围产期心肌病32例临床分析
【摘要】目的提高对围产期心肌病的认识。方法回顾性分析32例围产期心肌病的临床和实验室检查。结果临床上主要表现为充血性心力衰竭。X线检查常显示心脏普遍性扩大。超声心动图显示心脏普遍性扩大、心腔扩大，心壁变薄，室间隔活动度减弱。结论排除可能引起心力衰竭的各种原因。尽早治疗，临床症状恢复快，预后良好，患者可以获得痊愈。
【关键词】围产期心肌病；诊断；治疗
围产期心脏病(peripartal cardiomyopathy)是指原无心血管系统疾病史的孕产妇，于妊娠最后3个月或产后6个月首次发生的、以累心肌为主的一种心脏病。临床上主要表现为充血性心力衰竭。现将2003年1月~2010年1月有收治的32例分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共32例，年龄22~38岁，平均18.2岁。农民18例，市民7例，工人4例，职工3例。初产妇13例。产前1个月发病5例，产后发病27例，其中产后1个月内发病13例，产后2个月发病7例，产后3个月内发病5例，产后4个月内发病2例。全部为首次发病。所有患者均无心血管系统病病史。
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1.2临床表现首诊时心悸、气促、心界扩大、心率增快32例(100%)，心慌25例(78.1%)，胸闷22例(68.8%)，咳嗽17例(53.1%)，咯血3例(9.4%)，下肢浮肿14例(43.8%)，颈静脉怒张16例(50.0%)，肝脏肿大18例(56.3%)，肺部湿性啰音20例(62.5%)，舒张期奔马律10例(31.3%)，二尖瓣(或三尖瓣)反流性收缩期杂音24例 (75.0%)，血压增高20例(62.5%)，平均血压138/102 mm Hg。
1.3实验室检查血常规：红细胞≤(3.0~3.3)×1012/L 15例，血红蛋白≤80~100 g/L 25例，血细胞≥10×109/L 13例，血小板≥100×109/L 32例。说明部分患者有轻、中度贫血和感染。尿液检查：尿蛋白从微量～++++14例，5例有红、白细胞。尿改变主要在病程早期显著，随着症状好转尿检查可正常。心电图检查：先后发现心律失常25例，其中室性期前收缩13例 (40.6%)，房性期前收缩7例(21.9%)，Ⅰ度房室传导阻滞5例(15.6%)，右束支传导阻滞3例(9.4%)，左束支传导阻滞3例(9.4%)，左心室肥厚及劳损13例(40.6%)，低电压5例(15.6%)， ST-T改变22例(68.8%)。心电图多在1～2个月才能恢复。超声心动图检查：心脏普遍性扩大32例(100%)，其中左心房扩大26例(81.3%)，左心室扩大27例(84.4%)，右心房扩大13例(40.6%)，心右室扩大15例(46.9%)，心腔内附壁血栓1例(3.1%)，室壁变薄、室间隔活动度减弱17例(53.1%)。X线检查：两肺淤血26例(81.2%)，心胸比例0.55～0.60者 14例(43.8%)，>0.60者18例(56.3%)，心脏普遍扩大20例(62.5%)，8例左心室扩大为主(25.0%)，4例右心室扩大为主(12.5%)。
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1.4治疗与转归本组大多数患者以心力衰竭入院，治疗包括吸氧，卧床休息，低盐、高蛋白饮食，强心，适当利尿，血管扩张剂及心肌营养药等综合治疗。强心药的应用因人而异，较轻心衰者可采用每日口服地高辛0.125~0.25 mg，直到有效。急性心衰可静注西地兰0.2～0.4 mg，必要时隔2~4 h后再注0.2～0.4 mg，多数患者均有效，有效后口服地高辛维持。对洋地黄治疗效果欠佳或不能耐受者，可应用多巴胺、多巴酚丁胺等。全部患者给予极化液(5%葡萄糖500 ml+胰岛素12 U+10%氯化钾10 ml+25%硫酸镁10 ml静滴)，每日1次，疗程10~14 d，并给予能量合剂、维生素B1等。伴心律失常者按不同类型给予相应抗心律失常药。治疗合并症或并发症。本组住院时间22～38 d，平均28 d，均获治愈，无1例死亡。X线复查心脏基本正常。随访0.5~1年全部正常。
2讨论
围产期心肌病的确切发病率未明，不同国家和地区其发病率有较大差异。我国尚无确切的统计资料，文献报道本病约在每 1300～4000次分娩发生1例[1]。近年来随着心血管诊疗技术的进展，对本病认识的不断深化，发现本病并非罕见，本病在我国是相当常见的，尤其在农村和边远山区，其患病率较高。本组有18例农民得病，占发患者数的56.3%。因此，提高对本病的识别和诊治，是临床上有待解决的课题。
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以往认为，本病多发生于年长、双胎和经产妇，但本文提示初产妇19例(59.4%)多于经产妇13例(40.6%)。可见初产妇并非少见，与国内有部分地区报道的初产妇多于经产妇相仿[2，3]。
本病的临床表现、心电图、X线检查均缺乏特异性，因此诊断需依靠排除其他原因引起的心脏扩大和心力衰竭，特别要和妊娠中毒症、心包积液、风心病、心肌炎、先天性心脏病、高血压心脏病等鉴别。超声心动图对诊断本病有重要价值，能发现心脏扩大，房、室腔及室间隔弥漫性搏动减弱和室壁变薄等。本组发现左室扩大27例，左房扩大26例，右室扩大15例，右房扩大13例，室壁变薄、室间隔呈弥漫性搏动减弱17例。
笔者建议下列5条作为围产期心肌病的诊断标准：(1)妊娠最后3个月到产后6个月内发生心脏扩大和心力衰竭，而妊娠前无心脏病症状者；(2)妊娠前无高而压、肾炎既往史；(3)临床上有高血压、蛋白尿，心衰改善后可恢复正常；(4)X和超声心动图检查心脏脏普遍性扩大及心搏减弱；(5)能排除其他心脏病。
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围产期心肌病一旦确诊，应早期住院，心功能不全者刚按一般心衰原则处理，采取强心、得尿和扩张血管剂为主的综合治疗。由于围产期心肌病常有明显扩大，对洋地黄耐受性较差，用药期间要密切观察洋地黄毒副作用，尤其要纠正低钾和低镁血症，以减少洋地黄副反应。钙拮抗剂如硝苯地平、异搏定等可抑制子宫平滑肌收缩，影响产程进展，不适用于即将分娩的孕妇或产妇心肌病患者。多巴胺、多巴酚丁胺易引起子宫收缩，应予以注意[4]。神经节阻滞剂、利血平可通过胎盘影响胎儿，也应避免使用。由于围产期心肌病常有栓塞的危险，故对合并充血性心力衰竭的患者，如果没有特殊禁忌证，有栓塞性并发症时，应予以抗凝治疗[5]。一般采用肝素、低分子肝素钙等，但应注意出血倾向。本组患者预后良好，均获治愈，无1例死亡。由于围产期心肌病妊娠时有复发倾向，应采取避孕或绝育。
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学.第6版，北京：人民卫生出版社，2005：340.
, 百拇医药
[2]袁高辉，王庄，邵华.围产期急性心功能21例分析.中国危重病急救医学，1998,6(1)：49.
[3]王树德.围产期心肌病46例临床分析.临床荟萃，2000,15(11)：496.
[4]毛焕元，杨心田.心脏病学.北京：人民卫生出版社，1995：1141.
[5]陈颢珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：360.
【收稿日期】2011-05-13
(本文编辑：刘曾敏), http://www.100md.com(张碧珍 谭敏豪 刘金娜)
【关键词】围产期心肌病；诊断；治疗
围产期心脏病(peripartal cardiomyopathy)是指原无心血管系统疾病史的孕产妇，于妊娠最后3个月或产后6个月首次发生的、以累心肌为主的一种心脏病。临床上主要表现为充血性心力衰竭。现将2003年1月~2010年1月有收治的32例分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共32例，年龄22~38岁，平均18.2岁。农民18例，市民7例，工人4例，职工3例。初产妇13例。产前1个月发病5例，产后发病27例，其中产后1个月内发病13例，产后2个月发病7例，产后3个月内发病5例，产后4个月内发病2例。全部为首次发病。所有患者均无心血管系统病病史。
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1.2临床表现首诊时心悸、气促、心界扩大、心率增快32例(100%)，心慌25例(78.1%)，胸闷22例(68.8%)，咳嗽17例(53.1%)，咯血3例(9.4%)，下肢浮肿14例(43.8%)，颈静脉怒张16例(50.0%)，肝脏肿大18例(56.3%)，肺部湿性啰音20例(62.5%)，舒张期奔马律10例(31.3%)，二尖瓣(或三尖瓣)反流性收缩期杂音24例 (75.0%)，血压增高20例(62.5%)，平均血压138/102 mm Hg。
1.3实验室检查血常规：红细胞≤(3.0~3.3)×1012/L 15例，血红蛋白≤80~100 g/L 25例，血细胞≥10×109/L 13例，血小板≥100×109/L 32例。说明部分患者有轻、中度贫血和感染。尿液检查：尿蛋白从微量～++++14例，5例有红、白细胞。尿改变主要在病程早期显著，随着症状好转尿检查可正常。心电图检查：先后发现心律失常25例，其中室性期前收缩13例 (40.6%)，房性期前收缩7例(21.9%)，Ⅰ度房室传导阻滞5例(15.6%)，右束支传导阻滞3例(9.4%)，左束支传导阻滞3例(9.4%)，左心室肥厚及劳损13例(40.6%)，低电压5例(15.6%)， ST-T改变22例(68.8%)。心电图多在1～2个月才能恢复。超声心动图检查：心脏普遍性扩大32例(100%)，其中左心房扩大26例(81.3%)，左心室扩大27例(84.4%)，右心房扩大13例(40.6%)，心右室扩大15例(46.9%)，心腔内附壁血栓1例(3.1%)，室壁变薄、室间隔活动度减弱17例(53.1%)。X线检查：两肺淤血26例(81.2%)，心胸比例0.55～0.60者 14例(43.8%)，>0.60者18例(56.3%)，心脏普遍扩大20例(62.5%)，8例左心室扩大为主(25.0%)，4例右心室扩大为主(12.5%)。
, 百拇医药
1.4治疗与转归本组大多数患者以心力衰竭入院，治疗包括吸氧，卧床休息，低盐、高蛋白饮食，强心，适当利尿，血管扩张剂及心肌营养药等综合治疗。强心药的应用因人而异，较轻心衰者可采用每日口服地高辛0.125~0.25 mg，直到有效。急性心衰可静注西地兰0.2～0.4 mg，必要时隔2~4 h后再注0.2～0.4 mg，多数患者均有效，有效后口服地高辛维持。对洋地黄治疗效果欠佳或不能耐受者，可应用多巴胺、多巴酚丁胺等。全部患者给予极化液(5%葡萄糖500 ml+胰岛素12 U+10%氯化钾10 ml+25%硫酸镁10 ml静滴)，每日1次，疗程10~14 d，并给予能量合剂、维生素B1等。伴心律失常者按不同类型给予相应抗心律失常药。治疗合并症或并发症。本组住院时间22～38 d，平均28 d，均获治愈，无1例死亡。X线复查心脏基本正常。随访0.5~1年全部正常。
2讨论
围产期心肌病的确切发病率未明，不同国家和地区其发病率有较大差异。我国尚无确切的统计资料，文献报道本病约在每 1300～4000次分娩发生1例[1]。近年来随着心血管诊疗技术的进展，对本病认识的不断深化，发现本病并非罕见，本病在我国是相当常见的，尤其在农村和边远山区，其患病率较高。本组有18例农民得病，占发患者数的56.3%。因此，提高对本病的识别和诊治，是临床上有待解决的课题。
, http://www.100md.com
以往认为，本病多发生于年长、双胎和经产妇，但本文提示初产妇19例(59.4%)多于经产妇13例(40.6%)。可见初产妇并非少见，与国内有部分地区报道的初产妇多于经产妇相仿[2，3]。
本病的临床表现、心电图、X线检查均缺乏特异性，因此诊断需依靠排除其他原因引起的心脏扩大和心力衰竭，特别要和妊娠中毒症、心包积液、风心病、心肌炎、先天性心脏病、高血压心脏病等鉴别。超声心动图对诊断本病有重要价值，能发现心脏扩大，房、室腔及室间隔弥漫性搏动减弱和室壁变薄等。本组发现左室扩大27例，左房扩大26例，右室扩大15例，右房扩大13例，室壁变薄、室间隔呈弥漫性搏动减弱17例。
笔者建议下列5条作为围产期心肌病的诊断标准：(1)妊娠最后3个月到产后6个月内发生心脏扩大和心力衰竭，而妊娠前无心脏病症状者；(2)妊娠前无高而压、肾炎既往史；(3)临床上有高血压、蛋白尿，心衰改善后可恢复正常；(4)X和超声心动图检查心脏脏普遍性扩大及心搏减弱；(5)能排除其他心脏病。
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围产期心肌病一旦确诊，应早期住院，心功能不全者刚按一般心衰原则处理，采取强心、得尿和扩张血管剂为主的综合治疗。由于围产期心肌病常有明显扩大，对洋地黄耐受性较差，用药期间要密切观察洋地黄毒副作用，尤其要纠正低钾和低镁血症，以减少洋地黄副反应。钙拮抗剂如硝苯地平、异搏定等可抑制子宫平滑肌收缩，影响产程进展，不适用于即将分娩的孕妇或产妇心肌病患者。多巴胺、多巴酚丁胺易引起子宫收缩，应予以注意[4]。神经节阻滞剂、利血平可通过胎盘影响胎儿，也应避免使用。由于围产期心肌病常有栓塞的危险，故对合并充血性心力衰竭的患者，如果没有特殊禁忌证，有栓塞性并发症时，应予以抗凝治疗[5]。一般采用肝素、低分子肝素钙等，但应注意出血倾向。本组患者预后良好，均获治愈，无1例死亡。由于围产期心肌病妊娠时有复发倾向，应采取避孕或绝育。
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学.第6版，北京：人民卫生出版社，2005：340.
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[2]袁高辉，王庄，邵华.围产期急性心功能21例分析.中国危重病急救医学，1998,6(1)：49.
[3]王树德.围产期心肌病46例临床分析.临床荟萃，2000,15(11)：496.
[4]毛焕元，杨心田.心脏病学.北京：人民卫生出版社，1995：1141.
[5]陈颢珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：360.
【收稿日期】2011-05-13
(本文编辑：刘曾敏), http://www.100md.com(张碧珍 谭敏豪 刘金娜)
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