65例真菌性角膜溃疡临床治疗分析
【摘要】目的总结分析65例真菌性角膜溃疡的临床治疗经过,探讨其最佳治疗方法及效果。方法65例患者均行角膜刮片检查，墨汁复染，显微镜下找真菌菌丝、孢子确诊。所有患者均给予氟康唑全身治疗，每日静滴0.2%氟康唑注射液,0.2%氟康唑滴眼液及广谱抗菌药氧氟沙星眼药水滴眼，角膜溃疡面采用3%碘酊烧灼及清创治疗，睫状肌麻痹剂阿托品常规散瞳，并点用角膜上皮生长因子贝复舒眼液等。结果治愈47例(占72%)，好转10例(占15%)，8例角膜穿孔(占12%)。结论真菌性角膜溃疡需尽早就医、及时处理，角膜溃疡面应用清创、碘酊烧灼联合氟康唑全身及局部治疗，病程可以缩短，疗效满意。
【关键词】真菌；角膜溃疡；氟康唑
近几年来，我国真菌性角膜溃疡的发病率明显增多，这可能与由于不规范使用抗生素及局部应用皮质类固醇以及广大医生患者对真菌性角膜溃疡的认识的提高和诊断技术及水平的日益增高相关。真菌性角膜溃疡多发于农村人口密集地区，及有眼外伤史者。因为角膜溃疡往往较易迁延不愈,发展穿孔、眼内容物脱出及嵌顿等,最终导致失明。其致盲率较高，对患者的危害大，引起了广泛的重视。目前由于没有一种疗效高、副作用小的广谱的抗真菌理想的药物，使真菌性角膜溃疡在临床治疗上比较棘手，难度大、疗程较长、费用偏高，疗效不满意。2006年5月~2009年5月，笔者所在医院共收治的65例真菌性角膜溃疡患者，全部采用氟康唑全身及局部治疗，辅助3%碘酊烧灼角膜溃疡面，清除坏死病灶组织，促进角膜愈合等治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料2006年5月~2009年5月收治的真菌性角膜溃疡患者65例，其中男24例，女41例，有外伤史56例(树枝，稻草4植物)，无明显诱因9例。右眼25只,左眼40只，均为单眼发病。轻度10例，中度43例，重度12例，年龄20~75岁。
1.2临床表现及体征多数病程较长，起初症状不明显，仅有眼部异物感或刺激感，伴有视力下降，早期患者多不重视，就诊时间较晚。就诊时多以视物模糊不清，眼内有异物感、疼痛、畏光、流泪等为主诉。角膜病灶呈白、黄白或灰白色，欠光泽，表面粗糙，致密，均匀隆起，有“苔垢”或“牙膏”样坏死组织。部分病灶周围可见反应环，内皮斑块，溃疡周围可见结节状或树根样基质浸润，分界沟等[1]。
1.3病情判定轻度：溃疡直径<2 mm,溃疡表浅，有角膜后弹力层皱褶及房水闪辉现象，但无前房积脓。中度：溃疡直径2~4 mm,溃疡深度<1/2角膜厚度，前房积脓<3 mm液平。重度：溃疡直径>4 mm,溃疡深度≥1/2角膜厚度，前房积脓≥3 mm液平[2]。
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1.4临床诊断根据临床病史,以及发病后治疗情况，早期症状及体征,角膜病灶可见典型的色白不透明，微隆起菌丝苔波、菌丝灶以及有时伸出树根样基质浸润的“伪足”、孤立的结节状圆形浸润点的“卫星灶”、反应环、分界沟、内皮斑块、前房积脓等可初步判断。确诊需依靠涂片检查或坏死组织的真菌培养。本组65例患者，有外伤史56例，病程较长，症状及体征基本符合，全部行角膜刮片检查，墨汁复染，显微镜下均找到真菌菌丝、孢子确诊为真菌性角膜溃疡。
1.5临床治疗
1.5.1治疗方法表面麻醉后行角膜溃疡清创术，3%碘酊烧灼溃疡病灶后用0.9%氯化钠溶液冲洗。所有患者均给予氟康唑全身治疗，每日静滴0.2%氟康唑注射液100 ml连用10 d，结膜下注射0.2%氟康唑注射液0.5 ml,并用氟康唑滴眼液及广谱抗菌药氧氟沙星滴眼液交替点患眼,同时以阿托品眼膏散瞳,点用角膜上皮生长因子贝复舒眼液，并口服B族维生素等。溃疡灶处理：常规消毒铺巾,艾尔卡因液眼液表麻,在显微直视下用眼科手术圆刀片刮除表面坏死组织清创后，用蘸有3%碘酊棉签灼烧溃疡灶表面约30秒，然后用0.9%氯化钠溶液冲洗干净。然后涂以眼膏包扎术眼，隔天刮除角膜溃疡灶病变坏死组织，继续以3%碘酊烧灼病灶，直到角膜溃疡病灶灶表面干净平整后，方可停止。
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1.5.2疗效判定标准治愈:角膜溃疡面愈合，形成角膜白斑、角膜斑翳或角膜云翳，荧光素染色为阴性。前房积脓、角膜水肿、后弹力层皱褶均消失，症状减轻；好转:溃疡面积缩小，溃疡面部分愈合，前房积脓减少或者消失。荧光素染色为阳性。无效:溃疡无变化或扩大、前房积脓增加，角膜穿孔、眼内炎、眼球萎缩，临床症状加重[3]。
2结果
本组47例患者治疗1~2周后症状改善,4周后角膜溃疡基本愈合,形成角膜白斑、斑翳或云翳,继续巩固抗真菌治疗后出院。治愈率72%。明显好转10例(占15%)，临床症状减轻，角膜溃疡面积缩小，前房积脓减少或者消失，荧光素染色为弱阳性,角膜水肿、后弹力层皱褶症状均明显减轻。8例角膜穿孔(占12%)，其中6例转上级医院行穿透性角膜移植术。其余2例因家庭原因放弃治疗。疗程最短13 d，最长64 d，平均26 d。
3讨论
, 百拇医药
真菌性角膜溃疡多发于农村人口密集地区，多有眼外伤史，是真菌直接侵犯角膜所引起的感染性疾病。近年来，真菌性角膜溃疡的发病率明显增多，这可能与由于不规范使用抗生素及局部应用皮质类固醇以及广大医生患者对真菌性角膜溃疡的认识的提高和诊断技术及水平的日益增高相关。很多患者对真菌性角膜溃疡缺乏认识,导致发病初期被误认为细菌感染或病毒性感染的角膜溃疡,从而不规范的使用抗生素和皮质类固醇激素治疗,造成正常眼表菌群失调,导致真菌有机会大量繁殖。其最常见的致病菌种为镰刀菌、曲霉菌[4]。真菌感染角膜后在角膜组织内大量繁殖，霉菌毒素、蛋白溶解酶以等的综合作用，会导致严重的炎症反应，组织化脓坏死，形成角膜溃疡，并可形成前房积脓，往往较易迁延不愈,从而发展穿孔、眼内容物脱出及嵌顿等，最终导致失明。其致盲率较高，对患者的危害大，现引起了广泛的重视。
临床上多数病程较长，起初症状不明显，仅有眼部划物敏感或刺激感，伴有视力模糊患者并不重视，故就诊时间较晚。就诊时多以视物模糊不清，眼内有异物感、眼睛疼痛、畏光、流泪等为主诉。角膜病灶呈白、黄白或灰白色，欠光泽，表面粗糙，致密，均匀隆起，有“苔垢”或“牙膏”样坏死组织。部分病灶周围可见反应环，内皮斑块，溃疡周围可见结节状或树根样基质浸润，分界沟等。常见混合性充血，少数患者可见少量的灰白色分泌物。其常伴有严重的虹膜睫状炎反应，患者中约一半病例可有前房积脓，程度不等。脓液早期呈乳白色，后期呈淡黄色，较黏稠，不易移动。其临床诊断主要根据临床病史,以及发病后治疗情况，早期症状及体征，确诊需行角膜刮片检查等霉菌实验室检查[5]。
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目前尚没有一种疗效高、副作用小的广谱的抗真菌理想的药物，使真菌性角膜溃疡在临床治疗上比较棘手，难度大、疗程较长、费用偏高，疗效不满意。有报道应用碘化钾、达克宁霜、酮康唑联合应用配合局部清创治疗该病，治愈69.44%[6]。笔者所在医院应用现公认的治疗真菌性角膜溃疡的首选广谱抗真菌药物氟康唑联合碘酊灼烧并辅助阿托品贝复舒等治疗取得了良好疗效[7]。氟康唑是三唑类广谱抗真菌药，其具有安全低毒、眼组织穿透力强，在体内分布广泛、在眼内组织含量较高，对角膜深部感染及前房积脓都有较好的效果。其作用机理是抑制真菌细胞色素P-450依赖酶催化的羟化反应,抑制真菌细胞膜必要成分—麦角甾醇合成，从而阻断真菌细胞膜上的重要物质—麦角甾醇的合成，影响细胞膜的通透性从而抑制真菌的生长繁殖，0.2%氟康唑滴眼液对角膜有着比较好的组织穿透力，在角膜上皮不完整的情况下易通过血-眼屏障，对多种真菌有抑制作用。有实验表明，滴眼5 min左右，角膜内峰值浓度为1.68～8.2 μg/ml，15 min，房水峰值浓度达1.6～9.4 μg/ml[8]，阿托品应用可防止瞳孔粘连及并发青光眼。碘酊中的碘离子对病原微生物原浆蛋白的活性基因具有氧化作用，且可以与蛋白的氨基结合从而使其变性、丧失活力，同时破坏酶蛋白,对包括真菌、芽孢在内的病原微生物具有强大的杀菌作用。高浓度碘酊灼烧角膜病灶时，碘离子沉着并渗透至基质层，菌丝碰到碘离子迅速被破坏，病灶面积缩小，溃疡组织坏死脱落，胶原纤维增殖修复，可以病程缩短，局部副作用反应小。本组65例患者经上述治疗后，47例患者治疗2周后症状改善,4周后角膜溃疡基本愈合,形成角膜白斑、斑翳或云翳，治愈率72%。明显好转10例(占15%)，临床症状减轻，角膜溃疡面积缩小，前房积脓减少或者消失，荧光素染色为弱阳性,角膜水肿、后弹力层皱褶症状均明显减轻。8例角膜穿孔(占12%)，其中6例转上级医院行穿透性角膜移植术。总体疗效满意。但溃疡面愈合后，由于真菌菌丝在角膜实质内并未完全消除，故治疗仍需维持一段时间，以免过早停药，导致残留的菌丝再度繁殖，引起复发[9]。
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穿透性角膜移植术仍是治疗真菌性角膜溃疡的有效手段。但是因为角膜供体稀少，价钱昂贵，限制了其临床应用。因此，临床上采用氟康唑联合碘酊灼烧加清创治疗真菌性角膜溃疡疗效满意，价钱经济，值得推广。
参考文献
[1]徐锦堂,孙秉基,方海洲.眼表疾病的基础理论与临床.天津:天津科技出版社,2002:432-440.
[2]韩萍.真菌性角膜溃疡84例临床分析.中国热带医学,2009,9(6):54.
[3]韩立仁,刘兴梅.综合治疗真菌性角膜溃疡的临床观察.中国社区医师,2010,25(12):250.
[4]王亚丽,张月琴,王印其,等.中国三地区真菌性角膜病致病菌种的调查.中华眼科杂志,2000,36(2):138-140.
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[5]刘家琦.实用眼科学.北京:人民卫生出版社,1995:270.
[6]肖向前.真菌性角膜溃疡36例临床治疗体会.江苏临床医学杂志,2001,5(1):81.
[7]成新莲,王玉,刘秀莲,等.氟康唑眼凝胶治疗真菌性角膜溃疡的应用研究.滨洲医学院学报,2007,30(5):393-394.
[8]陈祖基.实用眼科学药理学.北京:中国科学技术出版社,1993:145.
[9]李凤鸣.眼科全书(中册).北京:人民卫生出版社,1997:1500-1379.
【收稿日期】2011-05-03
(本文编辑：郎威), http://www.100md.com(姚宝珠 陈季生)
【关键词】真菌；角膜溃疡；氟康唑
近几年来，我国真菌性角膜溃疡的发病率明显增多，这可能与由于不规范使用抗生素及局部应用皮质类固醇以及广大医生患者对真菌性角膜溃疡的认识的提高和诊断技术及水平的日益增高相关。真菌性角膜溃疡多发于农村人口密集地区，及有眼外伤史者。因为角膜溃疡往往较易迁延不愈,发展穿孔、眼内容物脱出及嵌顿等,最终导致失明。其致盲率较高，对患者的危害大，引起了广泛的重视。目前由于没有一种疗效高、副作用小的广谱的抗真菌理想的药物，使真菌性角膜溃疡在临床治疗上比较棘手，难度大、疗程较长、费用偏高，疗效不满意。2006年5月~2009年5月，笔者所在医院共收治的65例真菌性角膜溃疡患者，全部采用氟康唑全身及局部治疗，辅助3%碘酊烧灼角膜溃疡面，清除坏死病灶组织，促进角膜愈合等治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料2006年5月~2009年5月收治的真菌性角膜溃疡患者65例，其中男24例，女41例，有外伤史56例(树枝，稻草4植物)，无明显诱因9例。右眼25只,左眼40只，均为单眼发病。轻度10例，中度43例，重度12例，年龄20~75岁。
1.2临床表现及体征多数病程较长，起初症状不明显，仅有眼部异物感或刺激感，伴有视力下降，早期患者多不重视，就诊时间较晚。就诊时多以视物模糊不清，眼内有异物感、疼痛、畏光、流泪等为主诉。角膜病灶呈白、黄白或灰白色，欠光泽，表面粗糙，致密，均匀隆起，有“苔垢”或“牙膏”样坏死组织。部分病灶周围可见反应环，内皮斑块，溃疡周围可见结节状或树根样基质浸润，分界沟等[1]。
1.3病情判定轻度：溃疡直径<2 mm,溃疡表浅，有角膜后弹力层皱褶及房水闪辉现象，但无前房积脓。中度：溃疡直径2~4 mm,溃疡深度<1/2角膜厚度，前房积脓<3 mm液平。重度：溃疡直径>4 mm,溃疡深度≥1/2角膜厚度，前房积脓≥3 mm液平[2]。
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1.4临床诊断根据临床病史,以及发病后治疗情况，早期症状及体征,角膜病灶可见典型的色白不透明，微隆起菌丝苔波、菌丝灶以及有时伸出树根样基质浸润的“伪足”、孤立的结节状圆形浸润点的“卫星灶”、反应环、分界沟、内皮斑块、前房积脓等可初步判断。确诊需依靠涂片检查或坏死组织的真菌培养。本组65例患者，有外伤史56例，病程较长，症状及体征基本符合，全部行角膜刮片检查，墨汁复染，显微镜下均找到真菌菌丝、孢子确诊为真菌性角膜溃疡。
1.5临床治疗
1.5.1治疗方法表面麻醉后行角膜溃疡清创术，3%碘酊烧灼溃疡病灶后用0.9%氯化钠溶液冲洗。所有患者均给予氟康唑全身治疗，每日静滴0.2%氟康唑注射液100 ml连用10 d，结膜下注射0.2%氟康唑注射液0.5 ml,并用氟康唑滴眼液及广谱抗菌药氧氟沙星滴眼液交替点患眼,同时以阿托品眼膏散瞳,点用角膜上皮生长因子贝复舒眼液，并口服B族维生素等。溃疡灶处理：常规消毒铺巾,艾尔卡因液眼液表麻,在显微直视下用眼科手术圆刀片刮除表面坏死组织清创后，用蘸有3%碘酊棉签灼烧溃疡灶表面约30秒，然后用0.9%氯化钠溶液冲洗干净。然后涂以眼膏包扎术眼，隔天刮除角膜溃疡灶病变坏死组织，继续以3%碘酊烧灼病灶，直到角膜溃疡病灶灶表面干净平整后，方可停止。
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1.5.2疗效判定标准治愈:角膜溃疡面愈合，形成角膜白斑、角膜斑翳或角膜云翳，荧光素染色为阴性。前房积脓、角膜水肿、后弹力层皱褶均消失，症状减轻；好转:溃疡面积缩小，溃疡面部分愈合，前房积脓减少或者消失。荧光素染色为阳性。无效:溃疡无变化或扩大、前房积脓增加，角膜穿孔、眼内炎、眼球萎缩，临床症状加重[3]。
2结果
本组47例患者治疗1~2周后症状改善,4周后角膜溃疡基本愈合,形成角膜白斑、斑翳或云翳,继续巩固抗真菌治疗后出院。治愈率72%。明显好转10例(占15%)，临床症状减轻，角膜溃疡面积缩小，前房积脓减少或者消失，荧光素染色为弱阳性,角膜水肿、后弹力层皱褶症状均明显减轻。8例角膜穿孔(占12%)，其中6例转上级医院行穿透性角膜移植术。其余2例因家庭原因放弃治疗。疗程最短13 d，最长64 d，平均26 d。
3讨论
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真菌性角膜溃疡多发于农村人口密集地区，多有眼外伤史，是真菌直接侵犯角膜所引起的感染性疾病。近年来，真菌性角膜溃疡的发病率明显增多，这可能与由于不规范使用抗生素及局部应用皮质类固醇以及广大医生患者对真菌性角膜溃疡的认识的提高和诊断技术及水平的日益增高相关。很多患者对真菌性角膜溃疡缺乏认识,导致发病初期被误认为细菌感染或病毒性感染的角膜溃疡,从而不规范的使用抗生素和皮质类固醇激素治疗,造成正常眼表菌群失调,导致真菌有机会大量繁殖。其最常见的致病菌种为镰刀菌、曲霉菌[4]。真菌感染角膜后在角膜组织内大量繁殖，霉菌毒素、蛋白溶解酶以等的综合作用，会导致严重的炎症反应，组织化脓坏死，形成角膜溃疡，并可形成前房积脓，往往较易迁延不愈,从而发展穿孔、眼内容物脱出及嵌顿等，最终导致失明。其致盲率较高，对患者的危害大，现引起了广泛的重视。
临床上多数病程较长，起初症状不明显，仅有眼部划物敏感或刺激感，伴有视力模糊患者并不重视，故就诊时间较晚。就诊时多以视物模糊不清，眼内有异物感、眼睛疼痛、畏光、流泪等为主诉。角膜病灶呈白、黄白或灰白色，欠光泽，表面粗糙，致密，均匀隆起，有“苔垢”或“牙膏”样坏死组织。部分病灶周围可见反应环，内皮斑块，溃疡周围可见结节状或树根样基质浸润，分界沟等。常见混合性充血，少数患者可见少量的灰白色分泌物。其常伴有严重的虹膜睫状炎反应，患者中约一半病例可有前房积脓，程度不等。脓液早期呈乳白色，后期呈淡黄色，较黏稠，不易移动。其临床诊断主要根据临床病史,以及发病后治疗情况，早期症状及体征，确诊需行角膜刮片检查等霉菌实验室检查[5]。
, 百拇医药
目前尚没有一种疗效高、副作用小的广谱的抗真菌理想的药物，使真菌性角膜溃疡在临床治疗上比较棘手，难度大、疗程较长、费用偏高，疗效不满意。有报道应用碘化钾、达克宁霜、酮康唑联合应用配合局部清创治疗该病，治愈69.44%[6]。笔者所在医院应用现公认的治疗真菌性角膜溃疡的首选广谱抗真菌药物氟康唑联合碘酊灼烧并辅助阿托品贝复舒等治疗取得了良好疗效[7]。氟康唑是三唑类广谱抗真菌药，其具有安全低毒、眼组织穿透力强，在体内分布广泛、在眼内组织含量较高，对角膜深部感染及前房积脓都有较好的效果。其作用机理是抑制真菌细胞色素P-450依赖酶催化的羟化反应,抑制真菌细胞膜必要成分—麦角甾醇合成，从而阻断真菌细胞膜上的重要物质—麦角甾醇的合成，影响细胞膜的通透性从而抑制真菌的生长繁殖，0.2%氟康唑滴眼液对角膜有着比较好的组织穿透力，在角膜上皮不完整的情况下易通过血-眼屏障，对多种真菌有抑制作用。有实验表明，滴眼5 min左右，角膜内峰值浓度为1.68～8.2 μg/ml，15 min，房水峰值浓度达1.6～9.4 μg/ml[8]，阿托品应用可防止瞳孔粘连及并发青光眼。碘酊中的碘离子对病原微生物原浆蛋白的活性基因具有氧化作用，且可以与蛋白的氨基结合从而使其变性、丧失活力，同时破坏酶蛋白,对包括真菌、芽孢在内的病原微生物具有强大的杀菌作用。高浓度碘酊灼烧角膜病灶时，碘离子沉着并渗透至基质层，菌丝碰到碘离子迅速被破坏，病灶面积缩小，溃疡组织坏死脱落，胶原纤维增殖修复，可以病程缩短，局部副作用反应小。本组65例患者经上述治疗后，47例患者治疗2周后症状改善,4周后角膜溃疡基本愈合,形成角膜白斑、斑翳或云翳，治愈率72%。明显好转10例(占15%)，临床症状减轻，角膜溃疡面积缩小，前房积脓减少或者消失，荧光素染色为弱阳性,角膜水肿、后弹力层皱褶症状均明显减轻。8例角膜穿孔(占12%)，其中6例转上级医院行穿透性角膜移植术。总体疗效满意。但溃疡面愈合后，由于真菌菌丝在角膜实质内并未完全消除，故治疗仍需维持一段时间，以免过早停药，导致残留的菌丝再度繁殖，引起复发[9]。
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穿透性角膜移植术仍是治疗真菌性角膜溃疡的有效手段。但是因为角膜供体稀少，价钱昂贵，限制了其临床应用。因此，临床上采用氟康唑联合碘酊灼烧加清创治疗真菌性角膜溃疡疗效满意，价钱经济，值得推广。
参考文献
[1]徐锦堂,孙秉基,方海洲.眼表疾病的基础理论与临床.天津:天津科技出版社,2002:432-440.
[2]韩萍.真菌性角膜溃疡84例临床分析.中国热带医学,2009,9(6):54.
[3]韩立仁,刘兴梅.综合治疗真菌性角膜溃疡的临床观察.中国社区医师,2010,25(12):250.
[4]王亚丽,张月琴,王印其,等.中国三地区真菌性角膜病致病菌种的调查.中华眼科杂志,2000,36(2):138-140.
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[5]刘家琦.实用眼科学.北京:人民卫生出版社,1995:270.
[6]肖向前.真菌性角膜溃疡36例临床治疗体会.江苏临床医学杂志,2001,5(1):81.
[7]成新莲,王玉,刘秀莲,等.氟康唑眼凝胶治疗真菌性角膜溃疡的应用研究.滨洲医学院学报,2007,30(5):393-394.
[8]陈祖基.实用眼科学药理学.北京:中国科学技术出版社,1993:145.
[9]李凤鸣.眼科全书(中册).北京:人民卫生出版社,1997:1500-1379.
【收稿日期】2011-05-03
(本文编辑：郎威), http://www.100md.com(姚宝珠 陈季生)
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