利尿剂治疗高血压应用分析
【摘要】利尿剂是临床中使用最广泛的降压药物之一，可单独治疗轻、中度高血压或与其他药物联合治疗中、高度高血压，具有成本较低、性质温和、不良反应较少及不易产生耐药性等优点。
【关键字】高血压；利尿剂；联合用药
上世纪70年代，利尿剂就被世界卫生组织认定为治疗高血压的优选用药。欧美国家通过一系列临床试验的结果显示，使用小剂量(12.5 mg/d)噻嗪类利尿剂，比大剂量能更好的减低发生脑卒中、冠心病等相关疾病的风险，并对逆转左室肥厚(LVH)效果显著。通过对长期服用小剂量噻嗪类利尿剂的高血压患者的长期观察，并未发现其糖尿病率升高、心律失常等问题，胆固醇也维持在服药前的水平。数据表明，使用利尿剂降低脑血管意外发病率达42%，预防缺血性心脏病发生达14%。
1利尿剂的分类
利尿剂分为噻嗪类、髓襻类、类噻嗪类和保钾利尿剂[1]。
, 百拇医药
1.1噻嗪类主要代表药物包括氯噻嗪、氯噻酮等。主要作用机理在于通过抑制肾脏对纳的重吸收，在排除纳的同时排除水分，达到脱水、降压的目的。其副作用是对肾脏有一定损害，长期大剂量服用的会引起或加重勃起功能障碍(ED)，并影响糖、脂肪代谢功能，痛风患者慎用。噻嗪类利尿药还会增加尿钙重吸收的增多，长期使用噻嗪类利尿剂会导致血钙水平的升高，加大尿路结石形成的机会[2]。
1.2髓襻类主要代表药物是呋塞米(LASIX、速尿)，其通过在髓襻抑制钠重吸收达到降压的目的。呋塞米的特点是起效迅速、持续时间短。其副作用为可能引发患者电解质紊乱，出现低血纳症、低血钾症、高尿酸血症、糖耐量试验异常、高胆固醇血症等，同时导致患者性欲减退。另外，呋塞米还有一个重要的副作用就是耳毒性，大剂量使用后会加重对听力的损害，该利尿剂的抗高血压作用并不比噻嗪类强，且产生很强的不良反应，因此应用范围较噻嗪类要小，临床主要将其使用于有钠潴留而噻嗪类利钠作用不明显时和并发肾功能衰竭者。
1.3类噻嗪类利尿剂主要代表性药物为吲哒帕胺(indapmide、寿比山、纳催离)，是新近研发出来的二氢吲哚类利尿剂，除利尿作用外，还有具有钙拮抗作用，同时对LVH也有一定效果。其通过利尿作用和阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低，来达到降压的效果。吲达帕胺的钙拮抗作用要高于其本身的利尿作用，常规剂量下吲达帕胺利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半，小剂量使用时其利尿作用并不明显，对血脂代谢无不良影响，从肾外胆汁排出，对肾脏无损害，肾衰患者可以适用。
, 百拇医药
1.4保钾利尿剂主要代表药物为螺内酯(Antisterone、安体舒通)。与其他利尿剂不同的是，保钾利尿剂不会产生排钾效果。其副作用主要为可能产生恶心、干呕以及高钾血症等；长期使用保钾利尿剂会引起降低性欲，男性会产生或加重ED，女性则会引发生月经不调、闭经，影响生育功能。螺内酯是已经临床使用30多年的老药，主要应用于减少钾的排放，增加联合用药的利尿效果。最新的研究表明，使用螺内酯可有效降低心衰致死的概率，联合使用螺内酯治疗高血压可有效阻止心脏衰竭的进一步恶化。对于心衰患者的治疗策略中加入螺内酯，可有效降低心衰患者的死亡率达30%。
2使用利尿剂的注意事项
2.1个体化治疗高血压发病机理十分复杂，治疗时须分清原发性高血压和继发性高血压，原发性高血压进行单独治疗，可有效防止并发症；继发性高血压则要治疗原发病，才可以有效的控制高血压的发展。高血压具有很强的异质性，发病原因也分为交感神经系统活性亢进、胰岛素抵抗等多种，具体到个体时须考虑到诸如血压的高低、上升的缓急、体质的差异、年龄和性别的不同以及有无靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病等因素，根据患者情况的差异，用药应有所区别。
, 百拇医药
2.2最低剂量原则研究显示，从小剂量增加到中剂量的过程中，药效也在同步增加；而从中剂量开始，剂量增加后药效增加幅度变小，相对应的不良反应和毒性呈对数级增加。因此，无论哪种机制的降压药物，使用时都应该从小剂量开始，根据效果和耐受性缓慢添加寻找一个合适的剂量，以达到控压和减少不良反应的平衡。
2.3联合用药服用降压药物的目的，主要是维持血压处在正常水平。给高血压患者带来保护作用的是血压下降本身，只要将血压控制在合理水平，就会避免心脑肾等重要器官的损伤，同时也减少了高血压危症和并发症的发生。对于患者使用单一药剂效果良好时，可不使用联合用药；若耐受性较好，但足量后仍未达到理想控压效果，此时应该添加第二种药物联合降压，而非加大原药的剂量。利尿剂常用的两联治疗方案有利尿剂+ACEI/ARB、利尿剂+CCB；三联用药方案有利尿剂+BB+CCB、利尿剂+CCB+ARB。对于一些顽固高血压甚至还可以四连、五联用药。应注意的是传统的β阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂对代谢的不良反应已被共识，所以在联合应用中应注意利尿剂的剂量问题[3]。
, 百拇医药
2.4其他注意事项人体血压分别在每日9∶00~11∶00和15∶00~17∶00达到最高，而药物服用后的药效约在30分钟后显现。正确的服药时间应使药效有效的作用于峰值时间。对于1次/d的药物合理时间应为早晨7∶00左右；2次/d的药物应在下午2∶00左右补充一次。根据作息规律，一般晚间血压会比白天低10%左右，睡前服用降压药物可能会导致血压过低。高血压患者90%以上需要终身服药，应优先选用温和、持久的长效降压药，不可因血压已受控制而擅自停药。除了以上注意事项外，高血压患者还应该注重非药物治疗，如适当运动保持、心情舒畅、避免刺激，以及控制饮食、减轻体重、减少钠盐、脂肪的摄入等。
参考文献
[1]范维琥.美国国家高血压预防、检测、评价和治疗委员会第七次报告(JNC-7)内容介绍.国外医学•心血管疾病分册，2003，30(4)：196-199.
[2]陈庆英,刘国树.常用抗高血压药物的不良反应及处理.药物不良反应杂志，2004；6(1)22-27.
[3]贾博奇,鲁云兰.现代临床实用药物手册.第2版.北京：北京医科大学出版社，2006.
【收稿日期】2011-04-29
(本文编辑：郎威), 百拇医药(吴宏)
【关键字】高血压；利尿剂；联合用药
上世纪70年代，利尿剂就被世界卫生组织认定为治疗高血压的优选用药。欧美国家通过一系列临床试验的结果显示，使用小剂量(12.5 mg/d)噻嗪类利尿剂，比大剂量能更好的减低发生脑卒中、冠心病等相关疾病的风险，并对逆转左室肥厚(LVH)效果显著。通过对长期服用小剂量噻嗪类利尿剂的高血压患者的长期观察，并未发现其糖尿病率升高、心律失常等问题，胆固醇也维持在服药前的水平。数据表明，使用利尿剂降低脑血管意外发病率达42%，预防缺血性心脏病发生达14%。
1利尿剂的分类
利尿剂分为噻嗪类、髓襻类、类噻嗪类和保钾利尿剂[1]。
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1.1噻嗪类主要代表药物包括氯噻嗪、氯噻酮等。主要作用机理在于通过抑制肾脏对纳的重吸收，在排除纳的同时排除水分，达到脱水、降压的目的。其副作用是对肾脏有一定损害，长期大剂量服用的会引起或加重勃起功能障碍(ED)，并影响糖、脂肪代谢功能，痛风患者慎用。噻嗪类利尿药还会增加尿钙重吸收的增多，长期使用噻嗪类利尿剂会导致血钙水平的升高，加大尿路结石形成的机会[2]。
1.2髓襻类主要代表药物是呋塞米(LASIX、速尿)，其通过在髓襻抑制钠重吸收达到降压的目的。呋塞米的特点是起效迅速、持续时间短。其副作用为可能引发患者电解质紊乱，出现低血纳症、低血钾症、高尿酸血症、糖耐量试验异常、高胆固醇血症等，同时导致患者性欲减退。另外，呋塞米还有一个重要的副作用就是耳毒性，大剂量使用后会加重对听力的损害，该利尿剂的抗高血压作用并不比噻嗪类强，且产生很强的不良反应，因此应用范围较噻嗪类要小，临床主要将其使用于有钠潴留而噻嗪类利钠作用不明显时和并发肾功能衰竭者。
1.3类噻嗪类利尿剂主要代表性药物为吲哒帕胺(indapmide、寿比山、纳催离)，是新近研发出来的二氢吲哚类利尿剂，除利尿作用外，还有具有钙拮抗作用，同时对LVH也有一定效果。其通过利尿作用和阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低，来达到降压的效果。吲达帕胺的钙拮抗作用要高于其本身的利尿作用，常规剂量下吲达帕胺利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半，小剂量使用时其利尿作用并不明显，对血脂代谢无不良影响，从肾外胆汁排出，对肾脏无损害，肾衰患者可以适用。
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1.4保钾利尿剂主要代表药物为螺内酯(Antisterone、安体舒通)。与其他利尿剂不同的是，保钾利尿剂不会产生排钾效果。其副作用主要为可能产生恶心、干呕以及高钾血症等；长期使用保钾利尿剂会引起降低性欲，男性会产生或加重ED，女性则会引发生月经不调、闭经，影响生育功能。螺内酯是已经临床使用30多年的老药，主要应用于减少钾的排放，增加联合用药的利尿效果。最新的研究表明，使用螺内酯可有效降低心衰致死的概率，联合使用螺内酯治疗高血压可有效阻止心脏衰竭的进一步恶化。对于心衰患者的治疗策略中加入螺内酯，可有效降低心衰患者的死亡率达30%。
2使用利尿剂的注意事项
2.1个体化治疗高血压发病机理十分复杂，治疗时须分清原发性高血压和继发性高血压，原发性高血压进行单独治疗，可有效防止并发症；继发性高血压则要治疗原发病，才可以有效的控制高血压的发展。高血压具有很强的异质性，发病原因也分为交感神经系统活性亢进、胰岛素抵抗等多种，具体到个体时须考虑到诸如血压的高低、上升的缓急、体质的差异、年龄和性别的不同以及有无靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病等因素，根据患者情况的差异，用药应有所区别。
, 百拇医药
2.2最低剂量原则研究显示，从小剂量增加到中剂量的过程中，药效也在同步增加；而从中剂量开始，剂量增加后药效增加幅度变小，相对应的不良反应和毒性呈对数级增加。因此，无论哪种机制的降压药物，使用时都应该从小剂量开始，根据效果和耐受性缓慢添加寻找一个合适的剂量，以达到控压和减少不良反应的平衡。
2.3联合用药服用降压药物的目的，主要是维持血压处在正常水平。给高血压患者带来保护作用的是血压下降本身，只要将血压控制在合理水平，就会避免心脑肾等重要器官的损伤，同时也减少了高血压危症和并发症的发生。对于患者使用单一药剂效果良好时，可不使用联合用药；若耐受性较好，但足量后仍未达到理想控压效果，此时应该添加第二种药物联合降压，而非加大原药的剂量。利尿剂常用的两联治疗方案有利尿剂+ACEI/ARB、利尿剂+CCB；三联用药方案有利尿剂+BB+CCB、利尿剂+CCB+ARB。对于一些顽固高血压甚至还可以四连、五联用药。应注意的是传统的β阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂对代谢的不良反应已被共识，所以在联合应用中应注意利尿剂的剂量问题[3]。
, 百拇医药
2.4其他注意事项人体血压分别在每日9∶00~11∶00和15∶00~17∶00达到最高，而药物服用后的药效约在30分钟后显现。正确的服药时间应使药效有效的作用于峰值时间。对于1次/d的药物合理时间应为早晨7∶00左右；2次/d的药物应在下午2∶00左右补充一次。根据作息规律，一般晚间血压会比白天低10%左右，睡前服用降压药物可能会导致血压过低。高血压患者90%以上需要终身服药，应优先选用温和、持久的长效降压药，不可因血压已受控制而擅自停药。除了以上注意事项外，高血压患者还应该注重非药物治疗，如适当运动保持、心情舒畅、避免刺激，以及控制饮食、减轻体重、减少钠盐、脂肪的摄入等。
参考文献
[1]范维琥.美国国家高血压预防、检测、评价和治疗委员会第七次报告(JNC-7)内容介绍.国外医学•心血管疾病分册，2003，30(4)：196-199.
[2]陈庆英,刘国树.常用抗高血压药物的不良反应及处理.药物不良反应杂志，2004；6(1)22-27.
[3]贾博奇,鲁云兰.现代临床实用药物手册.第2版.北京：北京医科大学出版社，2006.
【收稿日期】2011-04-29
(本文编辑：郎威), 百拇医药(吴宏)