无湿性啰音33例，肺部有湿性啰音5例。
1.4辅助检查(1)心电图：全部病例1个导联以上STV3R～STV7R抬高≥0.1 mV 35例(92.1%)，STV3R～STV7R不抬高3例(7.9%)，STV3R～STV7R于24～72 h恢复正常。STⅢ抬高≥0.1 mV，且STⅢ/STⅡ>1者32例(84.2%)，STⅢ/STⅡ<1者6例(15.8%)；STV1抬高≥0.1 mV且STV1～STV3抬高呈递减性33例(86.8%)，STV1无抬高，无ATV1>ATV2>STV3者5例(13.2%)。上述ST段抬高也大多数于24～72 h消失。38例患者中出现Ⅱ度AVB(房室传导阻滞)6例，Ⅲ度AVB患者1例，RBBB(右束支传导阻滞)患者4例，房性早搏8例，室性早搏5例；(2)X线检查肺部清晰33例，肺部感染3例，肺部瘀血2例；(3)心肌酶CPR、CPR-MB、AST、LDH等均升高。心肌肌钙蛋白T全部阳性。
, 百拇医药
1.5治疗与转归无并发症的右心室心肌梗死按一般心肌梗死处理。低血压者给予扩容治疗，按病情给予低分子右旋糖酐、生理盐水、葡萄糖生理盐水等，经处理后血压逐渐恢复正常。有左心衰竭的病者，则给予多巴酚丁胺、多巴胺或硝普钠等治疗。治疗后34例康复出院，4例死亡，1例死于心跳停骤，1例死于心力衰竭，1例死于肺部感染、呼吸衰竭，1例死于脑栓塞。
2讨论
ARMI主要依靠右胸导联STV3R～STV7R抬高>0.1 mV作出诊断。出现ST抬高导联越多，梗死范围越大，诊断ARMI的特异性越高。但目前不少医院未把右胸导联列为常规记录，且右胸导联ST段抬高发生时间早，持续时间短，约48%～50%的患者在10 h之内恢复正常，37.5%的患者ST段抬高持续1 d，多数患者的ST段在24～72 h消失[2,3]。因此，ARMI比较容易漏诊。为了提高ARMI的确诊率，减少漏(误)诊，应尽早描记右胸导联心电图。近年来国内外报道[4～6]，在急性下、后壁心肌梗死时，ST段抬高≥0.1 mV，且STⅢ/STⅡ>1；ST段抬高≥0.1 mV，且STV1～STV3抬高呈递减性或STV1段抬高，STV2段不抬高或下降；STV2↓/STaVT↑比值≤0.5，是心电图诊断ARMI的指标。兼顾常规心电图与右胸导联心电图，可提高诊断率，改善预后，对于发病早期只做常规心电图而未做右胸导联的患者，常规心电图指标的分析，不失为一种补救措施，对ARMI患者早期诊断和治疗具有重要意义。前壁间隔AMI时V1～V3段抬高呈递增升性，V3R～V4R ST段亦可抬高，这不是ARMI的证据。本组38例ARMI患者中，有3例患者右胸导联无异常，结合临床表现与常规心电图指标而作出ARMI诊断。
, 百拇医药
梗死范围较小的ARMI可无明显的血流动力改变。梗死灶较大时，右心室缺血、梗死导致右室顺应性下降，收缩功能不全，从而使右室排血量减少，肺循环血量减少，左室充盈降低，左室排血量减少，体循环血压下降，从而引起低血压甚至休克。ARMI的低血压、休克，无肺瘀血的改变，左室梗死引起的低血压、休克，可有肺瘀血的改变。由于右心室收缩功能不全及顺应性下降，右心室、右心房压力上升，大循环瘀血，在临床上可以出现颈静脉怒张、肝瘀血肿大、下肢浮肿等。本组有18例出现不同程度的低血压(其中休克2例)，颈静脉怒张20例，肝肿大15例，双下肢浮肿3例，肺部无湿性啰音33例，3例肺部感染和2例左心室功能不全病者肺部听到湿性啰音。
无并发症的ARMI患者治疗方法与左心室梗死患者相同。ARMI伴低血压患者给予扩容是首选治疗措施。ARMI时右室排血减少，通过适当扩容，可提高右心压力以增加左心充盈压，增加心排血量，提高血压，改善周围灌注。扩容速度应先快后慢，按病情选用低分子右旋糖酐、5%葡萄糖、葡萄糖氯化钠、血浆等。扩容后血压回升，可继续补液，如血压不升，心率增快，肺部出现湿性啰音或湿性啰音增加，应减少或停止补液。给予扩容不能在所有患者增加心排血量或纠正低血压，对扩容反应不佳时，宜给予正性肌力药物，多巴酚丁胺可作为首选药物[3]。避免使用利尿剂及主要扩张小静脉的血管扩张剂(如硝酸甘油)，以免减少回心血量，降低前负荷而进一步减少左室充盈压和心输出量。有左心功能不全者，扩容要慎重，扩容最好在血流动力学监测下进行，若无血流动力学监测设备，则应严密观察病情，注意肺部啰音、心率、血压、呼吸、尿量等变化。本组对低血压的ARMI病者进行扩容治疗，扩容后血压皆恢复正常。
, 百拇医药
参考文献
[1]
刘霞.急性心肌梗死的心电图诊断.新医学，2005，36(11):632.
[2]陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学.北京:人民军医出版社，1996:299.
[3]毛焕元，杨心田.心脏病学.北京:人民卫生出版社，1995:1049.
[4]汪丽蕙，林传骧，王海燕，等.今日内科(心血管疾病分册).北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993:77.
[5]张庆华，李莉.常规12导联心电图对急性右室心肌梗死的诊断价值.临床荟萃，2006，2(12):945-946.
[6]高黎红，刘临生.急性右室心肌梗死前壁导联ST段抬高的心电图表现.实用心电学杂志，2007,16(3):227.
【收稿日期】2011-04-21
(本文编辑:郎威), 百拇医药(谭敏豪 刘金娜)
【关键词】心肌梗死；右心室；临床分析
急性心肌梗死(AMI)是内科最常见的急症之一。单纯急性右心室心肌梗死(ARMI)很少单独发生，多合并其他部位心肌梗死，以急性下壁心肌梗死(AIMI)合并ARMI最为常见。据报道，约40%AIMI患者合并ARMI，部分伴发生前壁心肌梗死[1]。合并ARMI时，其住院病死率及并发症发生率明显增加。本文收集笔者所在医院内科诊治的38例ARMI进行临床分析，旨在提高对该病的诊治水平。
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1资料与方法
1.1一般资料选自笔者所在医院内科2005年1月～2009年6月确诊的ARMI患者38例，男25例，女13例，年龄44～76岁，平均(62.3±5.5)岁。伴发AIMI者33例，伴发左心室前壁梗死者5例。发病距离就诊时间1.5～40 h。
1.2诊断标准(1)具有急性下壁或前壁AMI的心电图改变；(2)右胸导联V3R～V7R 1个以上导联ST段抬高≥0.1 mV，且心电图有明显动态变化；(3)同时心肌酶谱异常或(和)右心衰竭的症状和体征，如低血压或休克、颈静脉扩张、肝大等表现。
1.3临床表现典型胸痛者33例，胸闷1例，上腹部疼痛3例，恶心、呕吐、消化不良1例。18例有不同程度的低血压(其中休克2例)，肝肿大15例，双下肢浮肿3例，颈静脉怒张20例，肺部无湿性啰音33例，肺部有湿性啰音5例。
1.4辅助检查(1)心电图：全部病例1个导联以上STV3R～STV7R抬高≥0.1 mV 35例(92.1%)，STV3R～STV7R不抬高3例(7.9%)，STV3R～STV7R于24～72 h恢复正常。STⅢ抬高≥0.1 mV，且STⅢ/STⅡ>1者32例(84.2%)，STⅢ/STⅡ<1者6例(15.8%)；STV1抬高≥0.1 mV且STV1～STV3抬高呈递减性33例(86.8%)，STV1无抬高，无ATV1>ATV2>STV3者5例(13.2%)。上述ST段抬高也大多数于24～72 h消失。38例患者中出现Ⅱ度AVB(房室传导阻滞)6例，Ⅲ度AVB患者1例，RBBB(右束支传导阻滞)患者4例，房性早搏8例，室性早搏5例；(2)X线检查肺部清晰33例，肺部感染3例，肺部瘀血2例；(3)心肌酶CPR、CPR-MB、AST、LDH等均升高。心肌肌钙蛋白T全部阳性。
, 百拇医药
1.5治疗与转归无并发症的右心室心肌梗死按一般心肌梗死处理。低血压者给予扩容治疗，按病情给予低分子右旋糖酐、生理盐水、葡萄糖生理盐水等，经处理后血压逐渐恢复正常。有左心衰竭的病者，则给予多巴酚丁胺、多巴胺或硝普钠等治疗。治疗后34例康复出院，4例死亡，1例死于心跳停骤，1例死于心力衰竭，1例死于肺部感染、呼吸衰竭，1例死于脑栓塞。
2讨论
ARMI主要依靠右胸导联STV3R～STV7R抬高>0.1 mV作出诊断。出现ST抬高导联越多，梗死范围越大，诊断ARMI的特异性越高。但目前不少医院未把右胸导联列为常规记录，且右胸导联ST段抬高发生时间早，持续时间短，约48%～50%的患者在10 h之内恢复正常，37.5%的患者ST段抬高持续1 d，多数患者的ST段在24～72 h消失[2,3]。因此，ARMI比较容易漏诊。为了提高ARMI的确诊率，减少漏(误)诊，应尽早描记右胸导联心电图。近年来国内外报道[4～6]，在急性下、后壁心肌梗死时，ST段抬高≥0.1 mV，且STⅢ/STⅡ>1；ST段抬高≥0.1 mV，且STV1～STV3抬高呈递减性或STV1段抬高，STV2段不抬高或下降；STV2↓/STaVT↑比值≤0.5，是心电图诊断ARMI的指标。兼顾常规心电图与右胸导联心电图，可提高诊断率，改善预后，对于发病早期只做常规心电图而未做右胸导联的患者，常规心电图指标的分析，不失为一种补救措施，对ARMI患者早期诊断和治疗具有重要意义。前壁间隔AMI时V1～V3段抬高呈递增升性，V3R～V4R ST段亦可抬高，这不是ARMI的证据。本组38例ARMI患者中，有3例患者右胸导联无异常，结合临床表现与常规心电图指标而作出ARMI诊断。
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梗死范围较小的ARMI可无明显的血流动力改变。梗死灶较大时，右心室缺血、梗死导致右室顺应性下降，收缩功能不全，从而使右室排血量减少，肺循环血量减少，左室充盈降低，左室排血量减少，体循环血压下降，从而引起低血压甚至休克。ARMI的低血压、休克，无肺瘀血的改变，左室梗死引起的低血压、休克，可有肺瘀血的改变。由于右心室收缩功能不全及顺应性下降，右心室、右心房压力上升，大循环瘀血，在临床上可以出现颈静脉怒张、肝瘀血肿大、下肢浮肿等。本组有18例出现不同程度的低血压(其中休克2例)，颈静脉怒张20例，肝肿大15例，双下肢浮肿3例，肺部无湿性啰音33例，3例肺部感染和2例左心室功能不全病者肺部听到湿性啰音。
无并发症的ARMI患者治疗方法与左心室梗死患者相同。ARMI伴低血压患者给予扩容是首选治疗措施。ARMI时右室排血减少，通过适当扩容，可提高右心压力以增加左心充盈压，增加心排血量，提高血压，改善周围灌注。扩容速度应先快后慢，按病情选用低分子右旋糖酐、5%葡萄糖、葡萄糖氯化钠、血浆等。扩容后血压回升，可继续补液，如血压不升，心率增快，肺部出现湿性啰音或湿性啰音增加，应减少或停止补液。给予扩容不能在所有患者增加心排血量或纠正低血压，对扩容反应不佳时，宜给予正性肌力药物，多巴酚丁胺可作为首选药物[3]。避免使用利尿剂及主要扩张小静脉的血管扩张剂(如硝酸甘油)，以免减少回心血量，降低前负荷而进一步减少左室充盈压和心输出量。有左心功能不全者，扩容要慎重，扩容最好在血流动力学监测下进行，若无血流动力学监测设备，则应严密观察病情，注意肺部啰音、心率、血压、呼吸、尿量等变化。本组对低血压的ARMI病者进行扩容治疗，扩容后血压皆恢复正常。
, 百拇医药
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【收稿日期】2011-04-21
(本文编辑:郎威), 百拇医药(谭敏豪 刘金娜)