27例急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗体会
【摘要】目的探讨急性梗阻性化脓性胆管炎的手术方法和效果。方法回顾性分析2000年1月~2011年4月27例急性梗阻性化脓性胆管炎的临床资料。结果并发切口感染2例，切口裂开1例，胆汁漏2例，26例急性梗阻性化脓性胆管炎的患者治愈。1例患者死亡，死亡主要原因是多脏器功能衰竭。结论急性梗阻性化脓性胆管炎是一种严重的胆道系统感染性疾病，需早期诊断，积极抗休克，抗生素的应用，尽早手术治疗，选择正确手术方式，可以降低病死率，利于患者的康复。
【关键词】急性梗阻性化脓性胆管炎；胆管结石；体会
引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石，其次是胆道蛔虫和其他原因引起。可出现严重的休克、败血症及肝衰、肾衰等多器官衰竭(MOF)，治疗上极为棘手，是良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。回顾性分析2000年1月~2011年4月27例急性梗阻性化脓性胆管炎的临床资料。现报告如下。
1资料与方法
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1.1一般资料本组27例，男12例，女15例;年龄39～81岁，平均65岁。皆为胆管结石和蛔虫引起急性梗阻性化脓性胆管炎。其中胆囊和胆总管中同时有结石22例，胆总管并肝内胆管结石4例，胆总管结石并胆总管内蛔虫1例。伴有高血压病11例，伴有心脏病3例，伴有糖尿病2例，有1例胆囊异位。
1.2临床表现患者均有不同程度的胆道反复感染史。本次发病后至就诊时间1～6 d。临床表现为右上腹疼痛，部分患者有右上腹压痛及肌卫，巩膜及皮肤黄染；Murphy征阳性，Charcot三联征阳性；发热，中毒性休克，神志改变Reynolds五联征。实验室检查：白细胞计数升高，多>20×109/L，中性粒细胞升高；肝功能不同程度受损，肾功能受损，酸中毒，电解质紊乱等。影像学检查：B超提示胆管扩张，其内有结石或蛔虫影。CT检查更加明确。
1.3治疗方法所有患者经积极抗感染、输液治疗及部分患者需抗休克治疗后均予以手术治疗。所有患者胆总管均有扩张，最粗者达3.0 cm，切开胆总管均有脓性胆汁流出。全部患者行胆囊切除术+胆总管切开取石、T管引流术。
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2结果
术后并发切口感染2例，经换药切口愈合。结石残留2例，术后经胆道镜取出残留结石。切口裂开1例，行切口裂开缝合治愈。胆汁漏2例，经引流治愈。27例中治愈26例，占93.3%；死亡1例，病死率为6.3%，1例死于术后多脏器功能衰竭。
3讨论
急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道疾病中严重的胆道感染性疾病。在临床上除具有该类疾病共有的表现外，尚有以下特点：(1)起病急，病情发展快，易发生感染中毒性休克。本组患者术前出现感染中毒性休克者5例；(2)多有反复胆道感染病史，本组患者均有；(3)易发生多脏器功能衰竭。
3.1急性梗阻性化脓性胆管炎是以胆管的梗阻和胆管内化脓性感染为病理基础的。当结石、蛔虫等原因致使胆道部分或完全梗阻时，胆汁淤积，，胆汁中细菌则大量繁殖而导致胆管炎，毛细胆管及胆小管黏膜屏障即发生不同程度的损害，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿，炎性细胞浸润，黏膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大，肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓，大量细菌及其毒素进入血液循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害，表现为感染性休克。患者在行手术准备前：(1)联合使用足量有效的广谱抗生素[1]，包括抗厌氧菌的抗生素。(2)输液恢复血容量，纠正水和电解质紊乱，改善组织器官的灌流和氧供，使用肾上腺皮质激素，必要时使用血管活性药物，以改善和维持主要脏器功能。
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3.2对急性梗阻性化脓性胆管炎的患者，非手术时间一般应控制在6 h内。对于病情较轻的患者，经过短期积极治疗后，完善相关检查后，行手术治疗。对病情较重的患者或治疗后病情恶化者，紧急手术治疗。对于有休克的患者，经早期快速抗休克治疗后，病情一旦稳定或有好转，应紧急手术治疗。但也不能过分强调完全纠正休克，以免丧失手术时机。基于急性梗阻性化脓性胆管炎的发病基础，早期抗休克治疗往往不能达到满意效果，主要是因为没有解除梗阻、清除感染病灶所致。此时就不能迟迟不确定是否手术[2]。经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者，应在边抗休克治疗的同时进行手术治疗。对于老年患者，年龄也不应成为手术禁忌证。手术难度不应成为放弃手术的理由。
3.3对急性梗阻性化脓性胆管炎患者的手术方式，应以抢救患者生命为目的，手术以力求简单、有效为原则。对于胆总管结石的患者，首先行胆总管切开减压，使脓性胆汁流出，在行胆囊切除，然后行胆总管取石，T型管引流术，因其手术操作简单，引流效果满意，便于术后观察胆道情况。对病情较轻的患者，可在胆道镜下取石和观察胆总管下段情况。对病情较重或病情危重的患者，尽量减少胆管探查。胆总管严重水肿的患者，避免反复取石，引起胆管出血，有1例患者术中术后出现胆管出血；避免反复探查，引起胆管损伤或穿孔。术中胆管取石未取尽者，术后可在胆道镜下取石，有2例患者术后采用胆道镜取石[3]。
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3.4术中保持呼吸道通畅，充分给氧，加强生命体征的监测，发现异常情况及时处理，避免使用对肝功能严重伤害的药物，注意水和电解质的平衡。
3.5术后并发症的预防和治疗是降低其手术病死率的关键。继续使用足量有效抗生素，少量多次输用血浆、白蛋白提高机体抗病能力。液体速度不宜过快，密切观测胆汁和尿量是十分重要的。术后并发症多，易发生心律失常、肝功能损害、肾功能不全、肺部感染，以及水、电解质紊乱，切口感染，切口裂开，胆汁漏等。所以，术后应做好围手术期的处理，加强对各种重要脏器的监测并及时正确处理异常情况。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：581.
[2]朱友根.高龄重症胆管炎患者的临床特点及死亡原因分析.中国实用外科杂志,1999，19(2)：106-107.
[3]许克勤.影响急性重症胆管炎预后的多因素分析.中国医药导报,2010,5(03):174-175.
【收稿日期】2011-05-04
(本文编辑：刘曾敏), http://www.100md.com(汪日进)
【关键词】急性梗阻性化脓性胆管炎；胆管结石；体会
引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石，其次是胆道蛔虫和其他原因引起。可出现严重的休克、败血症及肝衰、肾衰等多器官衰竭(MOF)，治疗上极为棘手，是良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。回顾性分析2000年1月~2011年4月27例急性梗阻性化脓性胆管炎的临床资料。现报告如下。
1资料与方法
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1.1一般资料本组27例，男12例，女15例;年龄39～81岁，平均65岁。皆为胆管结石和蛔虫引起急性梗阻性化脓性胆管炎。其中胆囊和胆总管中同时有结石22例，胆总管并肝内胆管结石4例，胆总管结石并胆总管内蛔虫1例。伴有高血压病11例，伴有心脏病3例，伴有糖尿病2例，有1例胆囊异位。
1.2临床表现患者均有不同程度的胆道反复感染史。本次发病后至就诊时间1～6 d。临床表现为右上腹疼痛，部分患者有右上腹压痛及肌卫，巩膜及皮肤黄染；Murphy征阳性，Charcot三联征阳性；发热，中毒性休克，神志改变Reynolds五联征。实验室检查：白细胞计数升高，多>20×109/L，中性粒细胞升高；肝功能不同程度受损，肾功能受损，酸中毒，电解质紊乱等。影像学检查：B超提示胆管扩张，其内有结石或蛔虫影。CT检查更加明确。
1.3治疗方法所有患者经积极抗感染、输液治疗及部分患者需抗休克治疗后均予以手术治疗。所有患者胆总管均有扩张，最粗者达3.0 cm，切开胆总管均有脓性胆汁流出。全部患者行胆囊切除术+胆总管切开取石、T管引流术。
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2结果
术后并发切口感染2例，经换药切口愈合。结石残留2例，术后经胆道镜取出残留结石。切口裂开1例，行切口裂开缝合治愈。胆汁漏2例，经引流治愈。27例中治愈26例，占93.3%；死亡1例，病死率为6.3%，1例死于术后多脏器功能衰竭。
3讨论
急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道疾病中严重的胆道感染性疾病。在临床上除具有该类疾病共有的表现外，尚有以下特点：(1)起病急，病情发展快，易发生感染中毒性休克。本组患者术前出现感染中毒性休克者5例；(2)多有反复胆道感染病史，本组患者均有；(3)易发生多脏器功能衰竭。
3.1急性梗阻性化脓性胆管炎是以胆管的梗阻和胆管内化脓性感染为病理基础的。当结石、蛔虫等原因致使胆道部分或完全梗阻时，胆汁淤积，，胆汁中细菌则大量繁殖而导致胆管炎，毛细胆管及胆小管黏膜屏障即发生不同程度的损害，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿，炎性细胞浸润，黏膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大，肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓，大量细菌及其毒素进入血液循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害，表现为感染性休克。患者在行手术准备前：(1)联合使用足量有效的广谱抗生素[1]，包括抗厌氧菌的抗生素。(2)输液恢复血容量，纠正水和电解质紊乱，改善组织器官的灌流和氧供，使用肾上腺皮质激素，必要时使用血管活性药物，以改善和维持主要脏器功能。
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3.2对急性梗阻性化脓性胆管炎的患者，非手术时间一般应控制在6 h内。对于病情较轻的患者，经过短期积极治疗后，完善相关检查后，行手术治疗。对病情较重的患者或治疗后病情恶化者，紧急手术治疗。对于有休克的患者，经早期快速抗休克治疗后，病情一旦稳定或有好转，应紧急手术治疗。但也不能过分强调完全纠正休克，以免丧失手术时机。基于急性梗阻性化脓性胆管炎的发病基础，早期抗休克治疗往往不能达到满意效果，主要是因为没有解除梗阻、清除感染病灶所致。此时就不能迟迟不确定是否手术[2]。经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者，应在边抗休克治疗的同时进行手术治疗。对于老年患者，年龄也不应成为手术禁忌证。手术难度不应成为放弃手术的理由。
3.3对急性梗阻性化脓性胆管炎患者的手术方式，应以抢救患者生命为目的，手术以力求简单、有效为原则。对于胆总管结石的患者，首先行胆总管切开减压，使脓性胆汁流出，在行胆囊切除，然后行胆总管取石，T型管引流术，因其手术操作简单，引流效果满意，便于术后观察胆道情况。对病情较轻的患者，可在胆道镜下取石和观察胆总管下段情况。对病情较重或病情危重的患者，尽量减少胆管探查。胆总管严重水肿的患者，避免反复取石，引起胆管出血，有1例患者术中术后出现胆管出血；避免反复探查，引起胆管损伤或穿孔。术中胆管取石未取尽者，术后可在胆道镜下取石，有2例患者术后采用胆道镜取石[3]。
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3.4术中保持呼吸道通畅，充分给氧，加强生命体征的监测，发现异常情况及时处理，避免使用对肝功能严重伤害的药物，注意水和电解质的平衡。
3.5术后并发症的预防和治疗是降低其手术病死率的关键。继续使用足量有效抗生素，少量多次输用血浆、白蛋白提高机体抗病能力。液体速度不宜过快，密切观测胆汁和尿量是十分重要的。术后并发症多，易发生心律失常、肝功能损害、肾功能不全、肺部感染，以及水、电解质紊乱，切口感染，切口裂开，胆汁漏等。所以，术后应做好围手术期的处理，加强对各种重要脏器的监测并及时正确处理异常情况。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：581.
[2]朱友根.高龄重症胆管炎患者的临床特点及死亡原因分析.中国实用外科杂志,1999，19(2)：106-107.
[3]许克勤.影响急性重症胆管炎预后的多因素分析.中国医药导报,2010,5(03):174-175.
【收稿日期】2011-05-04
(本文编辑：刘曾敏), http://www.100md.com(汪日进)
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