老年高血压的分型及治疗原则
【关键词】老年；高血压；分型；治疗原则
老年人年龄60岁以上，收缩压≥213 kPa或舒张压≥127 kPa引起全身细小动脉发生不同程度的硬化，使周围循环阻力增加，导致血压升高。全身细小动脉的硬化，使许多脏器血液供应减少，发生病变，尤以心、脑、肾受损最为严重。
老年性高血压病是老年人最常见的心血管疾病之一，又是老年人死亡主要疾病，如冠心病，脑血管疾病等的最重要的危险因素，心、脑血管疾病等的最重要的危险因素。心、脑血管疾病的发病率和病死率与高血压的水平密切相关。老年性的高血压又常常合并有高血脂，糖代谢异常，左心室肥厚以及肾功能改变等，所以在高度重视对高血压病的预防和治疗的同时，在药物选用方面也需加以重视。
1老年性高血压病的特点
(1)原发性高血压病的老年患者多以收缩压升高为主，兼有舒张压轻度升高或正常。如舒张压明显升高，特别是伴有Ⅱ~Ⅳ级视网膜病变时，要考虑症状性高血压的可能，如肾脏血管病变，需作进一步检查；(2)老年人对各种刺激的适应能力或调节能力有所降低，特别是缓进型高血压病患者，对压力变化反应迟钝，症状不明显，有的在体检或因其他疾病就医时才发现有高血压，有的甚至可以发生直立性低血压；(3)长期患高血压的老年人往往有心脑血管并发症。包括冠心病、脑卒中、高血压脑病。也可有和高血压无关的慢性疾病；(4)左心室肥厚是心脏病死亡的一个独立危险因素，逆转左心室肥厚可以改变高血压和冠心病的自然病程，这对高血压的治疗具有积极的意义。
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2老年高血压病的临床分型
21收缩压增高型原发性高血压病的老年患者中最为多见的一种类型患者收缩压升高为主，舒张压正常或接近正常。主要由于动脉感化和大动脉扩张使血管弹性和“回收”能力下降，顺应性减低所致。多因劳累、睡眠不实、精神刺激、气候变冷等原因引起收缩压增高。有时可达25~375 kPa，且有波动的特点。患者主诉头痛、头晕、耳鸣、目眩、手足发凉、肢体麻木。此型不及时治疗可诱发高压危象，一过性脑缺血、脑梗死、脑出血。若长期收缩压曾高，左心室收缩负荷增大，导致左心室肥厚，诱发高血压性心脏病。
22舒张压增高型此型65岁以上老人比较少，主要是舒张压升高，有时可达16 kPa以上。收缩压变化不明显，脉压差相应减少，此类患者多体胖。由于体胖所致的血液动力学，代谢和内分泌的改变，造成心排血量增加，血管周围阻力正常，而总血容量增加。另一个原因是与钠的摄入量有关，饮食偏咸，每日钠的摄日量都在10 g以上，使细胞外液量增加，引起心排血增加，小动脉壁的含水量增加。由于钠浓度比值的变化，所造成循环血量相对增多。患者体胖，主诉头痛、头晕、目眩、头重脚轻，双下肺底吸气末湿啰音，双下肢可见指凹性水胖，此型可诱发脑溢血，高血压脑病，高血压性心脏病。
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23收缩压，舒张压增高型此型的发患者数也为数不少，患者表现以上两种类型所具有的症状。血压波动多变，随着收缩压，舒张压不同程度的升高，症状不可轻、可重，患者多体胖，主诉头痛、头晕，记忆力减退，如不及时治疗，同样可诱发脑溢血，高血压脑病、脑梗死、高血压性心脏病。
3老年高血压病治疗原则
31老年高血压病患者使用降压药物要合理，特别是联合应用几中降压药物时，要注意各类降压药的作用和副作用及药物间的互相作用。
32老年患者伴随年龄增长影响，能与大多数药物相结合的蛋白质随年龄增长而偏低趋势，因为与蛋白结合程度较高，药物在老年人血中结合型较少，游离型增多，易致副作用。因此选用降压药物时，要考虑对患者无害，应密切注意降压药治疗中所产生的各种不良反应，及时加以纠正或调整用药。原则上，理想的降压药应能纠正高血压所致的血流动力异常，而不影响患者的压力感受器的反射机制。
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33老年人病理生理与药物动力学等均与中青年不同，对长期高血压患者，由于外周小动脉已产生器质性改变，或是由于患者不能耐受血压的下降，所以不易使收缩压或舒张压降至正常。特别是对老年人的单纯收缩期高血压，所以老人用药时应遵循开始给小剂量谨慎使用降压药物，缓慢增量的原则，一般使收缩压控制在182~208 kPa为宜。
4老年高压病的药物选用
41收缩增高型这是老年高血压最主要的一种类型，此型患者多有小动脉的收缩或痉挛，末梢循环差所致。左心室收缩负荷加大，血容量相对减少或体瘦者，所以用药应从血管扩张剂为主，酌情应用β受体阻滞剂，少用或禁用利尿剂。
411血管扩张剂可选用口含消心痛5~10 mg，因为涓心痛可直接作用小血管平滑肌，对阻力血管(小动脉)与容量血管(小静脉)均有扩张作用。口含作用快，笔者在临床应用中观察多数患者在口含此药10~15 min，收缩压可下降4~5 kPa或以上。随着周围血管扩张、末梢血液量改善，舒张压也随之下降。心痛定系钙离子拮抗剂，抑制钙离子内流，干扰电机机械收缩偶联，从而抑制血管平滑肌，使体循环血管扩张，外周血管阻力下降，从而使血压下降。舌下含服，吸收迅速，见效快，能改变心、脑、肾重要脏器的血循环，可使血压维持在稳定水平。钙拮抗制优点较多，其疗效好，患者易耐受；不影响糖、胆固醇、尿酸、钾或镁的代谢；可逆转左心室肥厚，对周围血管病变及冠心病均有益。副作用轻，适用于轻中度高血压。而重度高血压需与β-受体阻滞剂或利尿剂合用，可增强疗效。剂量可视血压下降程度和个体差异加减。或选用其他扩张药物如尼群地平、降压作用与心痛定相似，降压作用明显，服药后15 min见效，60~90 min达高峰，持续8 h以上。对冠状动脉扩张明显，可降低心肌耗氧量。可有头痛，面色潮红副作用，但可耐受。尼群地平10~20 mg每日2次。巯甲丙脯酸，该药为转换酶抑制剂，但降压以收缩压为主。降压同时不影响心脑血液量，可增加肾血流量，有排钠保钾作用，适应于老年人防治心、脑血管并发症，可使肥厚的左室壁退缩、服药后15 min见效1~2 h到达高峰，持续6~8 h以上。但禁用于双肾动脉狭窄的患者，用法125~25 mg，每日2~3次。
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412肾上腺素能受体阻滞剂可单独使用β受体阻滞剂，合并有心绞痛、心律失常、陈旧性心肌梗塞及肥厚性心肌病时，β阻滞剂则更可取。但对心脏增大、心力衰竭、心动过缓及周围动脉病变和老慢支患者禁忌。β-受体阻滞剂，此型患者若用血管扩张剂，降压不够理想进为了减轻心脏收缩负荷，并达到降压目的，可酌情选用心得安5~10 mg，每日2~4次或用氨酰心安或美多心安对有支气管病或周围血管病的患者可能有利。或选用α、β联合型阻滞剂柳胺苄心定，特别对老年单纯收缩期高血压有效。
413镇静安眠药若失眠或情绪易激动者，每晚可酌情给舒乐安定片2 mg或给其他镇静安眠药。但对年龄大、体弱、严重脑动脉硬化、缺氧、较长期不眠和几餐未进食者应慎用或不用。
42舒张压增高型(高血容量型)此型患者血容量增多，以致左室容量负荷加重，所以用药应以利尿药为首选。长期使用噻嗪类利尿可导致体内一系列生化异常和电解质紊乱。包括低血钾、低血钠、低血镁、高尿酸血症、氮质血症、高血糖以及高血脂症等。故目前主张联合用药，除了可与潴钾类利尿剂合用外，还可以与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用，减少副作用，增加疗效。用法25 mg每日1次口服，蒙达清片也是一种利尿剂降压药，每日1片口服，也不产生低血钾，无体位低血压。复方降压片，以降低舒张压为主，作用温和持久，用法每次1~2片，每日1~3次。
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43收缩压，舒张压混合增高型此型的治疗，基本属于对症治疗，根据血压上升程度、患者体形、病史选用、利尿剂或β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂Lac B或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等治疗。中医中药治疗，对于老年性高血压病也不失为一种较为有效的治疗手段。特别是对预防和治疗一些中、轻度患者，中医中药副作用小而疗效尤佳。
以上分开治疗方便可行，经笔者多年临床实践证明针对性强，实用性好，疗效较佳。但必须指出老年高血压病无论何型除紧急情况外，血压不宜过快，更不宜过低，以保持脑、心、肾正常血流供应。通常以症状消失无疲倦，感觉良好，精神佳为标准。对于任何主诉患者，降压也应适可而止，这样既可达到降压目的，又可减少老年高血压的并发症。关系到高血压治疗效果与预后。
高血压病的一组综合征，常伴有其他疾病存在，故抗高血压治疗是否有效，不仅在于控制高血压而对其他病情亦须控制，降压治疗必须强调个体化，应注意各类降压药物的副作用，除了上述的措施外应注意钠盐摄入，减轻体重，避免精神紧张，戒烟戒酒及适当的运动。, 百拇医药(张隆庆)
老年人年龄60岁以上，收缩压≥213 kPa或舒张压≥127 kPa引起全身细小动脉发生不同程度的硬化，使周围循环阻力增加，导致血压升高。全身细小动脉的硬化，使许多脏器血液供应减少，发生病变，尤以心、脑、肾受损最为严重。
老年性高血压病是老年人最常见的心血管疾病之一，又是老年人死亡主要疾病，如冠心病，脑血管疾病等的最重要的危险因素，心、脑血管疾病等的最重要的危险因素。心、脑血管疾病的发病率和病死率与高血压的水平密切相关。老年性的高血压又常常合并有高血脂，糖代谢异常，左心室肥厚以及肾功能改变等，所以在高度重视对高血压病的预防和治疗的同时，在药物选用方面也需加以重视。
1老年性高血压病的特点
(1)原发性高血压病的老年患者多以收缩压升高为主，兼有舒张压轻度升高或正常。如舒张压明显升高，特别是伴有Ⅱ~Ⅳ级视网膜病变时，要考虑症状性高血压的可能，如肾脏血管病变，需作进一步检查；(2)老年人对各种刺激的适应能力或调节能力有所降低，特别是缓进型高血压病患者，对压力变化反应迟钝，症状不明显，有的在体检或因其他疾病就医时才发现有高血压，有的甚至可以发生直立性低血压；(3)长期患高血压的老年人往往有心脑血管并发症。包括冠心病、脑卒中、高血压脑病。也可有和高血压无关的慢性疾病；(4)左心室肥厚是心脏病死亡的一个独立危险因素，逆转左心室肥厚可以改变高血压和冠心病的自然病程，这对高血压的治疗具有积极的意义。
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2老年高血压病的临床分型
21收缩压增高型原发性高血压病的老年患者中最为多见的一种类型患者收缩压升高为主，舒张压正常或接近正常。主要由于动脉感化和大动脉扩张使血管弹性和“回收”能力下降，顺应性减低所致。多因劳累、睡眠不实、精神刺激、气候变冷等原因引起收缩压增高。有时可达25~375 kPa，且有波动的特点。患者主诉头痛、头晕、耳鸣、目眩、手足发凉、肢体麻木。此型不及时治疗可诱发高压危象，一过性脑缺血、脑梗死、脑出血。若长期收缩压曾高，左心室收缩负荷增大，导致左心室肥厚，诱发高血压性心脏病。
22舒张压增高型此型65岁以上老人比较少，主要是舒张压升高，有时可达16 kPa以上。收缩压变化不明显，脉压差相应减少，此类患者多体胖。由于体胖所致的血液动力学，代谢和内分泌的改变，造成心排血量增加，血管周围阻力正常，而总血容量增加。另一个原因是与钠的摄入量有关，饮食偏咸，每日钠的摄日量都在10 g以上，使细胞外液量增加，引起心排血增加，小动脉壁的含水量增加。由于钠浓度比值的变化，所造成循环血量相对增多。患者体胖，主诉头痛、头晕、目眩、头重脚轻，双下肺底吸气末湿啰音，双下肢可见指凹性水胖，此型可诱发脑溢血，高血压脑病，高血压性心脏病。
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23收缩压，舒张压增高型此型的发患者数也为数不少，患者表现以上两种类型所具有的症状。血压波动多变，随着收缩压，舒张压不同程度的升高，症状不可轻、可重，患者多体胖，主诉头痛、头晕，记忆力减退，如不及时治疗，同样可诱发脑溢血，高血压脑病、脑梗死、高血压性心脏病。
3老年高血压病治疗原则
31老年高血压病患者使用降压药物要合理，特别是联合应用几中降压药物时，要注意各类降压药的作用和副作用及药物间的互相作用。
32老年患者伴随年龄增长影响，能与大多数药物相结合的蛋白质随年龄增长而偏低趋势，因为与蛋白结合程度较高，药物在老年人血中结合型较少，游离型增多，易致副作用。因此选用降压药物时，要考虑对患者无害，应密切注意降压药治疗中所产生的各种不良反应，及时加以纠正或调整用药。原则上，理想的降压药应能纠正高血压所致的血流动力异常，而不影响患者的压力感受器的反射机制。
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33老年人病理生理与药物动力学等均与中青年不同，对长期高血压患者，由于外周小动脉已产生器质性改变，或是由于患者不能耐受血压的下降，所以不易使收缩压或舒张压降至正常。特别是对老年人的单纯收缩期高血压，所以老人用药时应遵循开始给小剂量谨慎使用降压药物，缓慢增量的原则，一般使收缩压控制在182~208 kPa为宜。
4老年高压病的药物选用
41收缩增高型这是老年高血压最主要的一种类型，此型患者多有小动脉的收缩或痉挛，末梢循环差所致。左心室收缩负荷加大，血容量相对减少或体瘦者，所以用药应从血管扩张剂为主，酌情应用β受体阻滞剂，少用或禁用利尿剂。
411血管扩张剂可选用口含消心痛5~10 mg，因为涓心痛可直接作用小血管平滑肌，对阻力血管(小动脉)与容量血管(小静脉)均有扩张作用。口含作用快，笔者在临床应用中观察多数患者在口含此药10~15 min，收缩压可下降4~5 kPa或以上。随着周围血管扩张、末梢血液量改善，舒张压也随之下降。心痛定系钙离子拮抗剂，抑制钙离子内流，干扰电机机械收缩偶联，从而抑制血管平滑肌，使体循环血管扩张，外周血管阻力下降，从而使血压下降。舌下含服，吸收迅速，见效快，能改变心、脑、肾重要脏器的血循环，可使血压维持在稳定水平。钙拮抗制优点较多，其疗效好，患者易耐受；不影响糖、胆固醇、尿酸、钾或镁的代谢；可逆转左心室肥厚，对周围血管病变及冠心病均有益。副作用轻，适用于轻中度高血压。而重度高血压需与β-受体阻滞剂或利尿剂合用，可增强疗效。剂量可视血压下降程度和个体差异加减。或选用其他扩张药物如尼群地平、降压作用与心痛定相似，降压作用明显，服药后15 min见效，60~90 min达高峰，持续8 h以上。对冠状动脉扩张明显，可降低心肌耗氧量。可有头痛，面色潮红副作用，但可耐受。尼群地平10~20 mg每日2次。巯甲丙脯酸，该药为转换酶抑制剂，但降压以收缩压为主。降压同时不影响心脑血液量，可增加肾血流量，有排钠保钾作用，适应于老年人防治心、脑血管并发症，可使肥厚的左室壁退缩、服药后15 min见效1~2 h到达高峰，持续6~8 h以上。但禁用于双肾动脉狭窄的患者，用法125~25 mg，每日2~3次。
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412肾上腺素能受体阻滞剂可单独使用β受体阻滞剂，合并有心绞痛、心律失常、陈旧性心肌梗塞及肥厚性心肌病时，β阻滞剂则更可取。但对心脏增大、心力衰竭、心动过缓及周围动脉病变和老慢支患者禁忌。β-受体阻滞剂，此型患者若用血管扩张剂，降压不够理想进为了减轻心脏收缩负荷，并达到降压目的，可酌情选用心得安5~10 mg，每日2~4次或用氨酰心安或美多心安对有支气管病或周围血管病的患者可能有利。或选用α、β联合型阻滞剂柳胺苄心定，特别对老年单纯收缩期高血压有效。
413镇静安眠药若失眠或情绪易激动者，每晚可酌情给舒乐安定片2 mg或给其他镇静安眠药。但对年龄大、体弱、严重脑动脉硬化、缺氧、较长期不眠和几餐未进食者应慎用或不用。
42舒张压增高型(高血容量型)此型患者血容量增多，以致左室容量负荷加重，所以用药应以利尿药为首选。长期使用噻嗪类利尿可导致体内一系列生化异常和电解质紊乱。包括低血钾、低血钠、低血镁、高尿酸血症、氮质血症、高血糖以及高血脂症等。故目前主张联合用药，除了可与潴钾类利尿剂合用外，还可以与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用，减少副作用，增加疗效。用法25 mg每日1次口服，蒙达清片也是一种利尿剂降压药，每日1片口服，也不产生低血钾，无体位低血压。复方降压片，以降低舒张压为主，作用温和持久，用法每次1~2片，每日1~3次。
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43收缩压，舒张压混合增高型此型的治疗，基本属于对症治疗，根据血压上升程度、患者体形、病史选用、利尿剂或β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂Lac B或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等治疗。中医中药治疗，对于老年性高血压病也不失为一种较为有效的治疗手段。特别是对预防和治疗一些中、轻度患者，中医中药副作用小而疗效尤佳。
以上分开治疗方便可行，经笔者多年临床实践证明针对性强，实用性好，疗效较佳。但必须指出老年高血压病无论何型除紧急情况外，血压不宜过快，更不宜过低，以保持脑、心、肾正常血流供应。通常以症状消失无疲倦，感觉良好，精神佳为标准。对于任何主诉患者，降压也应适可而止，这样既可达到降压目的，又可减少老年高血压的并发症。关系到高血压治疗效果与预后。
高血压病的一组综合征，常伴有其他疾病存在，故抗高血压治疗是否有效，不仅在于控制高血压而对其他病情亦须控制，降压治疗必须强调个体化，应注意各类降压药物的副作用，除了上述的措施外应注意钠盐摄入，减轻体重，避免精神紧张，戒烟戒酒及适当的运动。, 百拇医药(张隆庆)