22例全胸腔镜体外循环心脏手术的围手术期护理
【关键词】体外循环心脏手术；全胸腔镜；围手术期；护理
2010年5月~2011年5月，笔者所在医院在全胸腔镜下行体外循环心脏手术22例，效果满意。现将护理体会报道如下。
1资料与方法
11一般资料本组患者22例，年龄8~56岁，平均(262±104)岁，其中房间隔缺损19例，部分型肺静脉异位引流1例，房缺合并房颤2例，二尖瓣病变3例，体重35~77 kg，平均(382±173)kg。手术前根据心血管体征、胸部正侧位X线片和心脏彩色多普勒超声等检查确诊。
12手术方法采用双腔气管插管、全身麻醉，常规消毒铺无菌巾单。首先于右侧胸骨旁线第二肋间做一2~3 cm切口，作为主操作孔；右侧腋中线做一1~2 cm切口，用于放置上腔静脉阻断带、冷灌针及升主动脉阻闭钳；右腋前线第6肋间, 做1~2 cm切口，置入胸腔镜。右侧股动脉插管、双极股静脉插管。19例心肌保护液采用冷晶体，3例采用冷血，均由主动脉根部顺行灌注。房间隔缺损多采用直接缝合，1例采取补片修补；部分型肺静脉异位引流的病例采取补片修补，合并房颤的病例同期行房颤射频消融(使用Medtronic加长型号单极消融笔)，瓣膜置换选用机械瓣间断缝合。
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2结果
22例患者均痊愈出院。2例合并房颤的患者转为窦性心率，1例术后引流多，二次经胸腔镜止血后痊愈。1例右侧股动脉插管困难，改经左侧股动脉插管。房缺病例体外循环转流时间45~89 min，平均(617±174)min，升主动脉阻断时间25~53 min，平均(342±156)min；瓣膜置换病例体外循环转流时间65~112 min，平均(873±192)min，升主动脉阻断时间38~69 min，平均(531±127)min；ICU住院时间6~35 h，平均(147±112)h；术后住院时间5~10 d，平均(84±13)d；术中失血量150~700 ml，平均(2615±2487)ml；术后辅助呼吸时间30~115 h，平均(63±38)h；术后24 h胸腔引流量为60~850 ml，平均(2383±1061)ml。
3护理
31术前护理
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311健康教育全胸腔镜心脏手术作为一项新技术，大多数患者对此并不了解。手术前详细向患者及家属介绍手术方法，手术过程及胸腔镜手术的优势，术后在监护室如何配合治疗等知识。消除患者的疑虑，增加信心，将患者的情绪调整到接受手术的最佳状态。
312呼吸功能训练由于胸腔镜手术术中采用全麻气管插管、单肺通气，因此术前应加强呼吸功能训练。指导患者学习如何进行深呼吸、有效咳嗽和排痰。以利于手术后肺部的有效膨胀和分泌物的排出，减少肺部并发症。
313术前准备手术前1 d进行手术区备皮、合血等常规准备，术前应避免在股动脉、股静脉插管处行静脉穿刺。
32术后护理
321呼吸系统的监测胸腔镜心脏手术后常规留置气管插管，由于手术经右侧胸腔完成，术中可能损伤右肺，产生右侧胸腔及肺部的并发症[1]。术后应重点加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅。(1)合理设置呼吸机的参数：呼吸频率成人12~16次/min，儿童16~20次/min，氧浓度40%~50%，潮气量成人8~10 ml/kg，儿童10~12 ml/kg，吸呼比为1∶15~20，本组患者均加用呼气末正压通气(PEEP)4~6 cm H2O，预防肺不张。患者接呼吸机辅助通气期间，定时查血气分析，根据结果调整呼吸机参数，调整后30 min复查血气分析。(2)加强呼吸监测。严密观察胸廓的运动、呼吸频率及动度，密切监测血氧饱和度的变化，听诊双肺呼吸音是否对称。如出现呼吸音减弱或消失，血氧饱和度下降，气道压力过高，警惕有气道梗阻、肺不张的发生，床旁拍片确诊，及时处理。(3)加强胸部体疗。拔出气管插管后，鼓励患者深呼吸，定时拍背，协助咳嗽排痰，对痰液粘稠不易咳出者，遵医嘱给予地塞米松5 mg、开顺30 mg、喘啶250 mg氧气驱动雾化吸入，3次/d。本组患者无呼吸道并发症发生。
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322循环系统的监测由于体外循环对肺及心脏的再灌注损伤，术后监测血流动力学指标非常重要[2]。患者手术后转入心脏外科监护室，持续心电监护，密切观察心率、心律及心电图的变化，维持水、电解质平衡。术后用3‰~20‰浓度由中心静脉补钾，使血清钾维持在45~55 mmol/L，预防低血钾造成的心律失常。对术后出现的心律失常，及时发现，及时处理。本组患者1例术后48 h出现快速房颤，查血钾为38 mmol/L，考虑为低血钾导致，给予可达龙经静脉微量泵注射、静脉补钾治疗后纠正。
323肾功能的监测胸腔镜体外循环下心脏手术操作较复杂，手术时间及体外循环转流时间较长，国外报道比常规心脏手术转流时间长25%[3]。因此对红细胞的损伤严重，术后易出现血红蛋白尿,应每小时观察记录尿量及颜色。维持尿量>1 ml/(kg•h)，出现尿量减少、尿的颜色成浓茶色或酱油色时，给予利尿剂；静脉点滴5%的碳酸氢钠溶液，碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管引起肾衰；并应用小剂量的多巴胺1~2 μg/(kg•min)，改善肾血流量，以减少对肾脏的损伤。
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324胸腔引流管的护理胸腔镜手术后，胸腔闭式引流管于右侧胸骨旁线第二肋间切口处引出，由于切口位置比较高，引流效果受影响，术后易发生胸腔积液，应加强胸腔闭式引流管的护理。保持引流管的通畅，胸腔引流瓶接低负压吸引器，调节压力在10~15 cm H2O，持续吸引，每小时观察记录引流量及颜色，有无气体逸出。术后早期引流量多，应注意是否肝素反跳或鱼精蛋白中和不充分，测定激活全血凝固时间(ACT)，若ACT>120秒，应静脉注射鱼精蛋白中和肝素。本组一例患者术后引流>200 ml/h，持续3 h，颜色鲜红，引流液温度高，考虑存在活动性出血，二次经胸腔镜止血后痊愈。
325股动脉、股静脉插管的护理胸腔镜手术需要经股动脉、股静脉插管建立体外循环，因此术中可能损伤股动、静脉。术后应观察插管处有无出血、肿胀。将右下肢抬高，促进静脉回流，预防下肢水肿。观察足背动脉搏动、肢体的颜色、末梢的温度等变化，鼓励患者早期活动，防止下肢静脉血栓形成。
与传统心脏手术相比，全胸腔镜心脏手术方法具有创伤小、术中失血少、术后疼痛轻、恢复快、费用低、符合美容要求等优点。此类手术患者术前应加强心理护理及健康教育，术后严密观察病情变化，加强循环系统和肾脏功能的监测，重视呼吸道的管理，预见可能发生的并发症，及时给予护理干预。
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参考文献
[1]陈进文,陈幻,王跃军,等.电视胸腔镜下手术治疗先天性心脏病的护理.中国实用护理杂志,2006,22(6):32
[2]LabordeF,NoirhommeP.A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patient dactus arteriosus in infants and children.J Thorac Cardiovasc Surg,1993,105:278
[3]LISHAN AKLOG MD,DAVID H.Technique and results of direct-access minimally invasive mitral valve surgery:a paradigm for the future.Thorac Cardiovasic Surg,1998,116:701-715, http://www.100md.com(陈园园,周敏,杨萌)
2010年5月~2011年5月，笔者所在医院在全胸腔镜下行体外循环心脏手术22例，效果满意。现将护理体会报道如下。
1资料与方法
11一般资料本组患者22例，年龄8~56岁，平均(262±104)岁，其中房间隔缺损19例，部分型肺静脉异位引流1例，房缺合并房颤2例，二尖瓣病变3例，体重35~77 kg，平均(382±173)kg。手术前根据心血管体征、胸部正侧位X线片和心脏彩色多普勒超声等检查确诊。
12手术方法采用双腔气管插管、全身麻醉，常规消毒铺无菌巾单。首先于右侧胸骨旁线第二肋间做一2~3 cm切口，作为主操作孔；右侧腋中线做一1~2 cm切口，用于放置上腔静脉阻断带、冷灌针及升主动脉阻闭钳；右腋前线第6肋间, 做1~2 cm切口，置入胸腔镜。右侧股动脉插管、双极股静脉插管。19例心肌保护液采用冷晶体，3例采用冷血，均由主动脉根部顺行灌注。房间隔缺损多采用直接缝合，1例采取补片修补；部分型肺静脉异位引流的病例采取补片修补，合并房颤的病例同期行房颤射频消融(使用Medtronic加长型号单极消融笔)，瓣膜置换选用机械瓣间断缝合。
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2结果
22例患者均痊愈出院。2例合并房颤的患者转为窦性心率，1例术后引流多，二次经胸腔镜止血后痊愈。1例右侧股动脉插管困难，改经左侧股动脉插管。房缺病例体外循环转流时间45~89 min，平均(617±174)min，升主动脉阻断时间25~53 min，平均(342±156)min；瓣膜置换病例体外循环转流时间65~112 min，平均(873±192)min，升主动脉阻断时间38~69 min，平均(531±127)min；ICU住院时间6~35 h，平均(147±112)h；术后住院时间5~10 d，平均(84±13)d；术中失血量150~700 ml，平均(2615±2487)ml；术后辅助呼吸时间30~115 h，平均(63±38)h；术后24 h胸腔引流量为60~850 ml，平均(2383±1061)ml。
3护理
31术前护理
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311健康教育全胸腔镜心脏手术作为一项新技术，大多数患者对此并不了解。手术前详细向患者及家属介绍手术方法，手术过程及胸腔镜手术的优势，术后在监护室如何配合治疗等知识。消除患者的疑虑，增加信心，将患者的情绪调整到接受手术的最佳状态。
312呼吸功能训练由于胸腔镜手术术中采用全麻气管插管、单肺通气，因此术前应加强呼吸功能训练。指导患者学习如何进行深呼吸、有效咳嗽和排痰。以利于手术后肺部的有效膨胀和分泌物的排出，减少肺部并发症。
313术前准备手术前1 d进行手术区备皮、合血等常规准备，术前应避免在股动脉、股静脉插管处行静脉穿刺。
32术后护理
321呼吸系统的监测胸腔镜心脏手术后常规留置气管插管，由于手术经右侧胸腔完成，术中可能损伤右肺，产生右侧胸腔及肺部的并发症[1]。术后应重点加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅。(1)合理设置呼吸机的参数：呼吸频率成人12~16次/min，儿童16~20次/min，氧浓度40%~50%，潮气量成人8~10 ml/kg，儿童10~12 ml/kg，吸呼比为1∶15~20，本组患者均加用呼气末正压通气(PEEP)4~6 cm H2O，预防肺不张。患者接呼吸机辅助通气期间，定时查血气分析，根据结果调整呼吸机参数，调整后30 min复查血气分析。(2)加强呼吸监测。严密观察胸廓的运动、呼吸频率及动度，密切监测血氧饱和度的变化，听诊双肺呼吸音是否对称。如出现呼吸音减弱或消失，血氧饱和度下降，气道压力过高，警惕有气道梗阻、肺不张的发生，床旁拍片确诊，及时处理。(3)加强胸部体疗。拔出气管插管后，鼓励患者深呼吸，定时拍背，协助咳嗽排痰，对痰液粘稠不易咳出者，遵医嘱给予地塞米松5 mg、开顺30 mg、喘啶250 mg氧气驱动雾化吸入，3次/d。本组患者无呼吸道并发症发生。
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322循环系统的监测由于体外循环对肺及心脏的再灌注损伤，术后监测血流动力学指标非常重要[2]。患者手术后转入心脏外科监护室，持续心电监护，密切观察心率、心律及心电图的变化，维持水、电解质平衡。术后用3‰~20‰浓度由中心静脉补钾，使血清钾维持在45~55 mmol/L，预防低血钾造成的心律失常。对术后出现的心律失常，及时发现，及时处理。本组患者1例术后48 h出现快速房颤，查血钾为38 mmol/L，考虑为低血钾导致，给予可达龙经静脉微量泵注射、静脉补钾治疗后纠正。
323肾功能的监测胸腔镜体外循环下心脏手术操作较复杂，手术时间及体外循环转流时间较长，国外报道比常规心脏手术转流时间长25%[3]。因此对红细胞的损伤严重，术后易出现血红蛋白尿,应每小时观察记录尿量及颜色。维持尿量>1 ml/(kg•h)，出现尿量减少、尿的颜色成浓茶色或酱油色时，给予利尿剂；静脉点滴5%的碳酸氢钠溶液，碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管引起肾衰；并应用小剂量的多巴胺1~2 μg/(kg•min)，改善肾血流量，以减少对肾脏的损伤。
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324胸腔引流管的护理胸腔镜手术后，胸腔闭式引流管于右侧胸骨旁线第二肋间切口处引出，由于切口位置比较高，引流效果受影响，术后易发生胸腔积液，应加强胸腔闭式引流管的护理。保持引流管的通畅，胸腔引流瓶接低负压吸引器，调节压力在10~15 cm H2O，持续吸引，每小时观察记录引流量及颜色，有无气体逸出。术后早期引流量多，应注意是否肝素反跳或鱼精蛋白中和不充分，测定激活全血凝固时间(ACT)，若ACT>120秒，应静脉注射鱼精蛋白中和肝素。本组一例患者术后引流>200 ml/h，持续3 h，颜色鲜红，引流液温度高，考虑存在活动性出血，二次经胸腔镜止血后痊愈。
325股动脉、股静脉插管的护理胸腔镜手术需要经股动脉、股静脉插管建立体外循环，因此术中可能损伤股动、静脉。术后应观察插管处有无出血、肿胀。将右下肢抬高，促进静脉回流，预防下肢水肿。观察足背动脉搏动、肢体的颜色、末梢的温度等变化，鼓励患者早期活动，防止下肢静脉血栓形成。
与传统心脏手术相比，全胸腔镜心脏手术方法具有创伤小、术中失血少、术后疼痛轻、恢复快、费用低、符合美容要求等优点。此类手术患者术前应加强心理护理及健康教育，术后严密观察病情变化，加强循环系统和肾脏功能的监测，重视呼吸道的管理，预见可能发生的并发症，及时给予护理干预。
, 百拇医药
参考文献
[1]陈进文,陈幻,王跃军,等.电视胸腔镜下手术治疗先天性心脏病的护理.中国实用护理杂志,2006,22(6):32
[2]LabordeF,NoirhommeP.A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patient dactus arteriosus in infants and children.J Thorac Cardiovasc Surg,1993,105:278
[3]LISHAN AKLOG MD,DAVID H.Technique and results of direct-access minimally invasive mitral valve surgery:a paradigm for the future.Thorac Cardiovasic Surg,1998,116:701-715, http://www.100md.com(陈园园,周敏,杨萌)