22例肺癌术后急性呼吸衰竭的护理对策(2)
2.5保持呼吸道畅通
2.5.1卧位麻醉未清醒取平卧头偏向一侧，以便口腔分泌物向外引流，防止分泌物吸入呼吸道造成吸入性肺炎和窒息。麻醉清醒后取半卧位。
2.5.2翻身经常更换体位，2 h翻身一次，按摩受压部位，防止压疮形成，促进痰液排出。
2.5.3拍背每次翻身的同时进拍背，通过震动痰液易于引流。拍背时五指并拢，指掌关节微屈，从肺底向上、从外向内轻力拍打。鼓励神志清醒的患者自行排痰,或按压刺激气管鼓励咳嗽。
2.5.4吸痰及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。对无力排痰或咳嗽反射弱者，可用吸痰器接管吸痰，吸痰前后2 min高浓度(50%～60%)吸氧，以免发生低氧血症，正确有效的吸痰技能是在无负压时将吸痰管随患者吸气动作轻轻插入气管内，一般插入长度在隆突处吸引比深吸引效果好，且自下而上，左右旋转，边退边吸，移动时动作缓慢，勿过快，吸引时间一次不超过15秒。吸痰负压不宜过高，一般负压成人不超过12.7 kPa(130 cm H2O)，不能忽略口腔内分泌物的清理，且吸痰不宜过频，只有患者有吸痰必要时才吸痰[10]。老年术后呼衰，多因肺不张，肺部感染，及慢阻肺术后失代偿，呼吸道分泌物多而黏稠，不易自行排出所致。常规鼻导管吸痰难以清除，果断采用纤维支气管镜清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅是抢救呼衰的重要环节。本组8例行纤支镜吸痰效果良好。6例呼衰得到纠正。
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2.5.5雾化气管切开时上呼吸道失去正常湿化及温化作用，呼吸机储水罐中水温度35 ℃～38 ℃，管口气体温度32 ℃～35 ℃，每天蒸发500 ml左右，可用药物雾化或气管内滴入湿化液，雾化可用无菌蒸馏水20 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000 U+地塞米松5 mg，每天2～3次，气管内滴入的湿化液可以为雾化液，每次于吸痰前或定时30～60 min一次滴入3～5 ml，或24 h持续滴入，滴速为6～8滴/min，并于每次吸痰后气道滴入0.25%氯霉素眼药水或0.5%新霉素液以预防感染的发生。对合并有气道高反应性者，支气管解痉治疗是必要的[11]。
2.6保持胸腔闭式引流管引流的有效能
2.6.1保持管道的密闭和无菌接水封瓶之前，应注意引流瓶有无裂缝、漏气、是否密封，引流装置是否在有效期内，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，应每24 h更换引流瓶(如是一次性引流瓶无需每日更换)，更换时，用双钳双向夹管，但必须防止管子夹破。引流瓶内应装一定量无菌生理盐水做基础，引流管长管插在液面下的长度以2～3 cm较好，并用胶布做标记，胸腔引流管应连接在瓶内长管端，整个操作过程均严格执行无菌技术，防止感染。
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2.6.2保持正确的咳嗽和体位引流术后患者血压平稳，无其他半卧位禁忌证，均采取床头抬高30°～45°半卧位以利于引流。术后第1日晨协助患者坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使患者舒适。注意不应在矮小的陪护床上，对于胸部疼痛不明显时，指导患者吹气球锻炼肺功能，促进气血排出，恢复肺膨胀。同时要鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体、肺内痰液和陈旧性血块尽早排出。对无力咳嗽的患者，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。如因疼痛不敢咳嗽，可采取患者自控镇痛术止痛(简称PCA)，镇痛液配制一般为:芬太尼0.5～1.0 mg,盐酸奈福泮100～160 mg,加生理盐水至100 ml，术后48～72 h停止镇痛[12]。
2.6.3维持通畅有效的引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm。任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。勤检查引流管有无折、扭曲、受压、阻塞、脱出等原因造成引流不畅。术后早期，如出血量多，为避免凝血块阻塞胸管，要定时挤压引流管，30～60 min 1次。为促进肺叶膨胀，自术后6 h开始尚可辅以负压吸引。
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2.6.4妥善固定引流管将留有足够长(总长约70 cm)的引流管固定在床缘上，以免因翻身、牵拉而发生引流口疼痛或引流管脱出。运送患者时须将引流管用双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。引流瓶放在专用瓶架上，不可倒置，也不可高于胸部，应安放在低于胸膜腔60 cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。
3讨论
3.1引起肺癌术后急性呼吸衰竭的主要危险因素患者年龄大、体质差、术前有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、肺储备功能降低、长期吸烟史、高血压、冠心病、糖尿病、手术时间长、创伤大、伴有大量出血等。术后肺通气或换气功能降低，极易导致缺氧及二氧化碳潴留，诱发呼吸衰竭[13]。肺部感染容易发生在手术后2～5 d，呼吸道分泌物引流不畅主要发生于术后数天内，术后3 d内肺功能的暂时性和永久性损伤最明显，是发生呼吸衰竭最多的时期[14]。早期辨识并处理合并症有助于抢救呼吸衰竭。故应对各项抢救技术进行掌握，并对患者的情况进行密切的观察，出现问题及时处理，这样才可以让患者避免出现严重情况的发生。
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3.2在呼吸衰竭治疗中，无创正压通气目的有减轻呼吸困难，增加患者舒适度，减少自主呼吸功，使气体交换改善或使其稳定，减少并发症，避免气管插管，避免所需气管插管的延误。对于患急性呼吸衰竭而没有其他器官功能不全，没有中枢神经系统疾病和不需要马上气管插管(呼吸骤停)的患者，是可望从无创通气中获益的主要人群[15]。。适应应用NPPV的患者，虽然有呼吸功能不全，但程度适中，其无创正压临床标准(至少符合其中2项)(1)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾呼吸运动；(2)中至重度酸中毒(pH 7.30~7.35)、高碳酸血症(PaCO2 45~60 mm Hg)、氧合指数≤200~300；(3)呼吸频率>25次/min。轻度呼衰也许不需要通气辅助，非常严重呼吸窘迫和晚期呼衰患者，因为他们应用NPPV时配合困难和适应时间太短而更容易失败。因此应用NPPV有一个“时间窗”的问题，当发生中至重度呼衰时，可看到“时间窗”的开放，而与晚期危象时，“时间窗”关闭，不适用NPPV。排除标准(以下任何一项均为忌指标)：(1)呼吸骤停；(2)心血管功能不稳定(低血压，心律失常，急性心梗，没有控制的心肌缺血)；(3)严重多病变；(4)严重上消化道出血；(5)气胸未排气；(6)严重呕吐。临床标准是临床应用NPPV起点，是开窗标准，更轻的病例可通过常规内科治疗和氧疗治疗好转，没有必要应用NPPV，排除标准是应用NPPV的终点，也是关窗标准，不应该把符合其中任何一条标准患者在列入应用NPPV的对象，当然合理选择有创与无创机械通气时机把握至关重要，要考虑到NPPV适应证与禁忌证，引起呼衰基础疾病，预测NPPV成功率或失败机会有多大，以及操作经验，设备条件，人力配合等，如果选NPPV，判断初始疗效，如效果不佳，应及早果断有创机械通气。
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3.3尽早建立人工气道和机械通气是抢救呼衰的关键，老年肺癌术后要加强监护，发生呼衰早期发现，经过短时氧疗无改善时，应先行气管内插管呼吸机辅助呼吸，经过48~72 h的观察治疗，病情无改善则改为气管切开或直接行气管插管。先插管后切开较直接气管切开手术从容、细致、出血少、并发症少，部分患者可避免气管切开。
3.4预防肺癌术后急性呼吸衰竭，术前积极物理治疗、禁烟、改善呼吸功能；术中操作轻柔，避免余肺的损伤和刺激；麻醉平稳，定期膨肺，及时吸出呼吸道分泌物，减少肺不张。有自主呼吸而血氧饱和度较低时需查明原因。术后注意液体、电解质和酸碱度的调整，避免容量负荷过多。术后床旁摄X线胸片及时发现处理胸内其他合并症，预防其他重要系统的损害和功能不全，对于预防呼衰亦起重要作用。笔者认为即使心肺功能正常的患者，因肺癌全麻手术后也有可能发生急性呼吸衰竭，尤其是年老患者容易发生，要高度重视和加强肺癌全麻手术的术前评估和术后监护，及早发现和治疗术后急性呼吸衰竭及其病因，机械通气支持是很重要的支持治疗手段，尤其是并发肺部感染、肺不张或一般治疗无效的患者应积极采用。
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参考文献
[1]刘又宁.呼吸内科高级教程.北京：人民军医出版社,2010：253-254.
[2]刘大为.危重病医学.北京：中国协和医科大学出版社，2000:183-184.
[3]雷新宁,李晓银.老年肺癌患者术后呼吸衰竭原因分析及护理对策.内蒙古中医药,2010，29(21)：28.
[4]蔡映云.机械通气及临床应用.上海：上海科学技术出版社，2002:338.
[5]朱蕾,刘又宁,于润江.临床肺功能.北京：人民卫生出版社，2004:27-33.
[6]王沂涓,申秀玲,李鹏飞,等.开胸手术后呼吸衰竭的治疗分析.中国煤炭工业医学杂志,2002,5(2):128.
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[7]俞森洋,蔡柏蔷.呼吸内科主治医师660问.北京：中国协和医科大学出版社,2009:179-186.
[8]陈昶，丁嘉安.肺部手术后急性呼吸衰竭的高危因素分析.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9(2):87.
[9]徐沛然,郭喜平,邵国广,等.开胸术后呼吸衰竭26例临床分析.白求恩医科大学学报，2001，27(5)：36.
[10]晁淑玉.老年肺癌患者术后呼吸衰竭发生原因及其护理对策.山东医药,2006，46(27):57.
[11]刘晓联，靳晓玉，赵风琴.肺部感染患者的排痰护理.中华护理杂志，1998，33(12)：697.
[12]张传汉.麻醉与镇痛新进展.临床外科杂志，2007，15(1)：42-45.
[13]刘小平.机械通气的护理进展.岭南急诊医学杂志，2003(4):86.
[14]喻新华，杨小明.肺癌术后并发呼吸衰竭原因及护理对策.中国预防医学杂志，2005，6(3):96.
[15]冯晓丽,李艳萍,杨俊杰.老年肺癌术后呼吸衰竭原因及护理对策.医药产业资讯,2005，2(20):87.
【收稿日期】2011-06-22
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(李向莉)
2.5.1卧位麻醉未清醒取平卧头偏向一侧，以便口腔分泌物向外引流，防止分泌物吸入呼吸道造成吸入性肺炎和窒息。麻醉清醒后取半卧位。
2.5.2翻身经常更换体位，2 h翻身一次，按摩受压部位，防止压疮形成，促进痰液排出。
2.5.3拍背每次翻身的同时进拍背，通过震动痰液易于引流。拍背时五指并拢，指掌关节微屈，从肺底向上、从外向内轻力拍打。鼓励神志清醒的患者自行排痰,或按压刺激气管鼓励咳嗽。
2.5.4吸痰及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。对无力排痰或咳嗽反射弱者，可用吸痰器接管吸痰，吸痰前后2 min高浓度(50%～60%)吸氧，以免发生低氧血症，正确有效的吸痰技能是在无负压时将吸痰管随患者吸气动作轻轻插入气管内，一般插入长度在隆突处吸引比深吸引效果好，且自下而上，左右旋转，边退边吸，移动时动作缓慢，勿过快，吸引时间一次不超过15秒。吸痰负压不宜过高，一般负压成人不超过12.7 kPa(130 cm H2O)，不能忽略口腔内分泌物的清理，且吸痰不宜过频，只有患者有吸痰必要时才吸痰[10]。老年术后呼衰，多因肺不张，肺部感染，及慢阻肺术后失代偿，呼吸道分泌物多而黏稠，不易自行排出所致。常规鼻导管吸痰难以清除，果断采用纤维支气管镜清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅是抢救呼衰的重要环节。本组8例行纤支镜吸痰效果良好。6例呼衰得到纠正。
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2.5.5雾化气管切开时上呼吸道失去正常湿化及温化作用，呼吸机储水罐中水温度35 ℃～38 ℃，管口气体温度32 ℃～35 ℃，每天蒸发500 ml左右，可用药物雾化或气管内滴入湿化液，雾化可用无菌蒸馏水20 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000 U+地塞米松5 mg，每天2～3次，气管内滴入的湿化液可以为雾化液，每次于吸痰前或定时30～60 min一次滴入3～5 ml，或24 h持续滴入，滴速为6～8滴/min，并于每次吸痰后气道滴入0.25%氯霉素眼药水或0.5%新霉素液以预防感染的发生。对合并有气道高反应性者，支气管解痉治疗是必要的[11]。
2.6保持胸腔闭式引流管引流的有效能
2.6.1保持管道的密闭和无菌接水封瓶之前，应注意引流瓶有无裂缝、漏气、是否密封，引流装置是否在有效期内，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，应每24 h更换引流瓶(如是一次性引流瓶无需每日更换)，更换时，用双钳双向夹管，但必须防止管子夹破。引流瓶内应装一定量无菌生理盐水做基础，引流管长管插在液面下的长度以2～3 cm较好，并用胶布做标记，胸腔引流管应连接在瓶内长管端，整个操作过程均严格执行无菌技术，防止感染。
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2.6.2保持正确的咳嗽和体位引流术后患者血压平稳，无其他半卧位禁忌证，均采取床头抬高30°～45°半卧位以利于引流。术后第1日晨协助患者坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使患者舒适。注意不应在矮小的陪护床上，对于胸部疼痛不明显时，指导患者吹气球锻炼肺功能，促进气血排出，恢复肺膨胀。同时要鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体、肺内痰液和陈旧性血块尽早排出。对无力咳嗽的患者，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。如因疼痛不敢咳嗽，可采取患者自控镇痛术止痛(简称PCA)，镇痛液配制一般为:芬太尼0.5～1.0 mg,盐酸奈福泮100～160 mg,加生理盐水至100 ml，术后48～72 h停止镇痛[12]。
2.6.3维持通畅有效的引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm。任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。勤检查引流管有无折、扭曲、受压、阻塞、脱出等原因造成引流不畅。术后早期，如出血量多，为避免凝血块阻塞胸管，要定时挤压引流管，30～60 min 1次。为促进肺叶膨胀，自术后6 h开始尚可辅以负压吸引。
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2.6.4妥善固定引流管将留有足够长(总长约70 cm)的引流管固定在床缘上，以免因翻身、牵拉而发生引流口疼痛或引流管脱出。运送患者时须将引流管用双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。引流瓶放在专用瓶架上，不可倒置，也不可高于胸部，应安放在低于胸膜腔60 cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。
3讨论
3.1引起肺癌术后急性呼吸衰竭的主要危险因素患者年龄大、体质差、术前有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、肺储备功能降低、长期吸烟史、高血压、冠心病、糖尿病、手术时间长、创伤大、伴有大量出血等。术后肺通气或换气功能降低，极易导致缺氧及二氧化碳潴留，诱发呼吸衰竭[13]。肺部感染容易发生在手术后2～5 d，呼吸道分泌物引流不畅主要发生于术后数天内，术后3 d内肺功能的暂时性和永久性损伤最明显，是发生呼吸衰竭最多的时期[14]。早期辨识并处理合并症有助于抢救呼吸衰竭。故应对各项抢救技术进行掌握，并对患者的情况进行密切的观察，出现问题及时处理，这样才可以让患者避免出现严重情况的发生。
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3.2在呼吸衰竭治疗中，无创正压通气目的有减轻呼吸困难，增加患者舒适度，减少自主呼吸功，使气体交换改善或使其稳定，减少并发症，避免气管插管，避免所需气管插管的延误。对于患急性呼吸衰竭而没有其他器官功能不全，没有中枢神经系统疾病和不需要马上气管插管(呼吸骤停)的患者，是可望从无创通气中获益的主要人群[15]。。适应应用NPPV的患者，虽然有呼吸功能不全，但程度适中，其无创正压临床标准(至少符合其中2项)(1)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾呼吸运动；(2)中至重度酸中毒(pH 7.30~7.35)、高碳酸血症(PaCO2 45~60 mm Hg)、氧合指数≤200~300；(3)呼吸频率>25次/min。轻度呼衰也许不需要通气辅助，非常严重呼吸窘迫和晚期呼衰患者，因为他们应用NPPV时配合困难和适应时间太短而更容易失败。因此应用NPPV有一个“时间窗”的问题，当发生中至重度呼衰时，可看到“时间窗”的开放，而与晚期危象时，“时间窗”关闭，不适用NPPV。排除标准(以下任何一项均为忌指标)：(1)呼吸骤停；(2)心血管功能不稳定(低血压，心律失常，急性心梗，没有控制的心肌缺血)；(3)严重多病变；(4)严重上消化道出血；(5)气胸未排气；(6)严重呕吐。临床标准是临床应用NPPV起点，是开窗标准，更轻的病例可通过常规内科治疗和氧疗治疗好转，没有必要应用NPPV，排除标准是应用NPPV的终点，也是关窗标准，不应该把符合其中任何一条标准患者在列入应用NPPV的对象，当然合理选择有创与无创机械通气时机把握至关重要，要考虑到NPPV适应证与禁忌证，引起呼衰基础疾病，预测NPPV成功率或失败机会有多大，以及操作经验，设备条件，人力配合等，如果选NPPV，判断初始疗效，如效果不佳，应及早果断有创机械通气。
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3.3尽早建立人工气道和机械通气是抢救呼衰的关键，老年肺癌术后要加强监护，发生呼衰早期发现，经过短时氧疗无改善时，应先行气管内插管呼吸机辅助呼吸，经过48~72 h的观察治疗，病情无改善则改为气管切开或直接行气管插管。先插管后切开较直接气管切开手术从容、细致、出血少、并发症少，部分患者可避免气管切开。
3.4预防肺癌术后急性呼吸衰竭，术前积极物理治疗、禁烟、改善呼吸功能；术中操作轻柔，避免余肺的损伤和刺激；麻醉平稳，定期膨肺，及时吸出呼吸道分泌物，减少肺不张。有自主呼吸而血氧饱和度较低时需查明原因。术后注意液体、电解质和酸碱度的调整，避免容量负荷过多。术后床旁摄X线胸片及时发现处理胸内其他合并症，预防其他重要系统的损害和功能不全，对于预防呼衰亦起重要作用。笔者认为即使心肺功能正常的患者，因肺癌全麻手术后也有可能发生急性呼吸衰竭，尤其是年老患者容易发生，要高度重视和加强肺癌全麻手术的术前评估和术后监护，及早发现和治疗术后急性呼吸衰竭及其病因，机械通气支持是很重要的支持治疗手段，尤其是并发肺部感染、肺不张或一般治疗无效的患者应积极采用。
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参考文献
[1]刘又宁.呼吸内科高级教程.北京：人民军医出版社,2010：253-254.
[2]刘大为.危重病医学.北京：中国协和医科大学出版社，2000:183-184.
[3]雷新宁,李晓银.老年肺癌患者术后呼吸衰竭原因分析及护理对策.内蒙古中医药,2010，29(21)：28.
[4]蔡映云.机械通气及临床应用.上海：上海科学技术出版社，2002:338.
[5]朱蕾,刘又宁,于润江.临床肺功能.北京：人民卫生出版社，2004:27-33.
[6]王沂涓,申秀玲,李鹏飞,等.开胸手术后呼吸衰竭的治疗分析.中国煤炭工业医学杂志,2002,5(2):128.
, 百拇医药
[7]俞森洋,蔡柏蔷.呼吸内科主治医师660问.北京：中国协和医科大学出版社,2009:179-186.
[8]陈昶，丁嘉安.肺部手术后急性呼吸衰竭的高危因素分析.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9(2):87.
[9]徐沛然,郭喜平,邵国广,等.开胸术后呼吸衰竭26例临床分析.白求恩医科大学学报，2001，27(5)：36.
[10]晁淑玉.老年肺癌患者术后呼吸衰竭发生原因及其护理对策.山东医药,2006，46(27):57.
[11]刘晓联，靳晓玉，赵风琴.肺部感染患者的排痰护理.中华护理杂志，1998，33(12)：697.
[12]张传汉.麻醉与镇痛新进展.临床外科杂志，2007，15(1)：42-45.
[13]刘小平.机械通气的护理进展.岭南急诊医学杂志，2003(4):86.
[14]喻新华，杨小明.肺癌术后并发呼吸衰竭原因及护理对策.中国预防医学杂志，2005，6(3):96.
[15]冯晓丽,李艳萍,杨俊杰.老年肺癌术后呼吸衰竭原因及护理对策.医药产业资讯,2005，2(20):87.
【收稿日期】2011-06-22
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(李向莉)