颅脑损伤患者躁动的原因与处理(1)
【关键词】颅脑损伤；躁动；原因；处理
躁动是颅脑损伤患者的常见症状，多项研究表明有27.68%～46.33%急性颅脑损伤出现躁动症状[1~3]，住院的颅脑损伤患者有27.84%发生躁动[4]。躁动给诊断、治疗、护理、观察、监测等工作带来一系列的困难，并可加重继发性脑损伤，引起意外伤害[5]，为急诊科常见的棘手问题。本文就颅脑损伤患者躁动的原因与处理等相关问题作一综述。
1颅脑损伤严重程度与躁动的关系
赵太秀[6]的一项研究提示重型颅脑损伤患者躁动的发生率显著高于中、轻型颅脑损伤。但近5年来的多项研究表明，以GCS评分作为颅脑损伤严重程度的分型，躁动主要出现在中型颅脑损伤(49.06%～51.96%)，但也有25.36%～46.42%的躁动症状出现在重型颅脑损伤[4，7~9]。理论上，躁动应该出现在有意识障碍，但仍未完全昏迷的患者。杜丽华、汪桃花[8]在观察中发现18.18%的躁动发生在患者病情好转，昏迷苏醒前，林美红[9]则观察到有15.7%发生昏迷苏醒前。这可以解释躁动主要出现在中型颅脑损伤的原因。需要注意，原本清醒安静的患者出现躁动或躁动加重或躁动出现进行性意识障碍往往提示患者颅内情况恶化[10]。施雅兰等6项报道约36.46%～72.73%的躁动为脑水肿加重、颅内出现新血肿或血肿增大等颅内情况恶化引起[4，8，9，11~13]。
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2颅脑损伤患者躁动的原因
颅脑损伤患者躁动的原因可分为颅内因素和颅外因素。颅脑的原发、继发性损伤，颅内压增高等原因引起的躁动为颅内因素，其他如疼痛、低血容量、缺氧等为颅外因素。但应指出颅脑损伤患者出现躁动，应以意识受损为前提。在患者中枢神经系统受损，意识障碍的情况下颅外因素如疼痛、声光刺激、尿管刺激等才会引起患者显的躁动。
2.1颅内因素颅脑损伤躁动的发生主要是颅内因素引起(57.14%～82.58%)，颅脑的原发、继发性损伤为引起躁动的主要原因，并且可以在一定程度上提示病情的变化[4，8，9，13，14]。在颅内因素中要注意颅脑原发性损伤中，额、颞叶脑挫裂伤可导致的精神活动障碍、行为和精神异常而引起的躁动。额叶挫裂伤后容易发生狂躁、烦躁及胡言乱语等精神异常[15]，乐海伟等[16]观察到有78.26%的额叶挫裂患者出现精神症状，而聂郁林等[17]发现大多颞叶脑挫裂伤患者伴有躁动症状。在杜丽华等[8，9，13]三个研究中有10.78℅～13.64%躁动患者为额、颞叶脑挫裂伤引起。
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2.2颅外因素引起颅脑损伤躁动的颅外因素较为复杂多样，甚至于是为多个颅外因素共同作用的结果，如：疼痛伴缺氧。
2.2.1尿潴留、尿管刺激和便秘颅脑损伤的躁动患者中有2.86%～17.74%的躁动为尿潴留、尿管刺激和便秘引起，要说明的是，急性颅脑损伤患者在急诊科便秘引起的躁动少见[4，8，9，13]。在引起躁动的颅外因素中泌尿系统问题较突出，主要是尿潴留和尿管刺激。特别是尿管刺激，在男性患者尤为重要。张琼[18]指出男性颅脑损伤留置尿管后有94.70%躁动加剧，而女性患者则置管前后躁动程度变化不明显。尿潴留往往出现在使用了脱水、利尿剂而没有导尿的患者，而护理工作中没有重视管道管理导致尿管引流不畅、尿管夹闭未及时开放也是常见的躁动刺激因素。
2.2.2缺氧有2.64%～8.82%的躁动患者为缺氧引起，而缺氧往往是对颅脑损伤患者气道管理的不重视引起[4，8，9，13]。意识障碍患者由于舌根后坠、呕吐物误吸、呼吸道分泌物阻塞等因素常引起气道不畅，导致缺氧引起躁动。颅脑损伤引起气道阻塞的另一个重要原因是颅底骨折。因为颅底骨折致脑脊液鼻漏、鼻出血，严重时大量血性脑脊液沿咽后壁流入呼吸道，从引起窒息、缺氧。童艳青[13]发现有3.18%的躁动是由于颅底骨折鼻出血所致。并且颅底骨折有引起致命性鼻出血的可能性，所幸发生率不高，郭方[19]的一项分析提示严重鼻出血只占颅脑损伤患者的0.85%。
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2.2.3低血容量低血容量引起的休克，特别是颅脑损伤合并有胸腹损伤的患者，容易出现躁动。林美红和杜丽华等[8,9]观察到有3.92%～3.79%的躁动患者为胸腹损伤，失血性休克引起。国外一项717例严重颅脑损伤的前瞻性研究发现休克可使死亡率增加50%[20]。
2.2.4疼痛在颅脑损伤中，几乎所有的患者都应该存在痛觉造成的不适。如果患者对疼痛不能耐受，则会出现躁动。约有4.55%～4.90%的躁动患者为明显的损伤疼痛引起[8，9]。
2.2.5其他体位不适、发热、口渴、声光刺激等也可成为颅脑损伤患者躁动的促进因素[4，9，13，21]。
3处理
3.1一般处理
3.1.1首先对颅脑损伤躁动患者要有足够的重视，须密切观察、细心检查，重视动态，进行GCS评分。
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3.1.2对于颅脑损伤躁动患者首先予开放气道，维持呼吸道通畅，适当吸氧保持脉搏血氧饱和度≥94%。昏迷的患者可以使鼻咽或口咽通气管维持气道。GCS评分≤8分，有呕吐物、分泌物及脑脊液误吸可能的患者，应早期采用预防性气管插管，可降低致残率和病死率[22]。杜丽华和汪桃花[8]观察中的6例气道梗阻患者经气管插管开通呼吸道后躁动停止。
3.1.3血压、心率持续监测，观察四肢是否湿冷，尿量情况，及早发现患者是否存在血容量不足，给予快速补液，维持循环灌注，如有胸腹损伤导致出血应及早处理。杜丽华等[8，9]观察到低血容量、胸腹损伤患者在得到相应处理后躁动缓解。
3.1.4另外李冰等[23]认为重型颅脑损伤患者急诊行气管插管，和实施有效的生命体征支持是后续抢救能否成功的关键。
3.1.5无休克时，保持斜坡体位(不超过30°)，头部伸直防止颈部血管弯曲，有利于控制颅内高压[24]，对颅内压增高躁动患者有帮助。
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3.1.6对颅脑损伤意识障碍患者及时导尿并留置尿管，注意保持管道的通畅，避免尿潴留。对于男性患者尿管刺激现象，彭生玲等[25]使用盐酸利多卡因胶浆润滑导尿管前段及向尿管内注入盐酸利多卡因胶浆可明显减轻尿管对男性尿道的刺激。另外张美珍[26]认为气囊内注入空气较注入生理盐水明显减轻患者的不适感。住院患者应常规保持大便通畅，多日未排大便的住院患者出现躁动要考虑到便秘的可能。
3.2警惕病情恶化处理颅脑损伤躁动患者时要意识到大部分是颅内因素导致的。患者从安静突然变躁动或躁动加重都要考虑到颅内情况恶化，有出现新血肿或颅内血肿增大、脑水肿加重致颅内压增高的可能。特别是伴有喷射性呕吐、视乳头水肿、意识障碍进行性加重、瞳孔有变化及血压升高脉搏变缓的患者更要重视[27]。对于此类患者，除常规做好一般处理外要尽早安排急查CT，以明确颅内情况。有手术指征的及早急诊手术处理。不能轻视轻型颅脑损伤患者的病情加重，刘沛刚等[28]报道早期轻型颅脑损伤患者病情恶化后的死亡率为10.05%。
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3.3合理镇痛镇静躁动患者除颅脑损伤若合并有骨折、气胸等其他创伤情况应给予相应处理并镇痛。由于躁动是颅脑损伤患者加重继发性脑损伤和引起意外伤害的危险因素，在患者呼吸、血流动力学情况允许下应给予镇静以使患者能配合完成相关检查和治疗，特别是头颅CT检查证实不需手术或己做开颅手术后的患者出现躁动时。柏力等[7]使用苯巴比妥、曲马多、氟哌利多、咪唑安定的序贯处理方法对急诊颅脑损伤患者躁动的控制100%有效，但有少数(3.53%)出现呼吸及血流动力学的不良影响。韦美爱等[29]微量泵持续静脉输注冬眠合剂一号(由氯丙嗪、异丙嗪各50 mg，哌替啶100 mg及5%葡萄糖液250 ml配成)，控制躁动100%有效；郭祚国等[30]认为应用镇痛泵输注曲马多合剂，效果确切，不影响清醒过程，无不良反应；钟爱武等[31]报道使用微量泵持续静脉输注咪唑安定，效果较好。, 百拇医药(陈维生)
躁动是颅脑损伤患者的常见症状，多项研究表明有27.68%～46.33%急性颅脑损伤出现躁动症状[1~3]，住院的颅脑损伤患者有27.84%发生躁动[4]。躁动给诊断、治疗、护理、观察、监测等工作带来一系列的困难，并可加重继发性脑损伤，引起意外伤害[5]，为急诊科常见的棘手问题。本文就颅脑损伤患者躁动的原因与处理等相关问题作一综述。
1颅脑损伤严重程度与躁动的关系
赵太秀[6]的一项研究提示重型颅脑损伤患者躁动的发生率显著高于中、轻型颅脑损伤。但近5年来的多项研究表明，以GCS评分作为颅脑损伤严重程度的分型，躁动主要出现在中型颅脑损伤(49.06%～51.96%)，但也有25.36%～46.42%的躁动症状出现在重型颅脑损伤[4，7~9]。理论上，躁动应该出现在有意识障碍，但仍未完全昏迷的患者。杜丽华、汪桃花[8]在观察中发现18.18%的躁动发生在患者病情好转，昏迷苏醒前，林美红[9]则观察到有15.7%发生昏迷苏醒前。这可以解释躁动主要出现在中型颅脑损伤的原因。需要注意，原本清醒安静的患者出现躁动或躁动加重或躁动出现进行性意识障碍往往提示患者颅内情况恶化[10]。施雅兰等6项报道约36.46%～72.73%的躁动为脑水肿加重、颅内出现新血肿或血肿增大等颅内情况恶化引起[4，8，9，11~13]。
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2颅脑损伤患者躁动的原因
颅脑损伤患者躁动的原因可分为颅内因素和颅外因素。颅脑的原发、继发性损伤，颅内压增高等原因引起的躁动为颅内因素，其他如疼痛、低血容量、缺氧等为颅外因素。但应指出颅脑损伤患者出现躁动，应以意识受损为前提。在患者中枢神经系统受损，意识障碍的情况下颅外因素如疼痛、声光刺激、尿管刺激等才会引起患者显的躁动。
2.1颅内因素颅脑损伤躁动的发生主要是颅内因素引起(57.14%～82.58%)，颅脑的原发、继发性损伤为引起躁动的主要原因，并且可以在一定程度上提示病情的变化[4，8，9，13，14]。在颅内因素中要注意颅脑原发性损伤中，额、颞叶脑挫裂伤可导致的精神活动障碍、行为和精神异常而引起的躁动。额叶挫裂伤后容易发生狂躁、烦躁及胡言乱语等精神异常[15]，乐海伟等[16]观察到有78.26%的额叶挫裂患者出现精神症状，而聂郁林等[17]发现大多颞叶脑挫裂伤患者伴有躁动症状。在杜丽华等[8，9，13]三个研究中有10.78℅～13.64%躁动患者为额、颞叶脑挫裂伤引起。
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2.2颅外因素引起颅脑损伤躁动的颅外因素较为复杂多样，甚至于是为多个颅外因素共同作用的结果，如：疼痛伴缺氧。
2.2.1尿潴留、尿管刺激和便秘颅脑损伤的躁动患者中有2.86%～17.74%的躁动为尿潴留、尿管刺激和便秘引起，要说明的是，急性颅脑损伤患者在急诊科便秘引起的躁动少见[4，8，9，13]。在引起躁动的颅外因素中泌尿系统问题较突出，主要是尿潴留和尿管刺激。特别是尿管刺激，在男性患者尤为重要。张琼[18]指出男性颅脑损伤留置尿管后有94.70%躁动加剧，而女性患者则置管前后躁动程度变化不明显。尿潴留往往出现在使用了脱水、利尿剂而没有导尿的患者，而护理工作中没有重视管道管理导致尿管引流不畅、尿管夹闭未及时开放也是常见的躁动刺激因素。
2.2.2缺氧有2.64%～8.82%的躁动患者为缺氧引起，而缺氧往往是对颅脑损伤患者气道管理的不重视引起[4，8，9，13]。意识障碍患者由于舌根后坠、呕吐物误吸、呼吸道分泌物阻塞等因素常引起气道不畅，导致缺氧引起躁动。颅脑损伤引起气道阻塞的另一个重要原因是颅底骨折。因为颅底骨折致脑脊液鼻漏、鼻出血，严重时大量血性脑脊液沿咽后壁流入呼吸道，从引起窒息、缺氧。童艳青[13]发现有3.18%的躁动是由于颅底骨折鼻出血所致。并且颅底骨折有引起致命性鼻出血的可能性，所幸发生率不高，郭方[19]的一项分析提示严重鼻出血只占颅脑损伤患者的0.85%。
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2.2.3低血容量低血容量引起的休克，特别是颅脑损伤合并有胸腹损伤的患者，容易出现躁动。林美红和杜丽华等[8,9]观察到有3.92%～3.79%的躁动患者为胸腹损伤，失血性休克引起。国外一项717例严重颅脑损伤的前瞻性研究发现休克可使死亡率增加50%[20]。
2.2.4疼痛在颅脑损伤中，几乎所有的患者都应该存在痛觉造成的不适。如果患者对疼痛不能耐受，则会出现躁动。约有4.55%～4.90%的躁动患者为明显的损伤疼痛引起[8，9]。
2.2.5其他体位不适、发热、口渴、声光刺激等也可成为颅脑损伤患者躁动的促进因素[4，9，13，21]。
3处理
3.1一般处理
3.1.1首先对颅脑损伤躁动患者要有足够的重视，须密切观察、细心检查，重视动态，进行GCS评分。
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3.1.2对于颅脑损伤躁动患者首先予开放气道，维持呼吸道通畅，适当吸氧保持脉搏血氧饱和度≥94%。昏迷的患者可以使鼻咽或口咽通气管维持气道。GCS评分≤8分，有呕吐物、分泌物及脑脊液误吸可能的患者，应早期采用预防性气管插管，可降低致残率和病死率[22]。杜丽华和汪桃花[8]观察中的6例气道梗阻患者经气管插管开通呼吸道后躁动停止。
3.1.3血压、心率持续监测，观察四肢是否湿冷，尿量情况，及早发现患者是否存在血容量不足，给予快速补液，维持循环灌注，如有胸腹损伤导致出血应及早处理。杜丽华等[8，9]观察到低血容量、胸腹损伤患者在得到相应处理后躁动缓解。
3.1.4另外李冰等[23]认为重型颅脑损伤患者急诊行气管插管，和实施有效的生命体征支持是后续抢救能否成功的关键。
3.1.5无休克时，保持斜坡体位(不超过30°)，头部伸直防止颈部血管弯曲，有利于控制颅内高压[24]，对颅内压增高躁动患者有帮助。
, 百拇医药
3.1.6对颅脑损伤意识障碍患者及时导尿并留置尿管，注意保持管道的通畅，避免尿潴留。对于男性患者尿管刺激现象，彭生玲等[25]使用盐酸利多卡因胶浆润滑导尿管前段及向尿管内注入盐酸利多卡因胶浆可明显减轻尿管对男性尿道的刺激。另外张美珍[26]认为气囊内注入空气较注入生理盐水明显减轻患者的不适感。住院患者应常规保持大便通畅，多日未排大便的住院患者出现躁动要考虑到便秘的可能。
3.2警惕病情恶化处理颅脑损伤躁动患者时要意识到大部分是颅内因素导致的。患者从安静突然变躁动或躁动加重都要考虑到颅内情况恶化，有出现新血肿或颅内血肿增大、脑水肿加重致颅内压增高的可能。特别是伴有喷射性呕吐、视乳头水肿、意识障碍进行性加重、瞳孔有变化及血压升高脉搏变缓的患者更要重视[27]。对于此类患者，除常规做好一般处理外要尽早安排急查CT，以明确颅内情况。有手术指征的及早急诊手术处理。不能轻视轻型颅脑损伤患者的病情加重，刘沛刚等[28]报道早期轻型颅脑损伤患者病情恶化后的死亡率为10.05%。
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3.3合理镇痛镇静躁动患者除颅脑损伤若合并有骨折、气胸等其他创伤情况应给予相应处理并镇痛。由于躁动是颅脑损伤患者加重继发性脑损伤和引起意外伤害的危险因素，在患者呼吸、血流动力学情况允许下应给予镇静以使患者能配合完成相关检查和治疗，特别是头颅CT检查证实不需手术或己做开颅手术后的患者出现躁动时。柏力等[7]使用苯巴比妥、曲马多、氟哌利多、咪唑安定的序贯处理方法对急诊颅脑损伤患者躁动的控制100%有效，但有少数(3.53%)出现呼吸及血流动力学的不良影响。韦美爱等[29]微量泵持续静脉输注冬眠合剂一号(由氯丙嗪、异丙嗪各50 mg，哌替啶100 mg及5%葡萄糖液250 ml配成)，控制躁动100%有效；郭祚国等[30]认为应用镇痛泵输注曲马多合剂，效果确切，不影响清醒过程，无不良反应；钟爱武等[31]报道使用微量泵持续静脉输注咪唑安定，效果较好。, 百拇医药(陈维生)
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