运用前瞻性护理预防髋部术后下肢深静脉血栓形成
【摘要】目的探讨髋部手术后深静脉血栓(DVT)形成的预防。方法回顾分析2008年8月~2010年8月笔者所在科运用前瞻性护理干预对189例髋部手术患者所进行的护理。结果有2名患者发生了下肢深静脉血栓。结论髋部手术后深静脉血栓形成的预防是在患者自入院之日开始的综合预防。
【关键词】髋部手术；下肢深静脉血栓形成；前瞻性护理干预；预防
髋部手术指人工髋关节置换术和髋部周围骨折手术。下肢深静脉血栓(DVT)由于可继发致命性肺动脉栓塞(PE)和远期下肢静脉功能障碍，已被公认是一种严重的外科并发症。有资料显示在不做预防的情况下，发生率骨科50%，外科25%[1]。在临床上，只有10%～17% DVT患者有明显症状。髋部手术以老年人多见，合并有糖尿病、高血脂、原发性高凝状态亦多，患DVT的危险性增加。早期预防是防止术后DVT的关键，笔者所在科对患者自住院之日起即进行前瞻性护理干预，取得了良好的效果。现将护理体会总结如下。
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1临床资料
2008年8月~2010年8月笔者所在科共行189例髋部手术，其中，人工髋关节置换术69例，髋部骨折手术120例；股骨头坏死39例，股骨转子间骨折86例,股骨颈骨折64例；伴有糖尿病病史43例，高血压病史64例；年龄66～90岁，平均年龄70岁；女性92例，男性97例。笔者所在科运用前瞻性护理干预，对患者进行护理，有效地预防了下肢DVT的发生。
2护理方法
2.1术前护理
2.1.1做好患者术前健康宣教(1)向患者及家属讲解DVT的发生原因、危害性、常见症状，使患者认识到术后DVT的发生是髋部手术后常见的并发症，该并发症是可以预防及治愈的。(2)术前禁烟，讲解吸烟对手术的危害性，取得患者的主动配合。(3)饮食避免高胆固醇饮食，给予低脂、富含纤维素饮食，多饮水。(4)保持大便通畅，训练床上大小便，以预防术后排便困难致下肢静脉血回流障碍。
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2.1.2做好活动与锻炼指导(1)嘱患者行扩胸运动、深呼吸及有效咳嗽锻炼，到床边示范，教会患者正确的做法，每天3次，每次10 min。可减少术后呼吸系统并发症，避免增加腹压，促进静脉回流。(2)由于仰卧时小腿静脉血的回流几乎完全靠肌肉的收缩才能完成，因此示范并加强股四头肌等长收缩练习，可采用“tens法则”，即收缩10秒，休息10秒，收缩10次为一组，每天重复10组[2，3]。(3)指导患者患者定时抬臀，抬臀时将双侧髋关节同时抬起，最好指导患者健侧下肢屈膝支撑于床面，双手利用牵引床上的拉手抬起臀部，可避免抬臀时引起疼痛又可促进全身血液循环。(4)加强健侧下肢和双上肢的活动锻炼，增加肢体肌力，且为术后扶拐做好准备。
2.1.3积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等疾病。
2.2术后护理
2.2.1饮食护理(1)术后6 h后，如患者无恶心呕吐等症状，为患者提供流质或半流质清淡饮食，防止过硬、过咸以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔黏膜。(2)术后1 d即开始给予高维生素(芹菜、韭菜、粗粮、豆类)、高蛋白(肉类、鱼类、乳制品类)、高热量(牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食)、低脂(禁用肥肉、蛋黄、脑)饮食，忌食辛甘肥腻之品，以免增加血液黏稠度。(3)鼓励患者多饮水，避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料，每日饮水量可达1500～2500 ml，可纠正血液的高凝状态。
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2.2.2预防性抗凝治疗的护理 遵医嘱给予低分子肝素皮下注射，用药时间一般7～10 d。掌握抗凝用药时间、用法、用量。抗凝后主要副作用是出血，用药期间要认真观察患者有无牙龈出血、皮肤出血以及注射部位有无青紫或血肿、切口的渗血情况，对使用硬膜外镇痛泵患者要观察有无出现硬膜外血肿等，并应及时报告医生。
2.2.3患肢护理(1)术后注意患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液瘀积。(2)患肢抬高，以利静脉回流。髋部手术患者术后回病房，在患肢外下方垫一软枕，保持髋关节稍屈曲，避免过度屈髋，可抬高床尾，保持下肢高于心脏15°～20°，下肢远端高于近端。术后抬高患肢时不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流[4]。(3)观察患肢情况，注意观察皮肤温度、肿胀、疼痛、麻木、足背动脉搏动情况。(4)术后早期功能锻炼，促进静脉回流。一般髋部术后DVT的高发期是术后1～4 d，为预防下肢DVT的形成，功能锻炼应及早进行。功能锻炼分主动和被动锻炼，术后麻醉作用消失以前、疼痛较重、患者体力较差时，可采用踝关节的被动“环转”运动来辅助改善下肢静脉回流。足踝的主动与被动运动均可增加股静脉血流的速度，且主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动[5]。踝关节的“环转”运动是由踝关节的屈、内翻、伸、外翻组合而成的运动。①术后6 h开始进行足趾及踝关节的被动环转运动，然后，逐渐过渡到踝关节的主动环转运动，频度为每分钟20～30次。同时护士从踝部到髋中心作挤压式肌肉按摩，可明显降低小腿DVT的形成以及由此向上的病程演变;每天3～4次，每次15～20 min。②肌肉等长舒缩练习：股四头肌、腘绳肌和臀大肌等长舒缩练习可增加肌肉的张力。③术后2～3 d，拔除引流管后，可指导患肢行直腿抬高练习，增加静脉回流。并逐步进行屈髋屈膝练习，由被动活动逐渐向主动活动过渡，活动时屈髋应小于90°。④术后2 d使用下肢关节功能康复器(CPM)，CPM机用力均匀，有效地促进了患肢血液循环和改善关节的活动度，防止关节僵硬，且保证了功能锻炼的渐进性和连续性。⑤鼓励患者做力所能及的事，增加患者的活动量，促进全身血液循环。鼓励早期下床活动，在护理人员的指导下，先床边坐，以后逐步床边站立。起床时先以健腿屈曲臀部向上抬起、移动、伸患腿，用双手支撑半坐位，护士站在患侧床边，一手托住患者患肢，一手托住患者肩部，患者利用双手及健腿支撑，以臀部为轴转坐起。注意患者有无体位性低血压，逐渐延长坐的时间，然后过渡到站立。站立时由医务人员及家属搀扶，患肢不负重。注意安全，避免摔倒。
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2.2.4机械预防护理术后常规使用下肢弹力袜也可有效预防DVT，且费用低，无不良反应。还可使用等级弹力袜，由踝部开始自下而上逐渐增大压力，对下肢产生循序递减的压力，以促进下肢浅静脉向深静脉回流，加快血流速度，减轻静脉淤血，以及使用静脉足底泵。注意所有的预防措施中，应定期评估足部和腿部受压部位情况，在外周血管缺血、大的开放性损伤时禁用压力装置和静脉足底泵。同时避免做下肢静脉穿刺，以免损伤血管，诱发DVT。尽量选上肢静脉进行穿刺。
2.2.5体位及引流管护理患肢外展15°～30°中立位，足穿“丁”字鞋或保持有效的皮肤牵引，两腿之间放三角形硬海绵垫，患肢禁止内收、内旋及外旋。翻身及搬动患者时髋部与患肢应水平托起，翻身时两大腿之间应垫枕头，患侧避免受压，以免发生脱位。术后常规放置引流管，应妥善固定。观察管道有无扭曲、受压、反折，定时挤压引流管，避免血块堵塞，保持引流通畅。
2.2.6严密观察DVT的症状术后应多听患者主诉，严密观察患者双下肢有无色泽、温度的改变，有无水肿、浅静脉怒张和肌肉深压痛。正常情况下下肢皮肤颜色应呈淡红色，有光泽，富有弹性，健肢与患肢皮温相差不超过3 ℃。若患肢出现潮红、肿胀、疼痛、皮温低于健肢3 ℃以上，应警惕血栓形成的可能。应测量双下肢肢体固定点周径2次/d，肢体固定点测量部位：髌骨上缘5 cm，髌骨下缘10 cm，踝上5 cm，正常情况下，患肢与健肢周径相比不超过1.5 cm,当周径超过1.5 cm,患肢应避免热敷，以免增加局部耗氧量，加重病情。 3结果
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本组患者中除两例不配合功能锻炼，发生下肢DVT，经及时发现给予扩容、溶栓对症治疗而痊愈。其余患者平均住院期(19±2) d，出院后随访4～8周，平均6周，术后2、4、8周经超声多普勒检查，均无深静脉血栓形成。
4讨论
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓的危险因素。髋部手术是骨科的大手术。高龄、手术创伤、麻醉、术后疼痛、引流管的放置、长时间卧床、姿势的固定、肌肉张力降低、肢体护理不当等因素可使下肢静脉血回流缓慢，容易导致下肢DVT的发生。大部分DVT可无明显的临床症状，但由于可并发严重的致命性PE和影响患者生活质量的下肢深静脉血栓后综合症，其危害极大。因此，笔者认为，自患者入院之日起即应开始进行一系列前瞻性护理干预，建立以“防”为主的观念。患者入院后积极宣教、积极治疗原发病、合理饮食、指导及早的功能锻炼、进行正确的肢体护理、鼓励患者生活自理、严格交接班、密切观察病情变化，配合抗凝药物的应用，能有效的减少下肢DVT的发生。或者发现早期的DVT也能及时处理，避免更严重的并发症。对髋部手术患者施予前瞻性护理干预，不仅可以降低发生深静脉血栓的风险，减轻患者痛苦，还可对提高手术成功率、提高患者的生存质量、降低医疗费用均具有积极作用。
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参考文献
[1]黄新天，张培华.预防手术后深静脉血栓形成的进展.中华普外科杂志,1998,5(3):268.
[2]陈廖斌，顾洁来，王华,等.足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响.中华骨科杂志，2001，21(3)：145-147.
[3]吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，49(3)：155-156.
[4]张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗.中国实有外科杂志，2001,21(5)：264.
[5]钱平.人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防和护理.实用全科医学，2006,4(2)：243-244.
【收稿日期】2011-06-27
(本文编辑：郎威), 百拇医药(陈建平)
【关键词】髋部手术；下肢深静脉血栓形成；前瞻性护理干预；预防
髋部手术指人工髋关节置换术和髋部周围骨折手术。下肢深静脉血栓(DVT)由于可继发致命性肺动脉栓塞(PE)和远期下肢静脉功能障碍，已被公认是一种严重的外科并发症。有资料显示在不做预防的情况下，发生率骨科50%，外科25%[1]。在临床上，只有10%～17% DVT患者有明显症状。髋部手术以老年人多见，合并有糖尿病、高血脂、原发性高凝状态亦多，患DVT的危险性增加。早期预防是防止术后DVT的关键，笔者所在科对患者自住院之日起即进行前瞻性护理干预，取得了良好的效果。现将护理体会总结如下。
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1临床资料
2008年8月~2010年8月笔者所在科共行189例髋部手术，其中，人工髋关节置换术69例，髋部骨折手术120例；股骨头坏死39例，股骨转子间骨折86例,股骨颈骨折64例；伴有糖尿病病史43例，高血压病史64例；年龄66～90岁，平均年龄70岁；女性92例，男性97例。笔者所在科运用前瞻性护理干预，对患者进行护理，有效地预防了下肢DVT的发生。
2护理方法
2.1术前护理
2.1.1做好患者术前健康宣教(1)向患者及家属讲解DVT的发生原因、危害性、常见症状，使患者认识到术后DVT的发生是髋部手术后常见的并发症，该并发症是可以预防及治愈的。(2)术前禁烟，讲解吸烟对手术的危害性，取得患者的主动配合。(3)饮食避免高胆固醇饮食，给予低脂、富含纤维素饮食，多饮水。(4)保持大便通畅，训练床上大小便，以预防术后排便困难致下肢静脉血回流障碍。
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2.1.2做好活动与锻炼指导(1)嘱患者行扩胸运动、深呼吸及有效咳嗽锻炼，到床边示范，教会患者正确的做法，每天3次，每次10 min。可减少术后呼吸系统并发症，避免增加腹压，促进静脉回流。(2)由于仰卧时小腿静脉血的回流几乎完全靠肌肉的收缩才能完成，因此示范并加强股四头肌等长收缩练习，可采用“tens法则”，即收缩10秒，休息10秒，收缩10次为一组，每天重复10组[2，3]。(3)指导患者患者定时抬臀，抬臀时将双侧髋关节同时抬起，最好指导患者健侧下肢屈膝支撑于床面，双手利用牵引床上的拉手抬起臀部，可避免抬臀时引起疼痛又可促进全身血液循环。(4)加强健侧下肢和双上肢的活动锻炼，增加肢体肌力，且为术后扶拐做好准备。
2.1.3积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等疾病。
2.2术后护理
2.2.1饮食护理(1)术后6 h后，如患者无恶心呕吐等症状，为患者提供流质或半流质清淡饮食，防止过硬、过咸以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔黏膜。(2)术后1 d即开始给予高维生素(芹菜、韭菜、粗粮、豆类)、高蛋白(肉类、鱼类、乳制品类)、高热量(牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食)、低脂(禁用肥肉、蛋黄、脑)饮食，忌食辛甘肥腻之品，以免增加血液黏稠度。(3)鼓励患者多饮水，避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料，每日饮水量可达1500～2500 ml，可纠正血液的高凝状态。
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2.2.2预防性抗凝治疗的护理 遵医嘱给予低分子肝素皮下注射，用药时间一般7～10 d。掌握抗凝用药时间、用法、用量。抗凝后主要副作用是出血，用药期间要认真观察患者有无牙龈出血、皮肤出血以及注射部位有无青紫或血肿、切口的渗血情况，对使用硬膜外镇痛泵患者要观察有无出现硬膜外血肿等，并应及时报告医生。
2.2.3患肢护理(1)术后注意患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液瘀积。(2)患肢抬高，以利静脉回流。髋部手术患者术后回病房，在患肢外下方垫一软枕，保持髋关节稍屈曲，避免过度屈髋，可抬高床尾，保持下肢高于心脏15°～20°，下肢远端高于近端。术后抬高患肢时不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流[4]。(3)观察患肢情况，注意观察皮肤温度、肿胀、疼痛、麻木、足背动脉搏动情况。(4)术后早期功能锻炼，促进静脉回流。一般髋部术后DVT的高发期是术后1～4 d，为预防下肢DVT的形成，功能锻炼应及早进行。功能锻炼分主动和被动锻炼，术后麻醉作用消失以前、疼痛较重、患者体力较差时，可采用踝关节的被动“环转”运动来辅助改善下肢静脉回流。足踝的主动与被动运动均可增加股静脉血流的速度，且主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动[5]。踝关节的“环转”运动是由踝关节的屈、内翻、伸、外翻组合而成的运动。①术后6 h开始进行足趾及踝关节的被动环转运动，然后，逐渐过渡到踝关节的主动环转运动，频度为每分钟20～30次。同时护士从踝部到髋中心作挤压式肌肉按摩，可明显降低小腿DVT的形成以及由此向上的病程演变;每天3～4次，每次15～20 min。②肌肉等长舒缩练习：股四头肌、腘绳肌和臀大肌等长舒缩练习可增加肌肉的张力。③术后2～3 d，拔除引流管后，可指导患肢行直腿抬高练习，增加静脉回流。并逐步进行屈髋屈膝练习，由被动活动逐渐向主动活动过渡，活动时屈髋应小于90°。④术后2 d使用下肢关节功能康复器(CPM)，CPM机用力均匀，有效地促进了患肢血液循环和改善关节的活动度，防止关节僵硬，且保证了功能锻炼的渐进性和连续性。⑤鼓励患者做力所能及的事，增加患者的活动量，促进全身血液循环。鼓励早期下床活动，在护理人员的指导下，先床边坐，以后逐步床边站立。起床时先以健腿屈曲臀部向上抬起、移动、伸患腿，用双手支撑半坐位，护士站在患侧床边，一手托住患者患肢，一手托住患者肩部，患者利用双手及健腿支撑，以臀部为轴转坐起。注意患者有无体位性低血压，逐渐延长坐的时间，然后过渡到站立。站立时由医务人员及家属搀扶，患肢不负重。注意安全，避免摔倒。
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2.2.4机械预防护理术后常规使用下肢弹力袜也可有效预防DVT，且费用低，无不良反应。还可使用等级弹力袜，由踝部开始自下而上逐渐增大压力，对下肢产生循序递减的压力，以促进下肢浅静脉向深静脉回流，加快血流速度，减轻静脉淤血，以及使用静脉足底泵。注意所有的预防措施中，应定期评估足部和腿部受压部位情况，在外周血管缺血、大的开放性损伤时禁用压力装置和静脉足底泵。同时避免做下肢静脉穿刺，以免损伤血管，诱发DVT。尽量选上肢静脉进行穿刺。
2.2.5体位及引流管护理患肢外展15°～30°中立位，足穿“丁”字鞋或保持有效的皮肤牵引，两腿之间放三角形硬海绵垫，患肢禁止内收、内旋及外旋。翻身及搬动患者时髋部与患肢应水平托起，翻身时两大腿之间应垫枕头，患侧避免受压，以免发生脱位。术后常规放置引流管，应妥善固定。观察管道有无扭曲、受压、反折，定时挤压引流管，避免血块堵塞，保持引流通畅。
2.2.6严密观察DVT的症状术后应多听患者主诉，严密观察患者双下肢有无色泽、温度的改变，有无水肿、浅静脉怒张和肌肉深压痛。正常情况下下肢皮肤颜色应呈淡红色，有光泽，富有弹性，健肢与患肢皮温相差不超过3 ℃。若患肢出现潮红、肿胀、疼痛、皮温低于健肢3 ℃以上，应警惕血栓形成的可能。应测量双下肢肢体固定点周径2次/d，肢体固定点测量部位：髌骨上缘5 cm，髌骨下缘10 cm，踝上5 cm，正常情况下，患肢与健肢周径相比不超过1.5 cm,当周径超过1.5 cm,患肢应避免热敷，以免增加局部耗氧量，加重病情。 3结果
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本组患者中除两例不配合功能锻炼，发生下肢DVT，经及时发现给予扩容、溶栓对症治疗而痊愈。其余患者平均住院期(19±2) d，出院后随访4～8周，平均6周，术后2、4、8周经超声多普勒检查，均无深静脉血栓形成。
4讨论
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓的危险因素。髋部手术是骨科的大手术。高龄、手术创伤、麻醉、术后疼痛、引流管的放置、长时间卧床、姿势的固定、肌肉张力降低、肢体护理不当等因素可使下肢静脉血回流缓慢，容易导致下肢DVT的发生。大部分DVT可无明显的临床症状，但由于可并发严重的致命性PE和影响患者生活质量的下肢深静脉血栓后综合症，其危害极大。因此，笔者认为，自患者入院之日起即应开始进行一系列前瞻性护理干预，建立以“防”为主的观念。患者入院后积极宣教、积极治疗原发病、合理饮食、指导及早的功能锻炼、进行正确的肢体护理、鼓励患者生活自理、严格交接班、密切观察病情变化，配合抗凝药物的应用，能有效的减少下肢DVT的发生。或者发现早期的DVT也能及时处理，避免更严重的并发症。对髋部手术患者施予前瞻性护理干预，不仅可以降低发生深静脉血栓的风险，减轻患者痛苦，还可对提高手术成功率、提高患者的生存质量、降低医疗费用均具有积极作用。
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参考文献
[1]黄新天，张培华.预防手术后深静脉血栓形成的进展.中华普外科杂志,1998,5(3):268.
[2]陈廖斌，顾洁来，王华,等.足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响.中华骨科杂志，2001，21(3)：145-147.
[3]吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，49(3)：155-156.
[4]张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗.中国实有外科杂志，2001,21(5)：264.
[5]钱平.人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防和护理.实用全科医学，2006,4(2)：243-244.
【收稿日期】2011-06-27
(本文编辑：郎威), 百拇医药(陈建平)
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