中药药源的合理利用
【摘要】笔者从中药方剂、临床用量、炮制、煎服等几方面，论述了如何合理利用中药问题。提出要充分发挥中药临床治疗作用，必须做到合理用药。
【关键词】辨证论治；合理用药；简方；黄芪
中药知识起源于原始社会，祖先在长期的生活实践中逐步了解了植物、动物和矿物等对人体的影响，通过反复试验和观察，积累了丰富的药物知识，并为此付出了巨大代价，对后人的医药产生了深远的影响。在祖国广阔的大地上，分布着种类繁多、产量丰富的药材资源，可谓是一个天然药库。仅药典记载已达五千种以上，被用作防病治病的主要武器，对保障人类健康和民族繁衍起着重要作用。但是对中药的临床使用问题，也出现了不少混乱状况。如有盲目追求大方、大剂量，滥用中药，炮制方法粗糙、品种不全，自制制剂监管不严或滞销。凡此种种，不一而足。这种现象不仅影响了中药疗效，也影响了祖国医药在人民群众中的信誉。因此中医要振兴，不仅要解决后继问题，而且也要把合理用药问题列入议事日程。下面对合理用药问题谈几点认识。
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1辨证论治，方宜精简
中药治病应辨证论治，临床用药要根据病情。古代名医徐灵胎谓“一病必有一主方，一方必有一主药。”祖先经过大量的临床探索，留给后人许多经典的经方、秘方等，造福于后人。如“六味地黄汤”，方中六味药，合重75 g，但临床疗效稳定、可靠。还有许多经方如“四磨汤”、“生脉饮”等，具有廉、便、验特点。笔者从事中医药十几年，做了许多调查，临床存在着许多不合理用药倾向：在临证时，不从深入细致的辨证辨病上下功夫，开方时不考虑方剂配伍和对人体利弊，不顾药源多少、价格高低、药性峻缓，习惯于大剂量处方，用药一般17多种，甚至30多种，一张处方密密麻麻。笔者曾调配过患者宗某的处方，1剂20多种，剂重690 g；还有一患者，1剂重670 g。像这样大方，一剂少则十几元，多则三十多元。疗效且不论，患者因为剂量多、体积大、煎药容器小、放水少、药未煎透而被倒掉者很多。还有一种情况是剂数开的多，一次7、8剂甚至20、30剂者很多。有的患者取回药后放在家里服用；有的急于求效，服用1、2剂未见效，就另求医，把取回的药作为无效药倒掉者很多。造成这些浪费的原因之一是医生药量开得多、剂数多。希望引起重视。所以笔者认为，从医者欲使医业精进，必须在辨证论治的前提下，在简方上认真下功夫，真正做到配伍精当、合理用药。
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2治病防病、轻剂取效
处方疗效，并不是与所用药量成正比，而是和辨证是否准确，论证是否得当，用药是否合理有着密切关系。故清代王清任谓“药味要紧，分两更要紧”，说明正确掌握中药用量并不容易。金元四大家的李东垣就善于用轻剂收功。以“清暑益气汤”为例，方中15味药物用量最大的是黄芪苍术，各为1钱，用量最小的五味子，只有9粒，全方总剂量为8钱5分，特别是他善于将汤剂轧成粗末，采用煮散的方法煎服，从而减少用量，提高疗效。笔者工作和调查情况是除大处方、味数多外，还有就是滥用大剂量(指内服量)。如国家药典和教科书中规定活血药丹参用5~15 g，临床用至90~120 g；威灵仙规定6~12 g，临床用60 g，外用500 g 1剂；安神药枣仁10~20 g，临床用至90~120 g；补气药黄芪，白术最大用至90~120 g，不一而足。且不论患者是否真的需要，而是一些大夫习惯于此。笔者认为，处方用药的规律有其传统和规则，不能以想象代替实践，使用轻剂量方剂治病能收到较好效果，也是前人实践的结晶。中医应当提倡这种用药方法，从而避免药物的浪费，减轻患者经济负担，又可提高疗效，缩短疗程，实是一举多得的好事。但提高学习使用药物剂量，不等于主张任何病都使用轻淡药物，泛用这种方法不但不能治病，反而能误病，故必须区别对待，方不致误人。这就要根据具体情况确定用量，也要根据患者年龄大小、体质强弱、病情轻重缓急、药物质地性能的剧烈缓和及气候冷热等差别处以适当剂量，而毒性药更要控制在安全范围之内。
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3炮制规范，品种多样
由于中药来源于植物、动物和矿物，许多品种必须经过炮制才能应用于临床。中药炮制根据我国中医药学的传统，是在辨证施治的基础上逐渐发展起来的一门传统制药技术，为一专门学科。但是我国历史悠久，地域广阔，不同年代、地区的炮制方法，炮制工艺及传统习惯有着很大不同。如大黄的炮制就有许多种方法，酒浸、炒焦、醋炒、单炒，不少地方用酒蒸。以致造成各地对中药炮制标准不一。此外对炮制的管理松懈，有的地方炮制马虎，不符合加工要求，甚至不炮制，直接用生品。目前临床还存在调配用药混乱问题。如医生处方用白术，配方用炒白术；医生处方用黄芪，调配用生黄芪，蜜炙需注明。炮制学中规定的品种，如炒防风、防风炭、茅根炭等许多品种则不具备。这反映了医疗技术的另一面。目前种种情况造成了炮制标准不一，品种不全，临床用药混乱局面。每一种炮制品都针对一种病症，所以怎样使患者少花钱，又治病，又不造成药源浪费，是中医中药工作者应努力挽救的局面。这同样关系到患者的生命安全，必须高度重视。
, 百拇医药 4审慎制剂，煎服适宜
目前，大型中医院都具备自制制剂，以供笔者所在医院临床使用，大多生产本院的协定处方，针对性强。有的自制产品疗效稳定，可靠，被广大患者接受。如笔者本院自制的“泰山散瘀膏”，“清咽颗粒”等。但目前也存在另一种不良现象，在市场经济的影响下，每一科室都有自己的协定处方，产品供应临床，经过调查观察，疗效并不理想，以至于成为滞销药品，时间久之就成为劣药，这造成了药品资源的另一种浪费。所以医院应成立专门的自制制剂监督机构，审慎处方，确实为本院拳头产品者，则纳入生产规划，否则拒之。做到真正以患者为中心，服务于临床。合理利用药品资源的另一种方法是制剂生产中药品从投料、提取、检验、制粒的过程中，如处方中有贵重药品如炮山甲、西洋参、进口沉香等药品，采用粉碎成细粉直接加入制粒中。另外，合格药品，规范的炮制，正确的辨证施治，如没有科学的煎服环节，也不能达到临床治疗作用和合理的利用资源。古代医家对汤剂的煎服法十分重视。徐灵胎“煎药之法最宜深讲，药之效与不效全在于此……方虽中病，而煎法大度，药必无效”。古代医家对煎药服药的方法已积累了不少经验，如《温病条辨》中银翘散的煎服法规定病重的，4 h服1次，白天服3次，夜间服1次，病不解者，原方再服；还有的药方如“鸡鸣散”，则要求在清晨4时左右服用才有效。不难看出，煎药与服药方法都对治疗效果有很大影响。目前临床一般1剂1天2次，早晚各服之多少。特殊煎服的如先煎，后入，也有不告之的情况，这些现象都造成了药源浪费。所以合理用药，不仅要注意药物组成、配伍、炮制需求，还必须注意药物的煎服方法，才能取得良好的效果，不致事倍功半误病费药。
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5基础研究，指导临床
造成以上药源浪费现象的原因多种，但主要是缺少指导汤剂煎煮的硬性指标，如配伍、群药共煮、pH影响、温度，煎药的时间等，特别是群药共煮，成分复杂，没有科学直观的指标指导临床，这是历代难题，也是当今从事中医药科技工作者的重任。节约药源，合理化利用药源，发现新药，提高利用率，重视综合利用，扭转药材紧张现象，除提倡使用散剂外，还要大力发展药源，积极保护生态环境，保护珍稀药材品种，走出国门，借鉴先进国家的技术，经验等。总之，加强基础研究，指导临床，是以后医药科研工作者努力的方向。
本篇笔者仅就五个方面对如何合理利用中药问题谈了一点肤浅认识，当然还有许多问题有待和同道共同探讨，但限于水平，略陈管见，只作引玉之砖，以期互相学习，交流经验，共同为中药的发展做出更大贡献。
【收稿日期】2011-05-30
(本文编辑：徐睿瑞), http://www.100md.com(苏润珠)
【关键词】辨证论治；合理用药；简方；黄芪
中药知识起源于原始社会，祖先在长期的生活实践中逐步了解了植物、动物和矿物等对人体的影响，通过反复试验和观察，积累了丰富的药物知识，并为此付出了巨大代价，对后人的医药产生了深远的影响。在祖国广阔的大地上，分布着种类繁多、产量丰富的药材资源，可谓是一个天然药库。仅药典记载已达五千种以上，被用作防病治病的主要武器，对保障人类健康和民族繁衍起着重要作用。但是对中药的临床使用问题，也出现了不少混乱状况。如有盲目追求大方、大剂量，滥用中药，炮制方法粗糙、品种不全，自制制剂监管不严或滞销。凡此种种，不一而足。这种现象不仅影响了中药疗效，也影响了祖国医药在人民群众中的信誉。因此中医要振兴，不仅要解决后继问题，而且也要把合理用药问题列入议事日程。下面对合理用药问题谈几点认识。
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1辨证论治，方宜精简
中药治病应辨证论治，临床用药要根据病情。古代名医徐灵胎谓“一病必有一主方，一方必有一主药。”祖先经过大量的临床探索，留给后人许多经典的经方、秘方等，造福于后人。如“六味地黄汤”，方中六味药，合重75 g，但临床疗效稳定、可靠。还有许多经方如“四磨汤”、“生脉饮”等，具有廉、便、验特点。笔者从事中医药十几年，做了许多调查，临床存在着许多不合理用药倾向：在临证时，不从深入细致的辨证辨病上下功夫，开方时不考虑方剂配伍和对人体利弊，不顾药源多少、价格高低、药性峻缓，习惯于大剂量处方，用药一般17多种，甚至30多种，一张处方密密麻麻。笔者曾调配过患者宗某的处方，1剂20多种，剂重690 g；还有一患者，1剂重670 g。像这样大方，一剂少则十几元，多则三十多元。疗效且不论，患者因为剂量多、体积大、煎药容器小、放水少、药未煎透而被倒掉者很多。还有一种情况是剂数开的多，一次7、8剂甚至20、30剂者很多。有的患者取回药后放在家里服用；有的急于求效，服用1、2剂未见效，就另求医，把取回的药作为无效药倒掉者很多。造成这些浪费的原因之一是医生药量开得多、剂数多。希望引起重视。所以笔者认为，从医者欲使医业精进，必须在辨证论治的前提下，在简方上认真下功夫，真正做到配伍精当、合理用药。
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2治病防病、轻剂取效
处方疗效，并不是与所用药量成正比，而是和辨证是否准确，论证是否得当，用药是否合理有着密切关系。故清代王清任谓“药味要紧，分两更要紧”，说明正确掌握中药用量并不容易。金元四大家的李东垣就善于用轻剂收功。以“清暑益气汤”为例，方中15味药物用量最大的是黄芪苍术，各为1钱，用量最小的五味子，只有9粒，全方总剂量为8钱5分，特别是他善于将汤剂轧成粗末，采用煮散的方法煎服，从而减少用量，提高疗效。笔者工作和调查情况是除大处方、味数多外，还有就是滥用大剂量(指内服量)。如国家药典和教科书中规定活血药丹参用5~15 g，临床用至90~120 g；威灵仙规定6~12 g，临床用60 g，外用500 g 1剂；安神药枣仁10~20 g，临床用至90~120 g；补气药黄芪，白术最大用至90~120 g，不一而足。且不论患者是否真的需要，而是一些大夫习惯于此。笔者认为，处方用药的规律有其传统和规则，不能以想象代替实践，使用轻剂量方剂治病能收到较好效果，也是前人实践的结晶。中医应当提倡这种用药方法，从而避免药物的浪费，减轻患者经济负担，又可提高疗效，缩短疗程，实是一举多得的好事。但提高学习使用药物剂量，不等于主张任何病都使用轻淡药物，泛用这种方法不但不能治病，反而能误病，故必须区别对待，方不致误人。这就要根据具体情况确定用量，也要根据患者年龄大小、体质强弱、病情轻重缓急、药物质地性能的剧烈缓和及气候冷热等差别处以适当剂量，而毒性药更要控制在安全范围之内。
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3炮制规范，品种多样
由于中药来源于植物、动物和矿物，许多品种必须经过炮制才能应用于临床。中药炮制根据我国中医药学的传统，是在辨证施治的基础上逐渐发展起来的一门传统制药技术，为一专门学科。但是我国历史悠久，地域广阔，不同年代、地区的炮制方法，炮制工艺及传统习惯有着很大不同。如大黄的炮制就有许多种方法，酒浸、炒焦、醋炒、单炒，不少地方用酒蒸。以致造成各地对中药炮制标准不一。此外对炮制的管理松懈，有的地方炮制马虎，不符合加工要求，甚至不炮制，直接用生品。目前临床还存在调配用药混乱问题。如医生处方用白术，配方用炒白术；医生处方用黄芪，调配用生黄芪，蜜炙需注明。炮制学中规定的品种，如炒防风、防风炭、茅根炭等许多品种则不具备。这反映了医疗技术的另一面。目前种种情况造成了炮制标准不一，品种不全，临床用药混乱局面。每一种炮制品都针对一种病症，所以怎样使患者少花钱，又治病，又不造成药源浪费，是中医中药工作者应努力挽救的局面。这同样关系到患者的生命安全，必须高度重视。
, 百拇医药 4审慎制剂，煎服适宜
目前，大型中医院都具备自制制剂，以供笔者所在医院临床使用，大多生产本院的协定处方，针对性强。有的自制产品疗效稳定，可靠，被广大患者接受。如笔者本院自制的“泰山散瘀膏”，“清咽颗粒”等。但目前也存在另一种不良现象，在市场经济的影响下，每一科室都有自己的协定处方，产品供应临床，经过调查观察，疗效并不理想，以至于成为滞销药品，时间久之就成为劣药，这造成了药品资源的另一种浪费。所以医院应成立专门的自制制剂监督机构，审慎处方，确实为本院拳头产品者，则纳入生产规划，否则拒之。做到真正以患者为中心，服务于临床。合理利用药品资源的另一种方法是制剂生产中药品从投料、提取、检验、制粒的过程中，如处方中有贵重药品如炮山甲、西洋参、进口沉香等药品，采用粉碎成细粉直接加入制粒中。另外，合格药品，规范的炮制，正确的辨证施治，如没有科学的煎服环节，也不能达到临床治疗作用和合理的利用资源。古代医家对汤剂的煎服法十分重视。徐灵胎“煎药之法最宜深讲，药之效与不效全在于此……方虽中病，而煎法大度，药必无效”。古代医家对煎药服药的方法已积累了不少经验，如《温病条辨》中银翘散的煎服法规定病重的，4 h服1次，白天服3次，夜间服1次，病不解者，原方再服；还有的药方如“鸡鸣散”，则要求在清晨4时左右服用才有效。不难看出，煎药与服药方法都对治疗效果有很大影响。目前临床一般1剂1天2次，早晚各服之多少。特殊煎服的如先煎，后入，也有不告之的情况，这些现象都造成了药源浪费。所以合理用药，不仅要注意药物组成、配伍、炮制需求，还必须注意药物的煎服方法，才能取得良好的效果，不致事倍功半误病费药。
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5基础研究，指导临床
造成以上药源浪费现象的原因多种，但主要是缺少指导汤剂煎煮的硬性指标，如配伍、群药共煮、pH影响、温度，煎药的时间等，特别是群药共煮，成分复杂，没有科学直观的指标指导临床，这是历代难题，也是当今从事中医药科技工作者的重任。节约药源，合理化利用药源，发现新药，提高利用率，重视综合利用，扭转药材紧张现象，除提倡使用散剂外，还要大力发展药源，积极保护生态环境，保护珍稀药材品种，走出国门，借鉴先进国家的技术，经验等。总之，加强基础研究，指导临床，是以后医药科研工作者努力的方向。
本篇笔者仅就五个方面对如何合理利用中药问题谈了一点肤浅认识，当然还有许多问题有待和同道共同探讨，但限于水平，略陈管见，只作引玉之砖，以期互相学习，交流经验，共同为中药的发展做出更大贡献。
【收稿日期】2011-05-30
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