不典型阑尾炎的诊断体会
【关键词】不典型；阑尾炎；诊断；体会
阑尾炎是最常见的急腹症，也是一个比较容易诊断与治疗的疾病，但少数急性阑尾炎缺乏典型的临床症状和体征常会给诊断带来一定的困难，造成误诊，从而导致严重的并发症和后果。
1病例介绍
例1：患者,女，50岁，主诉右上腹疼痛1天起病时右上腹绞痛，后疼痛转移至脐周，无寒颤、发热，无恶心、呕吐，无腹泻。既往有胆囊炎发病史，体温37.8 ℃，巩膜无黄染，全腹触痛和反跳痛，以右下腹为著，伴轻度腹肌紧张，B超显示胆囊增大，积液伴结石，胆总管扩张。腹透膈下无游离气体。诊断“胆囊炎，胆囊穿孔并发弥漫性胆汁性腹膜炎”。急诊剖腹探查，腹腔内有脓液，约100 ml，胆囊正常，阑尾坏疽穿孔，施行阑尾切除术，并放量引流，术后恢复良好。切口一期愈合出院。
例2：患者,男，30岁，以“腹痛、腹泻1 d加重伴左上腹剧痛3 h”急诊入院，患者半月前曾左上腹痛，以饭后疼痛为明显，自服“西咪替丁”等药物后症状好转，1 d前无明显诱因出现腹痛、腹泻。左上腹痛呈胀痛，腹泻稀便，3~4次/d、无里急后重和脓血便，入院前3 h左上腹痛加剧，查T 37.5 ℃.P 92次/min。R 14次/min。BP 15/9 kPa，神智清楚合作。强迫体位。双肺呼吸音粗未闻未干湿性罗音，左上腹肌紧张，压痛(++)。反跳痛(+)。右下腹压痛(±)。反跳痛(-)。WBC 12.5×109/L，N 0.84,腹部X线检查提示膈下游离气体不明显、入院诊断：胃溃疡穿孔,行手术探查证实无胃部穿孔，便下延切口探查十二指肠及阑尾，见阑尾部约有2 mm的脓点破口处，附有黄白色粘液，胃大弯处浆膜和肠系膜包裹一些黄白色黏性物，切除阑尾关腹，术后诊断阑尾炎急性穿孔合并局限性腹膜炎，治愈出院。
, http://www.100md.com
例3：患者，女，60岁，主诉右下腹包块伴隐痛10 d，妇科检查拟诊右卵巢囊肿，入院后体温持续在37.5 ℃~38 ℃，WBC 10×109/L，N 0.8,虽用抗生素治疗仍有低热，B超检查提示阑尾周围脓肿，行剖腹探查，证实为阑尾周围脓肿，施行脓肿引流术，术后继续使用抗生素，体温恢复正常，痊愈出院。
2讨论
急性阑尾炎有着典型的症状与体征，但还有相当数目的患者，症状与体征不典型应仔细分析，即要掌握典型阑尾炎的诊断，又要掌握通过鉴别去认识不典型的阑尾炎，切忌主观臆断先入为主，特别是在小儿，妇女，老年患者尤应慎重，从上述的病例表明，部分急性阑尾炎患者的临床症状和体征变化多端，腹痛表现不典型，有的患者无转移性腹痛，而表现为全腹及右上腹痛，痛的程度也不一致，有绞痛，也有隐痛。腹部体征在诊断急性阑尾炎时，往往较腹痛的自觉症状更为重要和可靠，但部分病例腹部体征相当轻微而且触痛和肌紧张也可不在右下腹(即麦氏点)且和阑尾的实际病理变化不相符合，其原因于患者的年龄，阑尾的部位对疼痛的阈值等均会影响在诊断阑尾炎时的所表现出来的症状和体征，另外盲肠的位置决定阑尾的位置，由于受胚胎发育的影响，可使阑尾位于右上腹或左下腹部在特殊患者如妊娠期增大的子宫也可将阑尾向外上方推移，腹痛的部位将改变，如老年人因免疫功能差，和腹壁肌肉萎缩以致临床症状和体征常含糊不清，如小儿患者因表述不确切，而影响诊断，肥胖患者因腹壁厚或阑尾位置的深浅和炎症的程度，常会使腹部体征也发生变异。
因此在临床工作中，在诊治急性阑尾炎时，除了详细询问病史，细心全面地查体，反复比较腹部触压痛情况外，还必须熟悉上述非典型阑尾炎的特点。急性阑尾炎的误诊是可以减少和避免的。
【收稿日期】2011-06-08
(本文编辑：徐睿瑞), 百拇医药(宋加平)
阑尾炎是最常见的急腹症，也是一个比较容易诊断与治疗的疾病，但少数急性阑尾炎缺乏典型的临床症状和体征常会给诊断带来一定的困难，造成误诊，从而导致严重的并发症和后果。
1病例介绍
例1：患者,女，50岁，主诉右上腹疼痛1天起病时右上腹绞痛，后疼痛转移至脐周，无寒颤、发热，无恶心、呕吐，无腹泻。既往有胆囊炎发病史，体温37.8 ℃，巩膜无黄染，全腹触痛和反跳痛，以右下腹为著，伴轻度腹肌紧张，B超显示胆囊增大，积液伴结石，胆总管扩张。腹透膈下无游离气体。诊断“胆囊炎，胆囊穿孔并发弥漫性胆汁性腹膜炎”。急诊剖腹探查，腹腔内有脓液，约100 ml，胆囊正常，阑尾坏疽穿孔，施行阑尾切除术，并放量引流，术后恢复良好。切口一期愈合出院。
例2：患者,男，30岁，以“腹痛、腹泻1 d加重伴左上腹剧痛3 h”急诊入院，患者半月前曾左上腹痛，以饭后疼痛为明显，自服“西咪替丁”等药物后症状好转，1 d前无明显诱因出现腹痛、腹泻。左上腹痛呈胀痛，腹泻稀便，3~4次/d、无里急后重和脓血便，入院前3 h左上腹痛加剧，查T 37.5 ℃.P 92次/min。R 14次/min。BP 15/9 kPa，神智清楚合作。强迫体位。双肺呼吸音粗未闻未干湿性罗音，左上腹肌紧张，压痛(++)。反跳痛(+)。右下腹压痛(±)。反跳痛(-)。WBC 12.5×109/L，N 0.84,腹部X线检查提示膈下游离气体不明显、入院诊断：胃溃疡穿孔,行手术探查证实无胃部穿孔，便下延切口探查十二指肠及阑尾，见阑尾部约有2 mm的脓点破口处，附有黄白色粘液，胃大弯处浆膜和肠系膜包裹一些黄白色黏性物，切除阑尾关腹，术后诊断阑尾炎急性穿孔合并局限性腹膜炎，治愈出院。
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例3：患者，女，60岁，主诉右下腹包块伴隐痛10 d，妇科检查拟诊右卵巢囊肿，入院后体温持续在37.5 ℃~38 ℃，WBC 10×109/L，N 0.8,虽用抗生素治疗仍有低热，B超检查提示阑尾周围脓肿，行剖腹探查，证实为阑尾周围脓肿，施行脓肿引流术，术后继续使用抗生素，体温恢复正常，痊愈出院。
2讨论
急性阑尾炎有着典型的症状与体征，但还有相当数目的患者，症状与体征不典型应仔细分析，即要掌握典型阑尾炎的诊断，又要掌握通过鉴别去认识不典型的阑尾炎，切忌主观臆断先入为主，特别是在小儿，妇女，老年患者尤应慎重，从上述的病例表明，部分急性阑尾炎患者的临床症状和体征变化多端，腹痛表现不典型，有的患者无转移性腹痛，而表现为全腹及右上腹痛，痛的程度也不一致，有绞痛，也有隐痛。腹部体征在诊断急性阑尾炎时，往往较腹痛的自觉症状更为重要和可靠，但部分病例腹部体征相当轻微而且触痛和肌紧张也可不在右下腹(即麦氏点)且和阑尾的实际病理变化不相符合，其原因于患者的年龄，阑尾的部位对疼痛的阈值等均会影响在诊断阑尾炎时的所表现出来的症状和体征，另外盲肠的位置决定阑尾的位置，由于受胚胎发育的影响，可使阑尾位于右上腹或左下腹部在特殊患者如妊娠期增大的子宫也可将阑尾向外上方推移，腹痛的部位将改变，如老年人因免疫功能差，和腹壁肌肉萎缩以致临床症状和体征常含糊不清，如小儿患者因表述不确切，而影响诊断，肥胖患者因腹壁厚或阑尾位置的深浅和炎症的程度，常会使腹部体征也发生变异。
因此在临床工作中，在诊治急性阑尾炎时，除了详细询问病史，细心全面地查体，反复比较腹部触压痛情况外，还必须熟悉上述非典型阑尾炎的特点。急性阑尾炎的误诊是可以减少和避免的。
【收稿日期】2011-06-08
(本文编辑：徐睿瑞), 百拇医药(宋加平)