胆道术后48例胆管狭窄的病因分析与处理
【摘要】目的分析胆道手术后胆管狭窄发生的原因，探讨其处理方法，并提出具体预防措施。方法回顾性分析48例术后并发胆管狭窄患者的临床资料。结果胆管狭窄发生于胆管手术后，所有患者进行T型管引流。胆道探查手术12例，胆管十二指肠吻合手术20例，胆管空肠吻合手术20例。所有患者均进行随访工作，随访时间50个月左右。本组患者均行狭窄胆管修护手术，治愈26例，良11例，差8例，死亡3例。结论胆管术后创伤是引起胆管狭窄的主要原因，合理及时的处理是防止严重并发症发生的关键。
【关键词】胆道手术；胆管狭窄
胆管狭窄病情非常复杂，治疗疗效不好，很容易发展为肝胆系统的其他情况，甚至导致患者丧失劳动能力或危机生命。对1999~2010年笔者所在医院收治的48例胆道手术后并发硬化性胆管狭窄患者的病历资料进行回顾性分析研究，现报告如下。
1资料与方法
, http://www.100md.com 1.1一般资料本组48例患者中，男40例，女8例，平均年龄50岁，排除术前已合并肝胆管结石的患者，排除术中已出现胆管损伤的患者。所有患者均进行T型管引流，胆道探查手术治疗12例，胆管十二指肠吻合手术治疗20例，胆管空肠吻合手术者20例。临床表现为黏膜、皮肤黄染，其中16例患者为腹水，24例患者为肝区叩痛，28例患者为上腹部压痛，40例患者为上腹不适或腹痛，36例患者为高热、寒战。本组患者行CT或增强CT检查，提示胆管壁增厚12例，脾大8例，肝萎缩4例，肝脏体积增大4例，肝内胆管结石8例患者。24例患者进行核磁共振检查，结果显示胆管呈弥漫性带状狭窄；24例患者进行内窥镜检查，结果显示12例患者为串珠样囊状扩张表现，8例患者为胆管节段性狭窄表现。
1.2治疗12例患者进行手术治疗，术中探查发现胆管无明显扩张，呈纤维条索样硬化，且有管壁增厚的表现。进行T型管引流术的4例患者及Roux-en-Y胆管空肠吻合术的8例患者在术后给予3～4 d的甲强龙，之后给予强的松，逐渐进行减量，3～4周之后停止使用。24例患者进行保守治疗，给予患者强的松治疗，逐渐进行减量，3～4周之后停止使用。并给予患者UDCA治疗，12例患者中8例进行内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗，另外4例患者给予肝移植治疗，因为4例患者为终末期肝脏功能衰竭患者。
, 百拇医药
1.3疗效评定标准(1)优：患者有胆道手术史，术后患者无临床表现；(2)良：治疗后患者的临床表现轻微，对日常生活没有影响；(3)差：患者仍有中重度的表现，对日常生活有影响，需再次进行手术或其他治疗[1]。
2结果
患者确诊前均有反复发作的胆管炎疾病，均有胆道手术的治疗史，所有患者进行T型管引流，胆道探查手术12例，胆管十二指肠吻合手术20例，胆管空肠吻合手术20例。本组术后随访5~10 年，平均50个月，优26例，良11例，差8例，死亡3例，优良率77.08%。术后并发切口感染10例，2例腹部感染，1例肠瘘。
3讨论
由于创伤、手术等原因致使患者出现了胆管发生纤维化的疾病，本疾病与IgG有一定的关系，其与动脉内化疗、外科手术、肝内胆管结石、嗜酸性胆管炎、自身免疫胰腺炎有一定的关系。如对此不重视或处理不及时，将导致严重并发症，容易发生硬发性胆管狭窄。其最常见的病因是肠道手术或外科创伤的胆管修复可能不完善引起的。如果患者反复出现胆管炎的临床表现，此疾病的原因可能与早期不适宜的胆管十二指肠或空肠吻合术、长期内支撑管的刺激因素等有关[2]，甚至危及生命。
, 百拇医药
本组患者胆管狭窄后期常反复出现胆管炎的临床表现、右上腹部不适感、全身瘙痒、黄疸等临床表现。经ERCP或MRCP获得良好的胆道造影片，手术治疗应根据手术检查中的具体情况确定，同时注意血供的保留，吻合口要够大，一般大于2 cm，可避免患者出现腹腔内感染，术后应继续给予患者营养支持、保肝治疗[3]。
预防胆道术后继发硬化性胆管狭窄很重要，笔者认为手术医生应该特别注意以下几个方面：(1)手术医生应充分掌握肝外胆道及其胆管的局部解剖及其变异，高度认真负责，才能有效地避免胆管损伤。(2)开腹手术时要清晰暴露视野，不要一味追求小切口，常规显露胆囊三角，看清三管结构走向，胆囊三角解剖不清者，逆行切除胆囊，逐布分离，忌大把模糊钳夹结扎。(3)LC时肝外胆管周围不要随意烧灼，防止过于自信，中转开腹并不是手术的失败。(4)术中术后发现有胆汁渗漏要高度警惕，不能认为是“小问题”、“恢复不顺利”，要积极进行相关检查，找出确切病因。(5)胆管狭窄使胆道系统的完整性和通畅性遭到破坏，只有及时发现、尽早采取有效的治疗手段，才能阻断病情进一步恶化。(6)胆道手术操作应规范，避免不必要的机械性损伤，保护胆管的血供，降低缺血性损害。(7)合理的胆肠吻合术式可以明显减少返流性胆管炎症，预防SSC的发生。胆管空肠吻合要求吻合口要有足够的宽度，输入端空肠要求要有足够的长度及合适的角度，以避免肠液返流入胆管。肝内胆管有或可能再发结石的患者，术中可预留皮下盲袢，以便经其反复胆道镜取石，避免多次开腹手术给胆管系统造成的损害[4]。
, 百拇医药
综上所述，针对胆道术后继发硬化性胆管狭窄的患者，要依据疾病的不同而选用适当的手术术式，对于预后较差者及时的处理是防止严重并发症发生的关键。
参考文献
[1]邓小强,汪雷,王兵,等.胆管损伤术后胆管狭窄 54 例分析.临床外科杂志,2009,17(2): 91-93.
[2]孙文郁,姜晓峰,姜洪磊,等.胆道手术后继发性硬化性胆管炎临床诊治体会.中国普通外科杂志,2010,19(2):169-171.
[3]黎冬喧,田伏洲,李旭,等.胆囊切除术后远期良性胆管狭窄的原因及处理方法探讨.四川医学,2005,26(5):583-585.
[4]何振平.损伤性胆管狭窄的手术处理.中华肝胆外科杂志,2006,12(1):5-7.
【收稿日期】2011-04-21
(本文编辑:程旭然), http://www.100md.com(陈国平)
【关键词】胆道手术；胆管狭窄
胆管狭窄病情非常复杂，治疗疗效不好，很容易发展为肝胆系统的其他情况，甚至导致患者丧失劳动能力或危机生命。对1999~2010年笔者所在医院收治的48例胆道手术后并发硬化性胆管狭窄患者的病历资料进行回顾性分析研究，现报告如下。
1资料与方法
, http://www.100md.com 1.1一般资料本组48例患者中，男40例，女8例，平均年龄50岁，排除术前已合并肝胆管结石的患者，排除术中已出现胆管损伤的患者。所有患者均进行T型管引流，胆道探查手术治疗12例，胆管十二指肠吻合手术治疗20例，胆管空肠吻合手术者20例。临床表现为黏膜、皮肤黄染，其中16例患者为腹水，24例患者为肝区叩痛，28例患者为上腹部压痛，40例患者为上腹不适或腹痛，36例患者为高热、寒战。本组患者行CT或增强CT检查，提示胆管壁增厚12例，脾大8例，肝萎缩4例，肝脏体积增大4例，肝内胆管结石8例患者。24例患者进行核磁共振检查，结果显示胆管呈弥漫性带状狭窄；24例患者进行内窥镜检查，结果显示12例患者为串珠样囊状扩张表现，8例患者为胆管节段性狭窄表现。
1.2治疗12例患者进行手术治疗，术中探查发现胆管无明显扩张，呈纤维条索样硬化，且有管壁增厚的表现。进行T型管引流术的4例患者及Roux-en-Y胆管空肠吻合术的8例患者在术后给予3～4 d的甲强龙，之后给予强的松，逐渐进行减量，3～4周之后停止使用。24例患者进行保守治疗，给予患者强的松治疗，逐渐进行减量，3～4周之后停止使用。并给予患者UDCA治疗，12例患者中8例进行内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗，另外4例患者给予肝移植治疗，因为4例患者为终末期肝脏功能衰竭患者。
, 百拇医药
1.3疗效评定标准(1)优：患者有胆道手术史，术后患者无临床表现；(2)良：治疗后患者的临床表现轻微，对日常生活没有影响；(3)差：患者仍有中重度的表现，对日常生活有影响，需再次进行手术或其他治疗[1]。
2结果
患者确诊前均有反复发作的胆管炎疾病，均有胆道手术的治疗史，所有患者进行T型管引流，胆道探查手术12例，胆管十二指肠吻合手术20例，胆管空肠吻合手术20例。本组术后随访5~10 年，平均50个月，优26例，良11例，差8例，死亡3例，优良率77.08%。术后并发切口感染10例，2例腹部感染，1例肠瘘。
3讨论
由于创伤、手术等原因致使患者出现了胆管发生纤维化的疾病，本疾病与IgG有一定的关系，其与动脉内化疗、外科手术、肝内胆管结石、嗜酸性胆管炎、自身免疫胰腺炎有一定的关系。如对此不重视或处理不及时，将导致严重并发症，容易发生硬发性胆管狭窄。其最常见的病因是肠道手术或外科创伤的胆管修复可能不完善引起的。如果患者反复出现胆管炎的临床表现，此疾病的原因可能与早期不适宜的胆管十二指肠或空肠吻合术、长期内支撑管的刺激因素等有关[2]，甚至危及生命。
, 百拇医药
本组患者胆管狭窄后期常反复出现胆管炎的临床表现、右上腹部不适感、全身瘙痒、黄疸等临床表现。经ERCP或MRCP获得良好的胆道造影片，手术治疗应根据手术检查中的具体情况确定，同时注意血供的保留，吻合口要够大，一般大于2 cm，可避免患者出现腹腔内感染，术后应继续给予患者营养支持、保肝治疗[3]。
预防胆道术后继发硬化性胆管狭窄很重要，笔者认为手术医生应该特别注意以下几个方面：(1)手术医生应充分掌握肝外胆道及其胆管的局部解剖及其变异，高度认真负责，才能有效地避免胆管损伤。(2)开腹手术时要清晰暴露视野，不要一味追求小切口，常规显露胆囊三角，看清三管结构走向，胆囊三角解剖不清者，逆行切除胆囊，逐布分离，忌大把模糊钳夹结扎。(3)LC时肝外胆管周围不要随意烧灼，防止过于自信，中转开腹并不是手术的失败。(4)术中术后发现有胆汁渗漏要高度警惕，不能认为是“小问题”、“恢复不顺利”，要积极进行相关检查，找出确切病因。(5)胆管狭窄使胆道系统的完整性和通畅性遭到破坏，只有及时发现、尽早采取有效的治疗手段，才能阻断病情进一步恶化。(6)胆道手术操作应规范，避免不必要的机械性损伤，保护胆管的血供，降低缺血性损害。(7)合理的胆肠吻合术式可以明显减少返流性胆管炎症，预防SSC的发生。胆管空肠吻合要求吻合口要有足够的宽度，输入端空肠要求要有足够的长度及合适的角度，以避免肠液返流入胆管。肝内胆管有或可能再发结石的患者，术中可预留皮下盲袢，以便经其反复胆道镜取石，避免多次开腹手术给胆管系统造成的损害[4]。
, 百拇医药
综上所述，针对胆道术后继发硬化性胆管狭窄的患者，要依据疾病的不同而选用适当的手术术式，对于预后较差者及时的处理是防止严重并发症发生的关键。
参考文献
[1]邓小强,汪雷,王兵,等.胆管损伤术后胆管狭窄 54 例分析.临床外科杂志,2009,17(2): 91-93.
[2]孙文郁,姜晓峰,姜洪磊,等.胆道手术后继发性硬化性胆管炎临床诊治体会.中国普通外科杂志,2010,19(2):169-171.
[3]黎冬喧,田伏洲,李旭,等.胆囊切除术后远期良性胆管狭窄的原因及处理方法探讨.四川医学,2005,26(5):583-585.
[4]何振平.损伤性胆管狭窄的手术处理.中华肝胆外科杂志,2006,12(1):5-7.
【收稿日期】2011-04-21
(本文编辑:程旭然), http://www.100md.com(陈国平)
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