老年患者术后认知功能障碍的诊断与研究进展(1)
【摘要】术后认知功能障碍(POCD)是指手术患者在手术后出现的中枢神经系统并发症，其常见于大手术后的老年患者。近年来随着我国社会逐步进入老龄化，老年人手术患者的增多，从而导致术后认知功能障碍，但是对于术后认知功能障碍至今仍未有统一的标准。
【关键词】术后认知功能障碍；老年患者；诊断
术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是手术患者手术后出现的一种中枢神经系统的并发症[1]，是老年患者术后较为常见的神经系统并发症，其主要的临床表现为手术麻醉后患者出现记忆力，抽象思维，定向力的障碍，并且可伴有社会活动能力的减退。POCD对患者术后恢复及生活质量的影响较大，还可增加患者的死亡率，延长患者的住院时间和加重医疗费用，并且发生率较高，研究显示在非心脏手术后的发生率为7%～26%[2]，而在心脏手术后的发生率高达14%～60%[3]。因此POCD目前日益受到人们的关注，为此本文综述了近年来POCD诊断的研究进展如下。
, http://www.100md.com
1 POCD概述
11POCD的临床表现主要表现为手术后记忆力，注意力，语言理解能力和社会适应能力的下降,精神错乱，焦虑，人格改变和学习记忆能力的下降，并且常常伴有抽象思维及定向力等方面的障碍，患者因此丧失独立生活的能力POCD引发的精神功能障碍短则存在数天或数月,长则持续数年甚至终生,严重影响患者术后的生活质量和社会功能恢复[4，5]。
12POCD的发病率由于试验设计和手术类型及样本含量不同，各个研究对POCD发生率报道不一致。POCD在老年人的发病率较高[6~8]，而在手术方式中心脏手术后发病率较高约为10%～50%左右，其中冠状动脉搭桥术后的发病率约为35%～50%，在婴儿心脏畸形术后的发病率约为25%，但是复杂姑息修补术后发病率约为45%[9]。而国内有研究显示，老年患者非心脏,非神经外科手术在术后1星期内POCD的发病率约为296%，其中普外腹部手术约为38%[10]。
, 百拇医药
2POCD的诊断
目前尚无统一的POCD评价方法与诊断标准，POCD的诊断主要根据患者的病史，术后发生精神症状持续时间，临床表现，最重要的是通过神经心理学测试评估患者手术前后在智力，人格及认知等方面的改变，评估脑功能的各个方面的能力，并且近年来对POCD的生化标志物检查也取得了很大的进展，本文将逐一综述如下。
21神经心理学测试神经心理学测试多通过评估工具进行检测，但是因为大脑是一个功能多样的器官，其对信息的处理过程较为复杂，因此至今没有任何一种评估工具被公认为是专门诊断POCD的金标准，其中较为常用的有：(1)简易智力状态检查(mini-mental state examination,MMSE)量表：MMSE是评价认知功能的可靠有效的工具之一,具有敏感性好,操作简单等特点。MMSE测试各种与认知相关的能力,其中包括对时间及地点的定向力，短时的记忆力，注意力和计算能力，命名能力，语言复述能力，三级命令能力，临摹能力，以及书写能力等。MMSE测试操作简单，能在10 min左右完成,对评定人员的要求不高,只要经合适训练便可操作,适合于社区和基层医生应用，其主要用途为筛查出需进一步诊断的对象[11，12]。(2)韦氏记忆量表(Wechsler memory scale,WMS):WMS主要测查长时的记忆，时空定向，注意力，短时记忆，图形视觉记忆，图画视觉记忆，语言联想记忆，触知和空间知觉记忆，言语理解记忆等能力[13，14]。WMS在临床应用时能比较几种记忆受损情况,并且可用一个记忆商数来表示记忆一般情况，WMS言语记忆指数与California词语学习测验的5次回忆总分的相关性约为091,是有常模资料。(3)明尼苏达多项人格调查表(Minnesota multiphasic per-sonality inventory,MMPI):MMPI是由明尼苏达大学教授S.R.Hathaway和J.C.Mckinley于上世纪40年代制定的，其经过60多年的不断修定，补充，被翻译成100多种文字，在几百个国家里进行了使用，是世界上被使用次数最多的人格测验之一。MMPI于80年代被引进中国，中国科学院心理研究所组织了标准化修订工作，经过几十年的发展和修正完善，MMPI在中国得到了广泛运用。MMPI采用的是问卷测验法,该表全部共有566个采用自我陈述语形式的问题,并且其中16题是重复的,以测验受试者的诚实性。这些问题供受试者根据自己的实际情况对每个问题作出:“是”或者“否”的回答。最后，根据受试者的答案纸统计分数并进行进一步分析[15]。但是有研究应用简易智能状况测定冠脉搭桥术的患者的研究中发现不同的患者评分无明显差异，这就说明单用一种测试不敏感，而应该应用一组神经心理测试以提高提高敏感度[16]。合格的测试应具有高敏感性等特点，只有具备高敏感性的测试方式才能准确反映脑功能情况。但是目前还没有专门用于的神经心理学测试，这也是POCD发生率报道不一的原因之一。
, http://www.100md.com
22生化标志物检查(1)神经元特异性烯醇化酶：神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolase,NSE)是神经元损伤的重要的标志酶之一，是糖酵解途径的关键酶之一，特异性定位在神经元内，存在于神经组织和神经内分泌组织中。NSE在脑组织细胞的活性最高，外周神经和神经分泌组织的活性水平居中，最低值见于非神经组织、血清和脊髓液，正常情况下，体液中NSE含量很低。血液和脑脊液中NSE水平的升高与神经元损伤程度呈明显的正相关。彭艺等[17]对年龄大于等于60岁120例，对POCD组和未发生认知功能障碍(NPCD)组手术前及术后血清NSE水平变化进行比较，POCD组术毕，术后12 h血清NSE水平显著高于NPCD组(P<0.01)，从而该研究认为老年患者术后血清NSE水平升高与术后认知功能障碍发生有关。(2)S100β:血清S100β蛋白是反映脑损害的特异性蛋白之一。有研究发现血清S100β蛋白的变化与脑损伤的程度和预后密切相关,目前国外的研究将其视为心脏手术后中枢神经系统损伤的早期血清标志物[18]。S100β蛋白在于神经胶质细胞和施万细胞含量较高，而当中枢神经系统细胞受到损伤后S100β蛋白从细胞液中渗出进入脑脊液，再经受损的血脑屏障进入血液循环，因此，血液中S100β蛋白增高是中枢神经系统损伤特异性和灵敏的生化标志。有研究显示血清中S100β蛋白浓度对不同类型外科手术全麻后POCD的作用，发现术后发生POCD的48例患者手术30 min后血清中S100β蛋白浓度偏高，S100β蛋白检测适合评价POCD的发病率，病程及结果。国内有研究观察26例老年腹部手术患者的S100β，26例老年腹部手术患者6例发生POCD,发生POCD的患者比未发生POCD的患者，术毕及术后6 h血清100β蛋白水平明显增高，据此该研究认为老年患者腹部手术后POCD的发生与血清S100蛋白的变化有密切关系。血清S100β即蛋白可作为评估老年患者术后发生POCD的重要指标[19]。(3)β-淀粉样蛋白:β-淀粉样蛋白(amyloid β-protein，Aβ)分子量约4 kDa，是其前体蛋白β淀粉样蛋白前体蛋白(amyloid β-protein precursor，APP)的酶解产物，由细胞分泌，在细胞基质沉淀聚积后具有很强的神经毒性作用，是老年性痴呆患者脑内老年斑周边神经元变性和死亡的主要原因。研究发现吸入麻醉药异氟醚增强β-淀粉样蛋白的聚集和产生，使人神经胶质细胞中β-淀粉样蛋白的产量增多，这可能是POCD发生的原因[20]。但迄今为止，上述生化标志物是否能准确反映POCD发病及POCD病情尚未得到有效证实，因此，它们在POCD发生中的诊断价值还有待进一步研究。, 百拇医药(黄瑞文)
【关键词】术后认知功能障碍；老年患者；诊断
术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是手术患者手术后出现的一种中枢神经系统的并发症[1]，是老年患者术后较为常见的神经系统并发症，其主要的临床表现为手术麻醉后患者出现记忆力，抽象思维，定向力的障碍，并且可伴有社会活动能力的减退。POCD对患者术后恢复及生活质量的影响较大，还可增加患者的死亡率，延长患者的住院时间和加重医疗费用，并且发生率较高，研究显示在非心脏手术后的发生率为7%～26%[2]，而在心脏手术后的发生率高达14%～60%[3]。因此POCD目前日益受到人们的关注，为此本文综述了近年来POCD诊断的研究进展如下。
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1 POCD概述
11POCD的临床表现主要表现为手术后记忆力，注意力，语言理解能力和社会适应能力的下降,精神错乱，焦虑，人格改变和学习记忆能力的下降，并且常常伴有抽象思维及定向力等方面的障碍，患者因此丧失独立生活的能力POCD引发的精神功能障碍短则存在数天或数月,长则持续数年甚至终生,严重影响患者术后的生活质量和社会功能恢复[4，5]。
12POCD的发病率由于试验设计和手术类型及样本含量不同，各个研究对POCD发生率报道不一致。POCD在老年人的发病率较高[6~8]，而在手术方式中心脏手术后发病率较高约为10%～50%左右，其中冠状动脉搭桥术后的发病率约为35%～50%，在婴儿心脏畸形术后的发病率约为25%，但是复杂姑息修补术后发病率约为45%[9]。而国内有研究显示，老年患者非心脏,非神经外科手术在术后1星期内POCD的发病率约为296%，其中普外腹部手术约为38%[10]。
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2POCD的诊断
目前尚无统一的POCD评价方法与诊断标准，POCD的诊断主要根据患者的病史，术后发生精神症状持续时间，临床表现，最重要的是通过神经心理学测试评估患者手术前后在智力，人格及认知等方面的改变，评估脑功能的各个方面的能力，并且近年来对POCD的生化标志物检查也取得了很大的进展，本文将逐一综述如下。
21神经心理学测试神经心理学测试多通过评估工具进行检测，但是因为大脑是一个功能多样的器官，其对信息的处理过程较为复杂，因此至今没有任何一种评估工具被公认为是专门诊断POCD的金标准，其中较为常用的有：(1)简易智力状态检查(mini-mental state examination,MMSE)量表：MMSE是评价认知功能的可靠有效的工具之一,具有敏感性好,操作简单等特点。MMSE测试各种与认知相关的能力,其中包括对时间及地点的定向力，短时的记忆力，注意力和计算能力，命名能力，语言复述能力，三级命令能力，临摹能力，以及书写能力等。MMSE测试操作简单，能在10 min左右完成,对评定人员的要求不高,只要经合适训练便可操作,适合于社区和基层医生应用，其主要用途为筛查出需进一步诊断的对象[11，12]。(2)韦氏记忆量表(Wechsler memory scale,WMS):WMS主要测查长时的记忆，时空定向，注意力，短时记忆，图形视觉记忆，图画视觉记忆，语言联想记忆，触知和空间知觉记忆，言语理解记忆等能力[13，14]。WMS在临床应用时能比较几种记忆受损情况,并且可用一个记忆商数来表示记忆一般情况，WMS言语记忆指数与California词语学习测验的5次回忆总分的相关性约为091,是有常模资料。(3)明尼苏达多项人格调查表(Minnesota multiphasic per-sonality inventory,MMPI):MMPI是由明尼苏达大学教授S.R.Hathaway和J.C.Mckinley于上世纪40年代制定的，其经过60多年的不断修定，补充，被翻译成100多种文字，在几百个国家里进行了使用，是世界上被使用次数最多的人格测验之一。MMPI于80年代被引进中国，中国科学院心理研究所组织了标准化修订工作，经过几十年的发展和修正完善，MMPI在中国得到了广泛运用。MMPI采用的是问卷测验法,该表全部共有566个采用自我陈述语形式的问题,并且其中16题是重复的,以测验受试者的诚实性。这些问题供受试者根据自己的实际情况对每个问题作出:“是”或者“否”的回答。最后，根据受试者的答案纸统计分数并进行进一步分析[15]。但是有研究应用简易智能状况测定冠脉搭桥术的患者的研究中发现不同的患者评分无明显差异，这就说明单用一种测试不敏感，而应该应用一组神经心理测试以提高提高敏感度[16]。合格的测试应具有高敏感性等特点，只有具备高敏感性的测试方式才能准确反映脑功能情况。但是目前还没有专门用于的神经心理学测试，这也是POCD发生率报道不一的原因之一。
, http://www.100md.com
22生化标志物检查(1)神经元特异性烯醇化酶：神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolase,NSE)是神经元损伤的重要的标志酶之一，是糖酵解途径的关键酶之一，特异性定位在神经元内，存在于神经组织和神经内分泌组织中。NSE在脑组织细胞的活性最高，外周神经和神经分泌组织的活性水平居中，最低值见于非神经组织、血清和脊髓液，正常情况下，体液中NSE含量很低。血液和脑脊液中NSE水平的升高与神经元损伤程度呈明显的正相关。彭艺等[17]对年龄大于等于60岁120例，对POCD组和未发生认知功能障碍(NPCD)组手术前及术后血清NSE水平变化进行比较，POCD组术毕，术后12 h血清NSE水平显著高于NPCD组(P<0.01)，从而该研究认为老年患者术后血清NSE水平升高与术后认知功能障碍发生有关。(2)S100β:血清S100β蛋白是反映脑损害的特异性蛋白之一。有研究发现血清S100β蛋白的变化与脑损伤的程度和预后密切相关,目前国外的研究将其视为心脏手术后中枢神经系统损伤的早期血清标志物[18]。S100β蛋白在于神经胶质细胞和施万细胞含量较高，而当中枢神经系统细胞受到损伤后S100β蛋白从细胞液中渗出进入脑脊液，再经受损的血脑屏障进入血液循环，因此，血液中S100β蛋白增高是中枢神经系统损伤特异性和灵敏的生化标志。有研究显示血清中S100β蛋白浓度对不同类型外科手术全麻后POCD的作用，发现术后发生POCD的48例患者手术30 min后血清中S100β蛋白浓度偏高，S100β蛋白检测适合评价POCD的发病率，病程及结果。国内有研究观察26例老年腹部手术患者的S100β，26例老年腹部手术患者6例发生POCD,发生POCD的患者比未发生POCD的患者，术毕及术后6 h血清100β蛋白水平明显增高，据此该研究认为老年患者腹部手术后POCD的发生与血清S100蛋白的变化有密切关系。血清S100β即蛋白可作为评估老年患者术后发生POCD的重要指标[19]。(3)β-淀粉样蛋白:β-淀粉样蛋白(amyloid β-protein，Aβ)分子量约4 kDa，是其前体蛋白β淀粉样蛋白前体蛋白(amyloid β-protein precursor，APP)的酶解产物，由细胞分泌，在细胞基质沉淀聚积后具有很强的神经毒性作用，是老年性痴呆患者脑内老年斑周边神经元变性和死亡的主要原因。研究发现吸入麻醉药异氟醚增强β-淀粉样蛋白的聚集和产生，使人神经胶质细胞中β-淀粉样蛋白的产量增多，这可能是POCD发生的原因[20]。但迄今为止，上述生化标志物是否能准确反映POCD发病及POCD病情尚未得到有效证实，因此，它们在POCD发生中的诊断价值还有待进一步研究。, 百拇医药(黄瑞文)