围手术期的麻醉意外及影响因素
【摘要】目的 探讨围手术期的麻醉意外及影响因素。方法2009年1月~2010年12月笔者有记录的会诊处理的“麻醉意外”病例63例中，46例与围手术期合并症未能识别或未能充分治疗有关。结果本文结合相关的病例资料，就围手术期合并症识别不到位、治疗不充分导致“麻醉意外”的因素进行分析并提出改进措施，以引起麻醉科医师的重视。结论充分的术前准备,适宜的麻醉、手术方式,加强护理管理,使患者可安全度过围手术期。
【关键词】围手术期；麻醉意外；影响因素
“麻醉意外”是手术麻醉期间发生的未能有效预测或预防性处理的可危及手术患者生命安全的严重麻醉并发症。任何事物的演变有其内在的规律，麻醉药物不但对神经功能发挥作用，同样对神经支配的组织、器官产生作用，因而，麻醉期间生理功能监控成为当代临床麻醉管理的核心。因手术患者围手术期合并症使机体生理功能变化复杂化，增加了麻醉科医师麻醉期间生理功能调控、维护生命安全的难度，若对合并症不能适时有效地识别或有效地处理，尤其是麻醉期间忽视这些合并症对患者生理功能的影响，麻醉期间发生“意外”风险就会显著增加[1]。分析相关病例资料，总结围手术期合并症导致“麻醉意外”的主要因素如下。
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1缺乏围手术期诊疗的理念
正确的理念是质量的保证。临床麻醉学在国外又称为“围手术期治疗学”，即麻醉科医师临床麻醉的技能不是单纯地以“无痛、肌松、镇静、无知晓”为管理目标，而是整体分析手术患者机体生理功能特点，适时、有效地监控手术、麻醉状态下机体功能的变化，给予有效地营养支持，最大限度地降低相关并发症，维护其生命安全。因而，整体分析、监控围手术期患者机体生理功能变化是麻醉科医师最基本的工作理念。“麻醉意外”案例分析显示，相关麻醉科医师专业技能相当地娴熟，因缺乏围手术期诊疗的基本理念，不能有效地整体分析、监控手术患者的生理功能，麻醉前不能有效地识别并充分治疗合并症，麻醉期间出现“难以解释的生理功能变化”又不能适时有效地治疗而导致“麻醉意外”。如：女性、42岁，拟腰硬联合神经阻滞下行子宫肌瘤剔除术，快速扩容条件同时L1~2间隙硬膜外置管，L3~4间隙布比卡因15 mg重比重液腰麻，恢复平卧位后5 min麻醉平面固定准备手术时患者出现显著低血压、心率快伴重度低氧血症，行紧闭面罩吸氧时患者咳大量泡沫痰，听诊双肺湿啰音。意识到发生了急性心衰，当场医师不能解释并不能有效处理而急会诊。电话指导治疗同时迅速到场，检查全导心电图、结合术前胸片并详细询问病史，考虑为病毒性心肌炎致肥厚性心肌病。术后进一步检查超声并经心脏内科专家会诊确诊肥厚性心肌病。
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2缺乏学术沟通致相关专业医师“共同缺位”
随着新卫生体制改革的深入，许多医院手术患者成倍增加，医护人员高负荷状态下不能适时有效地进行知识更新及学术沟通，尤其是相当部分医护人员专业技能快速提高，但整体分析与处理能力不足。46例存在围手术期合并症手术患者中31例相关专业医师都未能适时有效识别并充分治疗，且基本是高血压病、冠心病、糖尿病、肺部感染等常见内科疾病。如小儿手术患者入院后发生肺部感染，儿科治疗痊愈一周内手术，麻醉科医师应用氯胺酮麻醉术中出现急性肺水肿、低氧血症或支气管痉挛等“意外”。调查发现相关手术医师对麻醉药物的副作用不知晓，麻醉科医师未详细询问病史或对小儿呼吸系统感染“痊愈”后病理生理变化与麻醉药物的相互关系认识不足。笔者对此种现象称为围手术期诊疗的“共同缺位”，这种“共同缺位”的现象在基层医院并不少见。尤其是麻醉科体制不到位的医院，麻醉科医师思维观念停留于“麻醉术”状态，而手术医师对麻醉学科理论与技能发展知之甚少，加之工作量增大，同时，医护人员缺乏知识更新的机制与愿望，管理者追求经济效益，而对医疗质量内含建设缺乏相应的措施而出现“共同缺位”现象。
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3围手术期合并症处理与麻醉操作时机把握不当
随着民众卫生知识的提高，许多慢性疾病患者对自身疾病具有一定的认识，多在入院时能够主动告之主管医师以进行有效地治疗。然而，心理紧张、恐惧或术前治疗不充分等，患者接入手术室后病情可出现反复或加重。因而，麻醉科医师须具备基本的常见内科急症处理技能，有效地识别高血压病、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等风险因素，学习积累围麻醉期处理经验，尤其是把握高风险合并症处理时机及麻醉操作与管理对这些高风险因素的影响[2，3]。如13例“麻醉意外” 为术前确诊合并不同程度的高血压病拟行下肢、下腹部手术者，术前血压调控“正常”，入手术室血压≥180/110 mm Hg，麻醉科医师主观上认为椎管内麻醉后生理变化使血压自然降低而先实施麻醉操作，而患者不能耐受麻醉刺激或椎管内神经阻滞生理变化导致心脑血管意外或麻醉后血压剧烈波动，诱发“麻醉意外”的发生。另1例合并高血压病的胫腓骨开放骨折老年患者急诊入手术室，监测血压240/130 mm Hg，患者诉头痛、视力模糊，麻醉科医师嘱患者舌下含化硝苯地平片同时给予咪达唑仑5 mg肌注，观察30 min血压降至140/90 mm Hg后实施椎管内麻醉操作，手术开始时手术医师发现患者下肢加压结扎带未定时松解至小腿、足部缺血显著，最终实施截肢而形成医疗事故。丁香园麻醉疼痛版中有学者强调麻醉科医师须有“9811”风险意识，即98%的手术患者常规处理没有问题，但1%的麻醉患者可能存在对麻醉药物的高敏或发生麻醉操作意外；1%患者因术前存在合并症危及麻醉的安全[4，5]。麻醉科医师重点管理对象是两个1%，而非98%。同时，这些案例提示麻醉科医师须掌握常见围手术期合并症应急处理技能，树立整体分析、病情评估理念，动态地评估手术患者整体生理功能变化及与手术、麻醉的相互影响，适时调控生理功能指标，切忌孤立地评估、处理合并症或盲目地麻醉操作与管理[6]。
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4麻醉监测不到位致围手术期合并症识别与治疗失误
当今，多功能监测仪普及到所有开展手术麻醉的医院，监护设备的使用极大地提高麻醉科医师麻醉管理质量。但围手术期如何有效地规范应用监测仪器？如何针对个体患者病理生理特点确定适宜的监测方案?值得麻醉科医师认真地思考。作者会诊处理的63例“麻醉意外”案例程度不同地存在麻醉监测不到位现象，其中21例术前确诊合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良患者，麻醉期间仅常规监测BP、SpO2、ECG和RR等指标，缺乏血糖、血气或呼末二氧化碳分压、电解质监测意识与风险判断技能，因高血糖症11例、高碳酸血症6例、低钠血症4例等因素导致麻醉苏醒延迟。更有1例术前合并支气管哮喘的急诊剖宫产孕妇，入室先行椎管内神经阻滞麻醉操作，5 min完成操作后发现患者重度紫绀，意识不清，连接监测发现SpO242%、心率28次/min，紧急准备复苏抢救药物、设备时发生呼吸、心跳停止，虽孕妇心肺复苏后快速剖宫产取出新生儿经抢救保全其健康，但产妇最终成为植物人。这些教训提示麻醉科医师不能仅满足于麻醉手术患者的常规监测，须依据患者个体生理功能及病理生理变化特点，确定适宜的围麻醉期监测指标。动脉血气分析、末梢血糖监测、快速电解质检测、适时血常规检测等辅助检查目前均可达到适时监测的要求。笔者所在科室自2007年以来，麻醉期间常规监测末梢血糖，不但适时调控合并糖尿病手术患者麻醉期间血糖值，尚适时处理危重手术患者应激性高血糖症。此外，当今循证医学时代，证据化临床诊疗应当是临床医护人员提高医疗质量，确保医疗安全的基本理念。麻醉科医师围手术期诊疗证据就是个体化的生理功能监测数据，因而，数据化麻醉管理应当是当代麻醉的基本特点。
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参考文献
[1]
宋贵欣.腹部肿瘤合并高血压65例围手术期.护理齐鲁护理杂志,2009, 15(14):16-17.
[2]张晓霞,费军伟,徐红梅,等.老年女性妇科住院患者368例临床分析.中国妇幼保健,2006,21(17):2349-2351.
[3]廖燕飞.56例老年糖尿病患者妇科手术的围手术期处理.广东医学院学报,2007,5(3):291-292.
[4]尚若静,徐建国.椎管内麻醉的脊神经并发症及治疗.临床麻醉学杂志,2007,23(5):439-440.
[5]杜长黄,贾桂芳.腰-硬联合麻醉用于老年患者下腹部及下肢手术的观察.中华全科医学,2009,7(3):260-261.
[6]郑世营.重视老年心脏大手术的围手术期处理.实用老年医学,2007,21(2):729.
【收稿日期】2011-04-15
(本文编辑:刘曾敏), 百拇医药(刘芳)
【关键词】围手术期；麻醉意外；影响因素
“麻醉意外”是手术麻醉期间发生的未能有效预测或预防性处理的可危及手术患者生命安全的严重麻醉并发症。任何事物的演变有其内在的规律，麻醉药物不但对神经功能发挥作用，同样对神经支配的组织、器官产生作用，因而，麻醉期间生理功能监控成为当代临床麻醉管理的核心。因手术患者围手术期合并症使机体生理功能变化复杂化，增加了麻醉科医师麻醉期间生理功能调控、维护生命安全的难度，若对合并症不能适时有效地识别或有效地处理，尤其是麻醉期间忽视这些合并症对患者生理功能的影响，麻醉期间发生“意外”风险就会显著增加[1]。分析相关病例资料，总结围手术期合并症导致“麻醉意外”的主要因素如下。
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1缺乏围手术期诊疗的理念
正确的理念是质量的保证。临床麻醉学在国外又称为“围手术期治疗学”，即麻醉科医师临床麻醉的技能不是单纯地以“无痛、肌松、镇静、无知晓”为管理目标，而是整体分析手术患者机体生理功能特点，适时、有效地监控手术、麻醉状态下机体功能的变化，给予有效地营养支持，最大限度地降低相关并发症，维护其生命安全。因而，整体分析、监控围手术期患者机体生理功能变化是麻醉科医师最基本的工作理念。“麻醉意外”案例分析显示，相关麻醉科医师专业技能相当地娴熟，因缺乏围手术期诊疗的基本理念，不能有效地整体分析、监控手术患者的生理功能，麻醉前不能有效地识别并充分治疗合并症，麻醉期间出现“难以解释的生理功能变化”又不能适时有效地治疗而导致“麻醉意外”。如：女性、42岁，拟腰硬联合神经阻滞下行子宫肌瘤剔除术，快速扩容条件同时L1~2间隙硬膜外置管，L3~4间隙布比卡因15 mg重比重液腰麻，恢复平卧位后5 min麻醉平面固定准备手术时患者出现显著低血压、心率快伴重度低氧血症，行紧闭面罩吸氧时患者咳大量泡沫痰，听诊双肺湿啰音。意识到发生了急性心衰，当场医师不能解释并不能有效处理而急会诊。电话指导治疗同时迅速到场，检查全导心电图、结合术前胸片并详细询问病史，考虑为病毒性心肌炎致肥厚性心肌病。术后进一步检查超声并经心脏内科专家会诊确诊肥厚性心肌病。
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2缺乏学术沟通致相关专业医师“共同缺位”
随着新卫生体制改革的深入，许多医院手术患者成倍增加，医护人员高负荷状态下不能适时有效地进行知识更新及学术沟通，尤其是相当部分医护人员专业技能快速提高，但整体分析与处理能力不足。46例存在围手术期合并症手术患者中31例相关专业医师都未能适时有效识别并充分治疗，且基本是高血压病、冠心病、糖尿病、肺部感染等常见内科疾病。如小儿手术患者入院后发生肺部感染，儿科治疗痊愈一周内手术，麻醉科医师应用氯胺酮麻醉术中出现急性肺水肿、低氧血症或支气管痉挛等“意外”。调查发现相关手术医师对麻醉药物的副作用不知晓，麻醉科医师未详细询问病史或对小儿呼吸系统感染“痊愈”后病理生理变化与麻醉药物的相互关系认识不足。笔者对此种现象称为围手术期诊疗的“共同缺位”，这种“共同缺位”的现象在基层医院并不少见。尤其是麻醉科体制不到位的医院，麻醉科医师思维观念停留于“麻醉术”状态，而手术医师对麻醉学科理论与技能发展知之甚少，加之工作量增大，同时，医护人员缺乏知识更新的机制与愿望，管理者追求经济效益，而对医疗质量内含建设缺乏相应的措施而出现“共同缺位”现象。
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3围手术期合并症处理与麻醉操作时机把握不当
随着民众卫生知识的提高，许多慢性疾病患者对自身疾病具有一定的认识，多在入院时能够主动告之主管医师以进行有效地治疗。然而，心理紧张、恐惧或术前治疗不充分等，患者接入手术室后病情可出现反复或加重。因而，麻醉科医师须具备基本的常见内科急症处理技能，有效地识别高血压病、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等风险因素，学习积累围麻醉期处理经验，尤其是把握高风险合并症处理时机及麻醉操作与管理对这些高风险因素的影响[2，3]。如13例“麻醉意外” 为术前确诊合并不同程度的高血压病拟行下肢、下腹部手术者，术前血压调控“正常”，入手术室血压≥180/110 mm Hg，麻醉科医师主观上认为椎管内麻醉后生理变化使血压自然降低而先实施麻醉操作，而患者不能耐受麻醉刺激或椎管内神经阻滞生理变化导致心脑血管意外或麻醉后血压剧烈波动，诱发“麻醉意外”的发生。另1例合并高血压病的胫腓骨开放骨折老年患者急诊入手术室，监测血压240/130 mm Hg，患者诉头痛、视力模糊，麻醉科医师嘱患者舌下含化硝苯地平片同时给予咪达唑仑5 mg肌注，观察30 min血压降至140/90 mm Hg后实施椎管内麻醉操作，手术开始时手术医师发现患者下肢加压结扎带未定时松解至小腿、足部缺血显著，最终实施截肢而形成医疗事故。丁香园麻醉疼痛版中有学者强调麻醉科医师须有“9811”风险意识，即98%的手术患者常规处理没有问题，但1%的麻醉患者可能存在对麻醉药物的高敏或发生麻醉操作意外；1%患者因术前存在合并症危及麻醉的安全[4，5]。麻醉科医师重点管理对象是两个1%，而非98%。同时，这些案例提示麻醉科医师须掌握常见围手术期合并症应急处理技能，树立整体分析、病情评估理念，动态地评估手术患者整体生理功能变化及与手术、麻醉的相互影响，适时调控生理功能指标，切忌孤立地评估、处理合并症或盲目地麻醉操作与管理[6]。
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4麻醉监测不到位致围手术期合并症识别与治疗失误
当今，多功能监测仪普及到所有开展手术麻醉的医院，监护设备的使用极大地提高麻醉科医师麻醉管理质量。但围手术期如何有效地规范应用监测仪器？如何针对个体患者病理生理特点确定适宜的监测方案?值得麻醉科医师认真地思考。作者会诊处理的63例“麻醉意外”案例程度不同地存在麻醉监测不到位现象，其中21例术前确诊合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良患者，麻醉期间仅常规监测BP、SpO2、ECG和RR等指标，缺乏血糖、血气或呼末二氧化碳分压、电解质监测意识与风险判断技能，因高血糖症11例、高碳酸血症6例、低钠血症4例等因素导致麻醉苏醒延迟。更有1例术前合并支气管哮喘的急诊剖宫产孕妇，入室先行椎管内神经阻滞麻醉操作，5 min完成操作后发现患者重度紫绀，意识不清，连接监测发现SpO242%、心率28次/min，紧急准备复苏抢救药物、设备时发生呼吸、心跳停止，虽孕妇心肺复苏后快速剖宫产取出新生儿经抢救保全其健康，但产妇最终成为植物人。这些教训提示麻醉科医师不能仅满足于麻醉手术患者的常规监测，须依据患者个体生理功能及病理生理变化特点，确定适宜的围麻醉期监测指标。动脉血气分析、末梢血糖监测、快速电解质检测、适时血常规检测等辅助检查目前均可达到适时监测的要求。笔者所在科室自2007年以来，麻醉期间常规监测末梢血糖，不但适时调控合并糖尿病手术患者麻醉期间血糖值，尚适时处理危重手术患者应激性高血糖症。此外，当今循证医学时代，证据化临床诊疗应当是临床医护人员提高医疗质量，确保医疗安全的基本理念。麻醉科医师围手术期诊疗证据就是个体化的生理功能监测数据，因而，数据化麻醉管理应当是当代麻醉的基本特点。
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【收稿日期】2011-04-15
(本文编辑:刘曾敏), 百拇医药(刘芳)