中、重型颅脑损伤术中急性脑膨出诊断与处理(1)
【摘要】目的探讨中、重型颅脑损伤术中脑膨出的类型、原因及处理。方法对神经外科手术中出现脑膨出的46例中、重型颅脑损伤的临床资料进行回顾性分析。结果术中脑膨出CT证实进展性出血性损伤(PHI)诱发35例，急性弥漫性脑肿胀或术前伴有严重脑水肿7例，大面积脑梗死或其他4例。对不同原因所致脑膨出采取相应处理，对侧试探性开颅或快速关颅、CT定位行迟发性血肿清除术是解决术中大部分脑膨出的理想手段。结论迟发性血肿引起的脑膨出如处理及时，预后远较其他原因引起的脑膨出理想。
【关键词】中、重型颅脑损伤；术中脑膨出；诊断与治疗
The diagnosis and treatment of acute cenencephalocele in operation of Moderate,Severe head injury WANG Jun，YANG Feng-zhong,YANG Chun-hong.Huaiyin Hospital of Huaian，Huaian 223300,China
, 百拇医药
【Abstract】ObjectiveTo explore the type,cause and management of cenencephalocele in operation of Moderate,Severe head injury.MethodsTo retrospective analyse the clinical data of 46 cases with cenencephalocele in neurosurgical operation.ResultsCT confirm that cenencephalocele induced by progressive hemorrhage injury is 35 cases,by diffuse cerebral swelling or accompaning brain edema is 7 cases,cerebral infarction or else is 4 cases.Exploringly opering in opposite side or quick shutting skull,CT Locating,cleaning tardive blood tumor is most effective means of solve many cenencephaloceles of operation.ConclusionThe curative effect is better than others,if cenencephalocele induced by progressive hemorrhage injury should be treated promptly.
, 百拇医药
【Key words】Moderate severe head injury；Cenencephalocele in operation；Diagnosis and treatment
随着交通条件的改善与社会的发展，颅脑损伤机制逐渐复杂化，其临床表现多样化，特别是术中脑膨出日益常见，并成为神经外科较为棘手的问题。笔者所在医院自2003年1月~2011年3月共收治中、重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者46例，采取相应措施，取得了较好的疗效，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者男36例，女10例，入院时中型颅脑损伤9例，重型颅脑损伤37例；交通事故伤38例，其他伤8例；受伤机制：减速性损伤28例,加速性损伤11例,复杂性损伤7例。
1.2临床资料术前昏迷37例，其中伤后持续性昏迷23例，GCS昏迷评分：9～12分10例，3～8分36例，一侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大5例，瞳孔无变化9例，所有患者均于开颅后10 min～1 h发生脑膨出，表现脑实质充填脑挫裂伤廓清灶腔隙或硬膜下血肿清除后均逐渐高出骨窗1～4 cm不等。脑组织表层血管破裂、软脑膜透明度降低、脑搏动减弱或消失、脑表面张力增高不均。
, http://www.100md.com
1.3术前诊断和影像学检查CT单侧或双侧脑挫裂伤或伴血肿形成16例，急性硬膜外或硬膜下血肿27例，弥散性脑肿胀3例，伴有术侧或对侧颅骨骨折31例，中线结构移位>0.5 cm并侧脑室受压32例，环池或三脑室受压消失10例。
1.4治疗方法对于对冲伤，脑挫裂伤伴出血、外侧裂积血、脑沟积血、脑挫裂伤伴前纵裂积血、弥散性脑肿胀、对侧伴有颅骨骨折应充分考虑到术中脑膨出的可能，脑膨出时根据膨出方向首先探查同侧硬膜下、硬膜外、脑内，彻底清除血肿，如膨出不剧，改为标准外伤大骨瓣；如短时间内膨出>2 cm，对侧伴有颅骨骨折或硬膜外小血肿，快速简易关颅，于对侧骨折或硬膜外血肿处开颅钻一小孔如发现硬膜外血肿及原有血肿扩大，则扩大切口，骨掰开颅血肿清除。否则应快速强行关颅带气管导管急行颅脑CT复查，明确出血部位再行同侧或对侧开颅血肿清除或标准大骨瓣减压术。若无血肿或血肿清除后，膨出不能控制，在彻底清除挫伤坏死组织的同时抬高头位、过度通气、脱水剂和激素应用，膨出脑组织切除是最后的选择。
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2结果
CT证实进展性出血性损伤(progressive hemorrhage injury，PHI)诱发急性脑膨出者35例(76.08%)，其中硬膜外血肿29例，侧裂区硬膜下血肿、脑挫裂伤血肿融合或扩大6例；急性弥漫性脑肿胀或术前伴有严重脑水肿7例(15.21%)，大面积脑梗死或其他4例(8.70%)。
本组术后3 d内死亡13例(28.3%)，死亡原因为：脑肿胀3例、伴脑干损伤7例、大面积脑梗死1例，其他2例；植物生存2例，重残8例(17.3%)，轻残7例(15.2%)，恢复正常生活者17例(37.0%)。30例得到随访，随访时间为2～2.5年，2例死亡于其他并发症，2例目前仍住院治疗。
3讨论
3.1颅脑外伤后进展性出血性脑损伤临床研究发现，颅脑外伤患者35%～65%因继发性脑缺血、出血和水肿而导致进行性临床表现加重。其中PHI可使临床恶化的危险性增加5倍，是导致本类患者残疾和死亡的主要原因[1]，PHI是指：经过再次CT扫描或者手术证实，于伤后首次CT扫描上所显示的出血性病灶的扩大或者新出现的出血性病灶，多发生于伤后2～3 h[2]，其包括硬膜外血肿(EDH)、硬膜下血肿(SDH)、脑内出血(ICH)、脑室内出血(IVH)和多发性血肿，脑挫裂伤或者蛛网膜下腔出血(SAH)，PHI构成颅脑外伤患者术中急性脑膨出的主要原因。本组46例中，因上述原因诱发急性脑膨出者35例，占76.08%，其中硬膜外血肿29例，侧裂区硬膜下血肿、脑挫裂伤血肿融合或扩大6例，因此，在处理对冲伤时对侧伴有颅骨骨折、小血肿或脑挫裂伤伴出血征、外侧裂积血征应首先考虑到对侧发生迟发性血肿的可能。这类脑膨出发展较快，往往在半小时内膨出3～5 cm或更多，软脑膜透明度高，皮质表面浊肿不明显，脑组织张力大，脑实质向骨窗外持续性膨出。多发生于伤后2～4 h内手术的患者，常伴有对侧瞳孔散大。此时应强行关颅，CT扫描后再行开颅术。争取30 min内对侧开颅，把脑移位所致脑损伤降低到最低限度。PHI引起脑膨出主要与压力填塞效应减轻或消失有关[3]，术前颅内占位效应使脑组织移位，脑血管挤压、牵拉受损，由于压迫暂时未引起或出现少量出血，术后压力效应锐减，颅内丧失调节功能的小血管因血管内外压力差急剧改变而破裂出血形成颅内血肿。另外本组有因合并腹腔脏器破裂失血性休克快速大量输血致凝血机制障碍而出血两例，二次术中发现为稀释的不凝固血液。, http://www.100md.com(王军 杨丰忠 杨春红)
【关键词】中、重型颅脑损伤；术中脑膨出；诊断与治疗
The diagnosis and treatment of acute cenencephalocele in operation of Moderate,Severe head injury WANG Jun，YANG Feng-zhong,YANG Chun-hong.Huaiyin Hospital of Huaian，Huaian 223300,China
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【Abstract】ObjectiveTo explore the type,cause and management of cenencephalocele in operation of Moderate,Severe head injury.MethodsTo retrospective analyse the clinical data of 46 cases with cenencephalocele in neurosurgical operation.ResultsCT confirm that cenencephalocele induced by progressive hemorrhage injury is 35 cases,by diffuse cerebral swelling or accompaning brain edema is 7 cases,cerebral infarction or else is 4 cases.Exploringly opering in opposite side or quick shutting skull,CT Locating,cleaning tardive blood tumor is most effective means of solve many cenencephaloceles of operation.ConclusionThe curative effect is better than others,if cenencephalocele induced by progressive hemorrhage injury should be treated promptly.
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【Key words】Moderate severe head injury；Cenencephalocele in operation；Diagnosis and treatment
随着交通条件的改善与社会的发展，颅脑损伤机制逐渐复杂化，其临床表现多样化，特别是术中脑膨出日益常见，并成为神经外科较为棘手的问题。笔者所在医院自2003年1月~2011年3月共收治中、重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者46例，采取相应措施，取得了较好的疗效，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者男36例，女10例，入院时中型颅脑损伤9例，重型颅脑损伤37例；交通事故伤38例，其他伤8例；受伤机制：减速性损伤28例,加速性损伤11例,复杂性损伤7例。
1.2临床资料术前昏迷37例，其中伤后持续性昏迷23例，GCS昏迷评分：9～12分10例，3～8分36例，一侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大5例，瞳孔无变化9例，所有患者均于开颅后10 min～1 h发生脑膨出，表现脑实质充填脑挫裂伤廓清灶腔隙或硬膜下血肿清除后均逐渐高出骨窗1～4 cm不等。脑组织表层血管破裂、软脑膜透明度降低、脑搏动减弱或消失、脑表面张力增高不均。
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1.3术前诊断和影像学检查CT单侧或双侧脑挫裂伤或伴血肿形成16例，急性硬膜外或硬膜下血肿27例，弥散性脑肿胀3例，伴有术侧或对侧颅骨骨折31例，中线结构移位>0.5 cm并侧脑室受压32例，环池或三脑室受压消失10例。
1.4治疗方法对于对冲伤，脑挫裂伤伴出血、外侧裂积血、脑沟积血、脑挫裂伤伴前纵裂积血、弥散性脑肿胀、对侧伴有颅骨骨折应充分考虑到术中脑膨出的可能，脑膨出时根据膨出方向首先探查同侧硬膜下、硬膜外、脑内，彻底清除血肿，如膨出不剧，改为标准外伤大骨瓣；如短时间内膨出>2 cm，对侧伴有颅骨骨折或硬膜外小血肿，快速简易关颅，于对侧骨折或硬膜外血肿处开颅钻一小孔如发现硬膜外血肿及原有血肿扩大，则扩大切口，骨掰开颅血肿清除。否则应快速强行关颅带气管导管急行颅脑CT复查，明确出血部位再行同侧或对侧开颅血肿清除或标准大骨瓣减压术。若无血肿或血肿清除后，膨出不能控制，在彻底清除挫伤坏死组织的同时抬高头位、过度通气、脱水剂和激素应用，膨出脑组织切除是最后的选择。
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2结果
CT证实进展性出血性损伤(progressive hemorrhage injury，PHI)诱发急性脑膨出者35例(76.08%)，其中硬膜外血肿29例，侧裂区硬膜下血肿、脑挫裂伤血肿融合或扩大6例；急性弥漫性脑肿胀或术前伴有严重脑水肿7例(15.21%)，大面积脑梗死或其他4例(8.70%)。
本组术后3 d内死亡13例(28.3%)，死亡原因为：脑肿胀3例、伴脑干损伤7例、大面积脑梗死1例，其他2例；植物生存2例，重残8例(17.3%)，轻残7例(15.2%)，恢复正常生活者17例(37.0%)。30例得到随访，随访时间为2～2.5年，2例死亡于其他并发症，2例目前仍住院治疗。
3讨论
3.1颅脑外伤后进展性出血性脑损伤临床研究发现，颅脑外伤患者35%～65%因继发性脑缺血、出血和水肿而导致进行性临床表现加重。其中PHI可使临床恶化的危险性增加5倍，是导致本类患者残疾和死亡的主要原因[1]，PHI是指：经过再次CT扫描或者手术证实，于伤后首次CT扫描上所显示的出血性病灶的扩大或者新出现的出血性病灶，多发生于伤后2～3 h[2]，其包括硬膜外血肿(EDH)、硬膜下血肿(SDH)、脑内出血(ICH)、脑室内出血(IVH)和多发性血肿，脑挫裂伤或者蛛网膜下腔出血(SAH)，PHI构成颅脑外伤患者术中急性脑膨出的主要原因。本组46例中，因上述原因诱发急性脑膨出者35例，占76.08%，其中硬膜外血肿29例，侧裂区硬膜下血肿、脑挫裂伤血肿融合或扩大6例，因此，在处理对冲伤时对侧伴有颅骨骨折、小血肿或脑挫裂伤伴出血征、外侧裂积血征应首先考虑到对侧发生迟发性血肿的可能。这类脑膨出发展较快，往往在半小时内膨出3～5 cm或更多，软脑膜透明度高，皮质表面浊肿不明显，脑组织张力大，脑实质向骨窗外持续性膨出。多发生于伤后2～4 h内手术的患者，常伴有对侧瞳孔散大。此时应强行关颅，CT扫描后再行开颅术。争取30 min内对侧开颅，把脑移位所致脑损伤降低到最低限度。PHI引起脑膨出主要与压力填塞效应减轻或消失有关[3]，术前颅内占位效应使脑组织移位，脑血管挤压、牵拉受损，由于压迫暂时未引起或出现少量出血，术后压力效应锐减，颅内丧失调节功能的小血管因血管内外压力差急剧改变而破裂出血形成颅内血肿。另外本组有因合并腹腔脏器破裂失血性休克快速大量输血致凝血机制障碍而出血两例，二次术中发现为稀释的不凝固血液。, http://www.100md.com(王军 杨丰忠 杨春红)
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