腹腔镜在急腹症中的临床应用
【摘要】目的探讨腹腔镜用于普通外科急腹症的价值。方法回顾分析2007年6月~2010年6月作者用腹腔镜诊治急腹症52例患者的临床资料。结果52例患者中：急性阑尾炎8例,胃十二指肠良性溃疡穿孔10例,胃癌穿孔3例，急性胆囊炎14例,小肠憩室穿孔3例，大网膜扭转2例，肠梗阻2例，肠系膜血管栓塞1例，卵巢囊肿蒂扭转4例，卵泡黄体破裂3例，急性盆腔炎2例。52例患者均在腹腔镜下确诊,48例在腹腔镜下完成手术,4例中转开腹。患者均获痊愈,无术后并发症及围手术期死亡。结论腹腔镜技术集诊断与治疗于一体,是诊治急腹症安全有效方法。
【关键词】急腹症；腹腔镜
外科急腹症起病急、进展快，应早期诊断，及时处理，其典型的临床表现为急性腹痛。同时急腹症具有伴随症状变化多，鉴别诊断多，确诊困难的特点，对于依靠病史、查体、实验室检查及腹部B超甚至CT检查也无法确诊的病例,过去必须开腹探查。腹腔镜技术的发展为急腹症的诊断和治疗提供了新的方法[1]。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料52例，其中，男32例,女20例，年龄16～78岁,平均46.8岁。其中急性阑尾炎8例,胃十二指肠良性溃疡穿孔10例,胃癌穿孔3例，急性胆囊炎14例,小肠憩室穿孔3例，大网膜扭转2例，肠梗阻2例，肠系膜血管栓塞1例，卵巢囊肿蒂扭转4例，卵泡黄体破裂3例，急性盆腔炎2例。术前伴有不同程度腹肌紧张者49例，肠梗阻者2例，肠系膜血管栓塞者1例。术前未确诊者11例。
1.2手术方法所有患者均常规术前准备，全麻插管，脐旁做第1个戳孔建立人工气腹,气腹压力维持在14 mm Hg以下。脐部戳1 cm或0.5 cm Trocar，入腹腔镜观察腹腔情况，如有无积液、积脓、积血，有无肠管扩张及肿瘤等。手术方案根据探查情况选择，若腹腔镜可以立即处理的，应用腔镜予以相应的处理。其他Trocar的位置和数量遵循的原理如下:(1)术者站立位置应与脐部戳孔、腹腔镜的指向、病灶的部位及显示器成一线；(2)主操作孔和副操作孔分别位于线的两侧10～15 cm处,可根据需要做第4、5个戳孔。操作的戳孔、病灶的部位及脐部的戳孔应成菱形。
, 百拇医药
1.2.1腹腔镜下阑尾切除术阑尾切除可采用三孔法，使用超声刀或双极电凝离断阑尾系膜，用圈套器双重结扎阑尾根部，电凝烧灼断端黏膜，一般不采用荷包包埋阑尾残端。
1.2.2腹腔镜下胃、十二指肠溃疡穿孔修补术镜下探查腹腔,可见消化液、胆汁、脓苔，且穿孔部位被大网膜或肝叶覆盖。采用脐与剑突连线中点左侧5 cm处,脐右侧5 cm处，穿刺0.5 cm Trocar，处理未合并梗阻、出血、癌变等情况下的十二指肠溃疡穿孔,且尽量吸尽腹腔内液体。用3-0薇荞线镜下缝合溃疡穿孔处2～3针，冲洗腹腔,用注射器于穿刺孔体表投影处直接穿入腹腔,并用医用生物胶涂抹溃疡穿孔。常规将引流管放置于小网膜孔处,从脐右侧戳孔引出。对于恶性溃疡穿孔的病例，予中转开腹行胃癌根治术。
1.2.3腹腔镜下胆囊切除术用腹腔镜明确诊断后,先行胆囊穿刺减压,腹腔镜下顺行或逆行胆囊切除术。腹腔镜小肠憩室切除术：腹腔镜探查明确为小肠憩室穿孔后用超声刀切除憩室至正常肠壁，再以3-0薇荞线横行间断内翻缝合肠壁。腹腔冲洗引流，常规盆腔置引流管。
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1.2.4腹腔镜下小肠梗阻松解术肠梗阻患者2例中，阑尾切除术后肠粘连合并肠梗阻1例，其手术方法为，从脐下戳孔建立人工气腹，用电钩分离粘连带；脾破裂1例，保守治疗1年后，反复发作不全性肠梗阻,伴营养不良,体重减轻。腹腔镜下探查，可见屈氏韧带远侧2 cm起小肠多处粘连，近端肠管扩张，肠壁增厚，腹腔镜下与粘连松解。
1.2.5腹腔镜卵巢囊肿剥除术或卵巢切除术术中腔镜探查明确为卵巢囊肿蒂扭转或卵泡黄体破裂引起的急性腹痛，则请妇科台上会诊，予腹腔镜卵巢囊肿剥除术或卵巢切除术。
1.2.6其他盆腔炎患者2例，术前均诊断为急性阑尾炎,术中仅发现盆腔有积脓，而无明显的阑尾炎症，故行盆腔引流术。
2结果
本组52例患者，均于腹腔镜下确诊,确诊率为100%。同时行腹腔镜治疗者48例(92.3%),余4例镜下治疗操作困难，中转开腹手术。其中3例胃窦癌穿孔因镜下操作困难中转开腹行远端胃癌根治术；1例术前腹部增强CT明确诊断为肠系膜上动脉的一支回肠动脉栓塞，腹腔镜探查见栓塞血管供血的肠段活力尚可，无需行病变肠段切除，开腹行动脉切开取栓。本组所有病例均痊愈出院,术后无并发症发生及围手术期死亡病例。
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3讨论
外科急腹症具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点，其突出的临床表现为急性腹痛，若临床症状不典型，容易误诊。急腹症一旦诊断延误及抢救不及时，就会给患者带来严重的后果，甚至威胁生命。急腹症往往因上述特点，而来不及行更全面细致的检查，有时即使做了相应的检查，也难以确诊，故其常采用剖腹探查治疗。虽然剖腹探查术简单、快速，但对患者创伤大，容易引起医疗纠纷。腹腔镜探查术的指征与传统剖腹探查术相近，但受术者操作技术熟练程度、医院设备等的影响，使其应用受到一定的限制[2]。
本研究所有急腹症患者，通过腹腔镜手术，均得到了快速确诊，确诊率为100%。急腹症腹腔镜微创手术，检查直观，运用“先全面后局部”和“先实质后空腔”的原则进行探查，选择好恰当的戳孔，可预防漏诊[3]。其具有安全性高、并发症少、损伤小的特点，不仅能减轻死亡的风险，而且能减少治疗费用。急腹症诊断明确后是否开腹、开腹切口如何选择、怎样最大限度预测手术难度及疾病预后，这一系列问题时常困扰腹部外科医生。开腹前往往因对腹腔内脏器损伤的部位、程度不明确，如何选择切口经常难以决断。腹腔镜利用微创入路，在气腹后形成的腹腔内视觉空间以及腹腔镜在腹腔内360°运作自如等优点，使上述诸多问题迎刃而解。如临床常见的急腹症-急性阑尾炎，因其无特异、有效的辅助检查方法，使其临床误诊率高，开腹探查阴性发现率高[4]。对于特殊人群，如老人、儿童、育龄期妇女等，不能明确诊断时，腹腔镜手术优于开腹手术。
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急腹症确诊后，应选择合理、有效的治疗方法。开腹手术的治疗效果与患者的一般情况、术者的操作技术水平密切相关。随着腹腔镜技术的不断普及和提高，在笔者所在的县市级基层医院也能够熟练地开展诸如腹腔镜阑尾切除、胆囊切除、胃十二指肠溃疡穿孔修补、肠粘连松解术等腹腔镜手术[5]。经腹腔镜直接治疗，手术及时且创伤最小化，患者利益最大化，而且可以留取视频资料以备将来万一发生医疗纠纷时调查取证的不时之需。
总之，运用腹腔镜技术诊治急腹症具有安全性高、准确率高、并发症少、损伤小的特点，且确诊快，避免了延误手术的时机，降低了病死率及并发症的发生率。急腹症多数可直接进行腹腔镜诊治，与常规手术相比，显示了微创外科技术的优点，值得临床推广应用。
参考文献
[1]程国何，李政，刘衍民.外科急腹症时腹腔镜手术的应用.腹腔镜外科杂志，2003，8(2):94-95.
, 百拇医药
[2]胡智明，邹寿椿，裘华森，等.腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用.中华急诊医学杂志，2002，11(2):105-107.
[2]张伟强，刘宁青，吕鹏飞，等.用腹腔镜行腹腔探查的方法及注意事项.中国实用外科杂志，2002，22(10):625.
[4]曾宪武，何钱章.急性盆腔炎误诊20例分析.中国误诊学杂志，2005，5(13)：2518-2519.
[5]张旭,王璐,白悦,等.55例急性结石充满性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗体会.中国医学创新,2009,6(34):62-63.
【收稿日期】2011-05-12
(本文编辑：郎威), 百拇医药(周君 屠政斌)
【关键词】急腹症；腹腔镜
外科急腹症起病急、进展快，应早期诊断，及时处理，其典型的临床表现为急性腹痛。同时急腹症具有伴随症状变化多，鉴别诊断多，确诊困难的特点，对于依靠病史、查体、实验室检查及腹部B超甚至CT检查也无法确诊的病例,过去必须开腹探查。腹腔镜技术的发展为急腹症的诊断和治疗提供了新的方法[1]。
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1资料与方法
1.1一般资料52例，其中，男32例,女20例，年龄16～78岁,平均46.8岁。其中急性阑尾炎8例,胃十二指肠良性溃疡穿孔10例,胃癌穿孔3例，急性胆囊炎14例,小肠憩室穿孔3例，大网膜扭转2例，肠梗阻2例，肠系膜血管栓塞1例，卵巢囊肿蒂扭转4例，卵泡黄体破裂3例，急性盆腔炎2例。术前伴有不同程度腹肌紧张者49例，肠梗阻者2例，肠系膜血管栓塞者1例。术前未确诊者11例。
1.2手术方法所有患者均常规术前准备，全麻插管，脐旁做第1个戳孔建立人工气腹,气腹压力维持在14 mm Hg以下。脐部戳1 cm或0.5 cm Trocar，入腹腔镜观察腹腔情况，如有无积液、积脓、积血，有无肠管扩张及肿瘤等。手术方案根据探查情况选择，若腹腔镜可以立即处理的，应用腔镜予以相应的处理。其他Trocar的位置和数量遵循的原理如下:(1)术者站立位置应与脐部戳孔、腹腔镜的指向、病灶的部位及显示器成一线；(2)主操作孔和副操作孔分别位于线的两侧10～15 cm处,可根据需要做第4、5个戳孔。操作的戳孔、病灶的部位及脐部的戳孔应成菱形。
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1.2.1腹腔镜下阑尾切除术阑尾切除可采用三孔法，使用超声刀或双极电凝离断阑尾系膜，用圈套器双重结扎阑尾根部，电凝烧灼断端黏膜，一般不采用荷包包埋阑尾残端。
1.2.2腹腔镜下胃、十二指肠溃疡穿孔修补术镜下探查腹腔,可见消化液、胆汁、脓苔，且穿孔部位被大网膜或肝叶覆盖。采用脐与剑突连线中点左侧5 cm处,脐右侧5 cm处，穿刺0.5 cm Trocar，处理未合并梗阻、出血、癌变等情况下的十二指肠溃疡穿孔,且尽量吸尽腹腔内液体。用3-0薇荞线镜下缝合溃疡穿孔处2～3针，冲洗腹腔,用注射器于穿刺孔体表投影处直接穿入腹腔,并用医用生物胶涂抹溃疡穿孔。常规将引流管放置于小网膜孔处,从脐右侧戳孔引出。对于恶性溃疡穿孔的病例，予中转开腹行胃癌根治术。
1.2.3腹腔镜下胆囊切除术用腹腔镜明确诊断后,先行胆囊穿刺减压,腹腔镜下顺行或逆行胆囊切除术。腹腔镜小肠憩室切除术：腹腔镜探查明确为小肠憩室穿孔后用超声刀切除憩室至正常肠壁，再以3-0薇荞线横行间断内翻缝合肠壁。腹腔冲洗引流，常规盆腔置引流管。
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1.2.4腹腔镜下小肠梗阻松解术肠梗阻患者2例中，阑尾切除术后肠粘连合并肠梗阻1例，其手术方法为，从脐下戳孔建立人工气腹，用电钩分离粘连带；脾破裂1例，保守治疗1年后，反复发作不全性肠梗阻,伴营养不良,体重减轻。腹腔镜下探查，可见屈氏韧带远侧2 cm起小肠多处粘连，近端肠管扩张，肠壁增厚，腹腔镜下与粘连松解。
1.2.5腹腔镜卵巢囊肿剥除术或卵巢切除术术中腔镜探查明确为卵巢囊肿蒂扭转或卵泡黄体破裂引起的急性腹痛，则请妇科台上会诊，予腹腔镜卵巢囊肿剥除术或卵巢切除术。
1.2.6其他盆腔炎患者2例，术前均诊断为急性阑尾炎,术中仅发现盆腔有积脓，而无明显的阑尾炎症，故行盆腔引流术。
2结果
本组52例患者，均于腹腔镜下确诊,确诊率为100%。同时行腹腔镜治疗者48例(92.3%),余4例镜下治疗操作困难，中转开腹手术。其中3例胃窦癌穿孔因镜下操作困难中转开腹行远端胃癌根治术；1例术前腹部增强CT明确诊断为肠系膜上动脉的一支回肠动脉栓塞，腹腔镜探查见栓塞血管供血的肠段活力尚可，无需行病变肠段切除，开腹行动脉切开取栓。本组所有病例均痊愈出院,术后无并发症发生及围手术期死亡病例。
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3讨论
外科急腹症具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点，其突出的临床表现为急性腹痛，若临床症状不典型，容易误诊。急腹症一旦诊断延误及抢救不及时，就会给患者带来严重的后果，甚至威胁生命。急腹症往往因上述特点，而来不及行更全面细致的检查，有时即使做了相应的检查，也难以确诊，故其常采用剖腹探查治疗。虽然剖腹探查术简单、快速，但对患者创伤大，容易引起医疗纠纷。腹腔镜探查术的指征与传统剖腹探查术相近，但受术者操作技术熟练程度、医院设备等的影响，使其应用受到一定的限制[2]。
本研究所有急腹症患者，通过腹腔镜手术，均得到了快速确诊，确诊率为100%。急腹症腹腔镜微创手术，检查直观，运用“先全面后局部”和“先实质后空腔”的原则进行探查，选择好恰当的戳孔，可预防漏诊[3]。其具有安全性高、并发症少、损伤小的特点，不仅能减轻死亡的风险，而且能减少治疗费用。急腹症诊断明确后是否开腹、开腹切口如何选择、怎样最大限度预测手术难度及疾病预后，这一系列问题时常困扰腹部外科医生。开腹前往往因对腹腔内脏器损伤的部位、程度不明确，如何选择切口经常难以决断。腹腔镜利用微创入路，在气腹后形成的腹腔内视觉空间以及腹腔镜在腹腔内360°运作自如等优点，使上述诸多问题迎刃而解。如临床常见的急腹症-急性阑尾炎，因其无特异、有效的辅助检查方法，使其临床误诊率高，开腹探查阴性发现率高[4]。对于特殊人群，如老人、儿童、育龄期妇女等，不能明确诊断时，腹腔镜手术优于开腹手术。
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急腹症确诊后，应选择合理、有效的治疗方法。开腹手术的治疗效果与患者的一般情况、术者的操作技术水平密切相关。随着腹腔镜技术的不断普及和提高，在笔者所在的县市级基层医院也能够熟练地开展诸如腹腔镜阑尾切除、胆囊切除、胃十二指肠溃疡穿孔修补、肠粘连松解术等腹腔镜手术[5]。经腹腔镜直接治疗，手术及时且创伤最小化，患者利益最大化，而且可以留取视频资料以备将来万一发生医疗纠纷时调查取证的不时之需。
总之，运用腹腔镜技术诊治急腹症具有安全性高、准确率高、并发症少、损伤小的特点，且确诊快，避免了延误手术的时机，降低了病死率及并发症的发生率。急腹症多数可直接进行腹腔镜诊治，与常规手术相比，显示了微创外科技术的优点，值得临床推广应用。
参考文献
[1]程国何，李政，刘衍民.外科急腹症时腹腔镜手术的应用.腹腔镜外科杂志，2003，8(2):94-95.
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[2]胡智明，邹寿椿，裘华森，等.腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用.中华急诊医学杂志，2002，11(2):105-107.
[2]张伟强，刘宁青，吕鹏飞，等.用腹腔镜行腹腔探查的方法及注意事项.中国实用外科杂志，2002，22(10):625.
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[5]张旭,王璐,白悦,等.55例急性结石充满性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗体会.中国医学创新,2009,6(34):62-63.
【收稿日期】2011-05-12
(本文编辑：郎威), 百拇医药(周君 屠政斌)