风湿性疾病骨关节炎的诊治进展
【摘要】结合临床经验和最新相关文献，明确当今骨关节炎的诊断和治疗的方法，结果示现今对于骨关节炎的诊断和治疗尚无标准可寻，在诊断上须考虑病史询问、体格检查、影像学检查多方面因素，治疗上以多种手段联合治疗方法为宜。
【关键词】风湿性疾病；骨关节炎；综述
骨关节炎多见与老年人，发病部位以膝部常见。故本文通过综合现今文献关于骨关节炎的诊断治疗方法，试探讨较好的骨关节炎诊断治疗标准。
1骨关节炎的诊断方法
当前根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，针对明显的骨关节炎诊断并不困难。但对疾病早期的患者诊断则有一定的困难。有研究发现，NOS2在骨性关节炎患者滑膜组织上具有特异性表达。由此可为早期诊断骨性关节炎提出方向。
1.1传统诊断方法骨关节炎现行并未特异的实验室检查。其诊断主要依赖以下四个方面：(1)详细的病史询问；(2)体格检查；(3)影像学检查：其中关节镜检查是本病诊断的金标准；(4)实验室检查：主要用于与其他疾病鉴别诊断。
, http://www.100md.com
1.2NOS2辅助诊断王新美等[1]研究NOS2在骨性关节炎患者滑膜组织中的表达情况。结果显示观察组和对照组的NOS2阳性表达率分别为60%、0%(P<0.05),得出NOS2在骨性关节炎发病中起重要作用的结论，提示NOS2表达与骨性关节炎的发生、发展有关。因此可通过检测患者滑膜组织中的NOS2作为早期诊断骨性关节炎的参考指标。但从实验上看，并非所有骨性关节炎患者滑膜组织中都可检测到NOS2，其原因可能在于样本数量不足及检验水平有限等。虽然只能作为诊断的参考，阴性不能排除，但也为实现早期诊断骨性关节炎提出研究的方向。
2治疗方法
现今针对骨性关节炎的治疗方法主要有四大类：西医药物治疗、中医治疗、外科疗法及基因治疗，四类方法各有利弊。其中以中医治疗、外科疗法为治疗本病首选。现将四类方法报告如下。
2.1西医药物治疗现行常用于治疗骨性关节炎的西药按其起效时间长短可分为快起效药物与慢起效药物两大类[2]。其中，快起效药物主要包括镇痛药、非甾体消炎药、糖皮质激素三类。本类药物主要针对骨性关节炎患者疼痛症状，可在短期内止痛，起效快，效果明确。但药物无法延缓疾病进展，且副作用大，使用受限。
, 百拇医药
慢起效药物包括关节软骨成分、透明质酸与氨基葡萄糖三种。关节软骨成分治疗骨性关节炎的机制尚未十分明确。此类药物起效慢，可镇痛，毒副作用小，可用于替代减少非甾体消炎药需要量；透明质酸可减轻关节软骨的破坏、减轻临床症状。缺点是需要多次注射才可以达到治疗目的；氨基葡萄糖是软骨基质的组成成分。因此可用于补充软骨基质，提高软骨细胞代谢活性，同时通过抑制降解酶的活性达到保护软骨细胞的作用。这三种药物虽起效慢且须多次注射，但在达到镇痛的同时，副作用小，并可延缓疾病进展，因此作为西药治疗本病的前沿方向，如加以改进可取代快起效药物用于治疗本病。
2.2中医治疗中医认为骨性关节炎属于痹症范畴[3]。由于中医治疗骨关节炎常可取得一定的疗效，在临床上逐渐引起重视。治疗方法包括有中药内服、针灸推拿、中药外治三种。使用上多讲究联合治疗，如中西医结合疗法[4]，中药内服外洗疗法[5]，并且强调术后功能锻炼的重要性[6,7]。陈永源[5]报道过采用中药内服外洗疗法治疗78例骨性关节炎患者。内服补肾活血汤，外洗中药用红花、当归、三棱、莪术、伸筋草等置于盆中，先用凉水浸泡后再煮沸，加入食醋熏蒸患膝关节，待温度降至合适后再洗患处，边洗边活动患肢关节。结果示总有效率92.31%，显示效果良好。
, 百拇医药
2.3外科疗法现行针对骨性关节炎的外科治疗包括关节镜治疗及手术治疗两种[8]。关节镜治疗主要为在局麻下对关节腔进行冲洗灌注后，进行关节清理后使用生理盐水冲洗，清理结束后注入透明质酸钠，使用关节镜能准确诊断骨性关节炎,且关节镜下实施关节清理术和冲洗术对本病能达到较好的止痛效果，创口较小[9]。手术治疗主要是针对疼痛程度较重，功能障碍明显，药物治疗无效者，通过手术改善消除病因，改善血供，去除病变软骨[8]。两种方法中以关节镜治疗创口小，止痛效果明显。但现今对于关节镜疗法是否具有远期疗效尚存争议，而手术疗法效果明确，但多用于骨关节炎严重患者。由于本病多发于老年人，患者身体情况未必可符合手术条件。
2.4基因疗法有文献报道[10]骨性关节炎患者IGF-ⅡmRNA和蛋白质表达显著下降，提示骨性关节炎患者具有基因基础，但现行治疗方法仅在实验动物身上得到疗效确证，尚无明显的临床大范围推广案例报道，因此基因疗法仅可作为研究的方向，实际运用尚需时日。
3讨论
, 百拇医药
骨关节炎在老年人中较为常见，它是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征[11]的慢性关节病。虽然近十年来关于本病的临床报道很多，但缺乏最佳方案，且疗效不够稳定，各种方法都有其优点及局限。四种方法中，传统的西药治疗可在短时间内缓解症状，但无法延缓疾病进展、解决活动功能障碍等问题，且副作用较大，而新近投入临床使用的三类药物包括关节软骨成分、透明质酸与氨基葡萄糖同样具有止痛的效果，但毒副作用很小，故如果可以克服其起效慢与需要反复注射的缺点，就可替代传统西药用于本病的对症治疗。中医治疗强调多管齐下，内服外用同时辅以功能锻炼。优点是效果明确，缺点是起效较慢，故将中医疗法与西药治疗联合起来可作为非手术治疗时较好的治疗方案。在短时间内以西药缓解患者症状，同时采用中医治疗，由此既可以避免因大量使用止痛药物产生的毒副作用，又可解决中医治疗起效慢的缺点。手术治疗创口较大，且给患者带来痛苦。由于本病以老年人多见，患者身体情况未必可符合手术条件。关节镜的治疗止痛效果好，但对手术医师提出较高的要求，且远期效益尚存争议。
因此，综上所述，在诊断骨性关节炎方面，对于症状表现明显的患者可采用传统的诊断方法明确诊断。但对于处于疾病初期症状表现不明显者尚未有明确的诊断技术和方法。NOS2在本病患者关节腔中特异表达可以弥补这一不足，但其诊断标准的确立尚需在实验室里反复试验确证。相信随着科技研究的发展，在不远的将来能够从基因及分子水平上建立起针对本病早期的检测方法，而在治疗上现今缺乏单一可治愈本病的方法[12]。各种方法均有优弊，故在治疗上强调多种方法联合使用，通常情况下采用西药止痛与中医延缓疾病进展相结合，在疾病严重或药物用于止痛时采用外科治疗，并且强调术后功能锻炼，才有可能达到较好的治疗效果，在当前科技下，尚未能做到彻底治愈本病[13]。当前仅可通过多种方法联合治疗尽可能达到较好的疗效。相信随着中医治疗本病机制逐渐研究透彻以及基因治疗逐步推广到临床上，即可对本病的发病机制有更加全面的了解，从而实现彻底治愈本病。
, 百拇医药
参考文献
[1]王新美，陈宁杰，韩红梅,等.骨性关节炎患者滑膜组织中TGF-β、NOS2表达及意义.山东医药,2010，50(27)：77-78.
[2]叶俊星，白书臣，吉璐宏,等.骨性关节炎的治疗进展.湖北中医杂志,2006，28(11)：55-57.
[3]房明亮，陶有略.骨性关节炎的治疗进展.甘肃中医，2002，15(1)：8-11.
[4]苏品.中西医结合治疗老年膝骨关节炎36例.基层医学论坛,2010，14：998-999.
[5]陈永源，廖明淑，龙群英.中药内服外洗治疗膝关节骨性关节炎78例.医学信息,2010，23(11)：4103.
[6]林小武.中药熏洗治疗膝骨性关节炎的研究近况.中医外治杂志,2010，19(4):45-47.
, 百拇医药
[7]杨会杰，李波，屈爱桃,等.中医外治法在骨关节炎中的研究进展.中华中医药学刊,2010,28(11):2376-2378.
[8]江蓉星,熊华,金桂花.骨性关节炎的临床治疗研究概况.中国中医骨伤科杂志,2003,11(1)：57-60.
[9]刘毅.关节镜在骨性关节炎中的临床应用.实用医学杂志,2010，26(16)：2994-2996.
[10]王亚非.骨性关节炎治疗的研究进展.北京中医药,2010，29(11):886-888.
[11]蔡伟平，汤亭亭.骨关节炎的细胞生物学研究进展.国外医学•骨科学分册,2004，25(1)：18-21.
[12]李石胜，吴耀持.膝骨关节炎10年治疗概况：缺乏公认的评价标准及治疗方案.中国组织工程研究与临床康复,2010,14(28)：5268-5271.
[13]苏庆军.针刺治疗膝骨关节炎发作的临床观察.中国医学创新，2008，5(33):30-31.
【收稿日期】2011-06-27
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(廖春壮)
【关键词】风湿性疾病；骨关节炎；综述
骨关节炎多见与老年人，发病部位以膝部常见。故本文通过综合现今文献关于骨关节炎的诊断治疗方法，试探讨较好的骨关节炎诊断治疗标准。
1骨关节炎的诊断方法
当前根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，针对明显的骨关节炎诊断并不困难。但对疾病早期的患者诊断则有一定的困难。有研究发现，NOS2在骨性关节炎患者滑膜组织上具有特异性表达。由此可为早期诊断骨性关节炎提出方向。
1.1传统诊断方法骨关节炎现行并未特异的实验室检查。其诊断主要依赖以下四个方面：(1)详细的病史询问；(2)体格检查；(3)影像学检查：其中关节镜检查是本病诊断的金标准；(4)实验室检查：主要用于与其他疾病鉴别诊断。
, http://www.100md.com
1.2NOS2辅助诊断王新美等[1]研究NOS2在骨性关节炎患者滑膜组织中的表达情况。结果显示观察组和对照组的NOS2阳性表达率分别为60%、0%(P<0.05),得出NOS2在骨性关节炎发病中起重要作用的结论，提示NOS2表达与骨性关节炎的发生、发展有关。因此可通过检测患者滑膜组织中的NOS2作为早期诊断骨性关节炎的参考指标。但从实验上看，并非所有骨性关节炎患者滑膜组织中都可检测到NOS2，其原因可能在于样本数量不足及检验水平有限等。虽然只能作为诊断的参考，阴性不能排除，但也为实现早期诊断骨性关节炎提出研究的方向。
2治疗方法
现今针对骨性关节炎的治疗方法主要有四大类：西医药物治疗、中医治疗、外科疗法及基因治疗，四类方法各有利弊。其中以中医治疗、外科疗法为治疗本病首选。现将四类方法报告如下。
2.1西医药物治疗现行常用于治疗骨性关节炎的西药按其起效时间长短可分为快起效药物与慢起效药物两大类[2]。其中，快起效药物主要包括镇痛药、非甾体消炎药、糖皮质激素三类。本类药物主要针对骨性关节炎患者疼痛症状，可在短期内止痛，起效快，效果明确。但药物无法延缓疾病进展，且副作用大，使用受限。
, 百拇医药
慢起效药物包括关节软骨成分、透明质酸与氨基葡萄糖三种。关节软骨成分治疗骨性关节炎的机制尚未十分明确。此类药物起效慢，可镇痛，毒副作用小，可用于替代减少非甾体消炎药需要量；透明质酸可减轻关节软骨的破坏、减轻临床症状。缺点是需要多次注射才可以达到治疗目的；氨基葡萄糖是软骨基质的组成成分。因此可用于补充软骨基质，提高软骨细胞代谢活性，同时通过抑制降解酶的活性达到保护软骨细胞的作用。这三种药物虽起效慢且须多次注射，但在达到镇痛的同时，副作用小，并可延缓疾病进展，因此作为西药治疗本病的前沿方向，如加以改进可取代快起效药物用于治疗本病。
2.2中医治疗中医认为骨性关节炎属于痹症范畴[3]。由于中医治疗骨关节炎常可取得一定的疗效，在临床上逐渐引起重视。治疗方法包括有中药内服、针灸推拿、中药外治三种。使用上多讲究联合治疗，如中西医结合疗法[4]，中药内服外洗疗法[5]，并且强调术后功能锻炼的重要性[6,7]。陈永源[5]报道过采用中药内服外洗疗法治疗78例骨性关节炎患者。内服补肾活血汤，外洗中药用红花、当归、三棱、莪术、伸筋草等置于盆中，先用凉水浸泡后再煮沸，加入食醋熏蒸患膝关节，待温度降至合适后再洗患处，边洗边活动患肢关节。结果示总有效率92.31%，显示效果良好。
, 百拇医药
2.3外科疗法现行针对骨性关节炎的外科治疗包括关节镜治疗及手术治疗两种[8]。关节镜治疗主要为在局麻下对关节腔进行冲洗灌注后，进行关节清理后使用生理盐水冲洗，清理结束后注入透明质酸钠，使用关节镜能准确诊断骨性关节炎,且关节镜下实施关节清理术和冲洗术对本病能达到较好的止痛效果，创口较小[9]。手术治疗主要是针对疼痛程度较重，功能障碍明显，药物治疗无效者，通过手术改善消除病因，改善血供，去除病变软骨[8]。两种方法中以关节镜治疗创口小，止痛效果明显。但现今对于关节镜疗法是否具有远期疗效尚存争议，而手术疗法效果明确，但多用于骨关节炎严重患者。由于本病多发于老年人，患者身体情况未必可符合手术条件。
2.4基因疗法有文献报道[10]骨性关节炎患者IGF-ⅡmRNA和蛋白质表达显著下降，提示骨性关节炎患者具有基因基础，但现行治疗方法仅在实验动物身上得到疗效确证，尚无明显的临床大范围推广案例报道，因此基因疗法仅可作为研究的方向，实际运用尚需时日。
3讨论
, 百拇医药
骨关节炎在老年人中较为常见，它是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征[11]的慢性关节病。虽然近十年来关于本病的临床报道很多，但缺乏最佳方案，且疗效不够稳定，各种方法都有其优点及局限。四种方法中，传统的西药治疗可在短时间内缓解症状，但无法延缓疾病进展、解决活动功能障碍等问题，且副作用较大，而新近投入临床使用的三类药物包括关节软骨成分、透明质酸与氨基葡萄糖同样具有止痛的效果，但毒副作用很小，故如果可以克服其起效慢与需要反复注射的缺点，就可替代传统西药用于本病的对症治疗。中医治疗强调多管齐下，内服外用同时辅以功能锻炼。优点是效果明确，缺点是起效较慢，故将中医疗法与西药治疗联合起来可作为非手术治疗时较好的治疗方案。在短时间内以西药缓解患者症状，同时采用中医治疗，由此既可以避免因大量使用止痛药物产生的毒副作用，又可解决中医治疗起效慢的缺点。手术治疗创口较大，且给患者带来痛苦。由于本病以老年人多见，患者身体情况未必可符合手术条件。关节镜的治疗止痛效果好，但对手术医师提出较高的要求，且远期效益尚存争议。
因此，综上所述，在诊断骨性关节炎方面，对于症状表现明显的患者可采用传统的诊断方法明确诊断。但对于处于疾病初期症状表现不明显者尚未有明确的诊断技术和方法。NOS2在本病患者关节腔中特异表达可以弥补这一不足，但其诊断标准的确立尚需在实验室里反复试验确证。相信随着科技研究的发展，在不远的将来能够从基因及分子水平上建立起针对本病早期的检测方法，而在治疗上现今缺乏单一可治愈本病的方法[12]。各种方法均有优弊，故在治疗上强调多种方法联合使用，通常情况下采用西药止痛与中医延缓疾病进展相结合，在疾病严重或药物用于止痛时采用外科治疗，并且强调术后功能锻炼，才有可能达到较好的治疗效果，在当前科技下，尚未能做到彻底治愈本病[13]。当前仅可通过多种方法联合治疗尽可能达到较好的疗效。相信随着中医治疗本病机制逐渐研究透彻以及基因治疗逐步推广到临床上，即可对本病的发病机制有更加全面的了解，从而实现彻底治愈本病。
, 百拇医药
参考文献
[1]王新美，陈宁杰，韩红梅,等.骨性关节炎患者滑膜组织中TGF-β、NOS2表达及意义.山东医药,2010，50(27)：77-78.
[2]叶俊星，白书臣，吉璐宏,等.骨性关节炎的治疗进展.湖北中医杂志,2006，28(11)：55-57.
[3]房明亮，陶有略.骨性关节炎的治疗进展.甘肃中医，2002，15(1)：8-11.
[4]苏品.中西医结合治疗老年膝骨关节炎36例.基层医学论坛,2010，14：998-999.
[5]陈永源，廖明淑，龙群英.中药内服外洗治疗膝关节骨性关节炎78例.医学信息,2010，23(11)：4103.
[6]林小武.中药熏洗治疗膝骨性关节炎的研究近况.中医外治杂志,2010，19(4):45-47.
, 百拇医药
[7]杨会杰，李波，屈爱桃,等.中医外治法在骨关节炎中的研究进展.中华中医药学刊,2010,28(11):2376-2378.
[8]江蓉星,熊华,金桂花.骨性关节炎的临床治疗研究概况.中国中医骨伤科杂志,2003,11(1)：57-60.
[9]刘毅.关节镜在骨性关节炎中的临床应用.实用医学杂志,2010，26(16)：2994-2996.
[10]王亚非.骨性关节炎治疗的研究进展.北京中医药,2010，29(11):886-888.
[11]蔡伟平，汤亭亭.骨关节炎的细胞生物学研究进展.国外医学•骨科学分册,2004，25(1)：18-21.
[12]李石胜，吴耀持.膝骨关节炎10年治疗概况：缺乏公认的评价标准及治疗方案.中国组织工程研究与临床康复,2010,14(28)：5268-5271.
[13]苏庆军.针刺治疗膝骨关节炎发作的临床观察.中国医学创新，2008，5(33):30-31.
【收稿日期】2011-06-27
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(廖春壮)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 骨科 > 慢性非化脓性关节炎或关节病 > 骨关节炎