合并较严重并发症的高龄粗隆间骨折手术治疗体会
【摘要】目的探讨合并较严重并发症的高龄老人粗隆间骨折的手术治疗方法。方法回顾性分析自2004年3月～2010年4月笔者所在医院收治29例合并较严重并发症的高龄老人粗隆间骨折的临床资料，经术前评估，治疗并发症，分别采用滑动动力髋加压螺钉(DHS)、人工股骨头置换、股骨近端钉(PFN)、空心钉、股骨近端锁定板手术治疗。结果29例患者均获随访5～48个月，无不愈合及死亡病例，无严重影响功能障碍，疗效满意。按Harris评分标准，优良率882%。结论合并较严重并发症的高龄老人粗隆间骨折应积极治疗并发症，选择合适的手术固定方法，可降低死亡率和髋内翻畸形，对提高生存质量，挽救患者生命有重要意义。
【关键词】并发症；高龄粗隆间骨折；手术
粗隆间骨折是老年人常见的骨折，随着年龄的增长，骨质疏松症的发生，其发病率明显增加。美国目前每年髋部骨折大约25万人，研究者预测到2040年，该数字将达到50万人。90%髋部骨折发生于65岁以上老年人，其中3/4发生于女性。伤后3个月内患者死亡率为167%[1]。早期手术治疗已被广泛接受，能显著降低死亡率，使患者早期下床活动，减少长期卧床引起的并发症。但是合并较严重并发症的老年人是否考虑手术，一直以来是大家争议的问题。笔者所在医院2004年3月～2010年4月从59例老年人粗隆间骨折手术治疗病例中选取29例合并较严重并发症的病例进行分析。现报告如下。
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1资料与方法
11一般资料本组29例，女24例，男5例，年龄65～90，平均78岁，合并心血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾患、脑血管疾病、低蛋白血症、贫血及肝肾功能不全等。
12术前准备术前均全面检查，评估患者的体质状况。29例患者均合并两种或两种以上并发症。其中特殊病例有3例阿尔茨海默症，2例偏瘫肢体骨折后，1例骨折后即发生脑梗塞，均请相关专科及麻醉师会诊。该29例患者是59例患者中存在麻醉和手术禁忌证的患者，因此，积极治疗专科疾病，与患者家属沟通，最好采用牵引治疗。但是保守治疗带来的肢体制动和长期卧床使患者家属难以接受，均强烈要求手术治疗，因此给予多次相关专科会诊，积极术前治疗准备。同时护理方面避免出现新的并发症，如泌尿系感染、肺部感染、褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等。术前准备3～15 d，平均61 d。经麻醉师再次会诊评估，20例做到以下标准：(1)心脏功能：①心肌梗死，病情稳定至上3个月；②心功能衰竭，病情稳定至上6个月；③无严重的心率失常，心率失常<6/min；④伤前可步行上楼。(2)肺功能：①屏气时间>30秒；②吹蜡距离>50 cm；③无咳嗽，哮喘，气促；④动脉血气，PO2>60 mm Hg，PCO2>45 mm Hg，FVT1>070。(3)高血压：血压<160/90 mm Hg，有脑缺血，脑栓塞时，病情稳定至上超过6个月。(4)肾功能：尿蛋白<(++)，尿量>1 ml/(kg•h)，BUN<80 mmol/L；(5)肝功能：转氨酶不超过正常值1倍；(6)糖尿病：空腹血糖<80 mmol/L[2]。有9例伤前不能独立步行上楼，但患者家属均强烈要求手术，内科，麻醉科多次会诊，最终这9例患者请上级医院麻醉师指导，内科专科医师手术室监护，和20例符合标准患者一样均顺利度过手术关。
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13手术方法均采用气管内插管全麻或硬膜外阻滞麻醉或腰硬联合麻醉，术中心电监护，相关专科医师在手术室指导用药。手术操作原则：(1)简单可靠的操作技术，严格掌握各内固定置入的特色和方法，预防由操作技术及经验不足引起的并发症；(2)根据损伤情况，年龄，骨折类型和骨质疏松程度及并发症治疗情况不同选择不同手术方法。
131DHS内固定取股骨近端外侧切口，用导向器植入导针，C臂下透视要求正侧位均位于股骨头颈的正中央，沿导针方向固定拉力螺钉，连接套筒钢板，拧入皮质螺钉，固定加压尾钉。
132人工股骨头置换取后外侧入路，先取出股骨头颈，扩髓后将假体试模置入髓腔，整复大小粗隆和前后壁骨折块，用钢丝捆扎固定，若股骨矩粉碎或缺损，取股骨颈的皮质骨或用骨水泥重建股骨矩，行标准骨水泥型人工假体操作技术。
133PFN内固定C臂下透视定位后，取大转子顶偏内缘插入导针，以空心钻顺导针扩髓后，将装配好的PFN主针顺入点插进股骨近端髓腔内，以克氏针确定前倾角。向股骨颈内分别打入承重螺钉及防旋螺钉的导针。拧入承重螺钉，再拧入防旋螺钉，锁上远端锁钉。
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134空心钉固定在大转子外侧扩张部下约3 cm处做一小切口，使用平行导向器以三根平行导针定位，C臂下透视位置良好，固定3枚空心钉。
135股骨近端锁定板固定股骨近端外侧切口，尽量减少骨膜下剥离范围，C臂下复位，股骨近端放置合适的锁定钢板，在锁定套筒引导下经钢板近端向股骨头颈方向打入3枚导针，C臂下透视位置满意，拔除导针，拧入3枚锁定螺钉固定股骨头颈部，于钢板远端固定3枚锁钉。
14术后处理与康复根据患者情况，术后下肢适当皮牵引，或“丁”字鞋制动。预防感染同时，继续治疗内科疾病，同时预防新的并发症发生。24 h后股四头肌等长收缩锻炼；4 d起使用CPM机逐渐行髋、膝、踝下床逐渐负重行走，3个月后完全负重。个别体质好的患者3 d后下床扶拐或家属搀扶下床锻炼。
2结果
全部病例，均安全度过麻醉，手术期，术中术后监测血压，血糖，心肺功能，及时对症治疗，维持至较正常指标，术后2例发生深静脉血栓，3例不同程度褥疮，3例术后谵妄，经积极治疗，护理，均得到控制。随访5～48个月，平均20个月，1例股骨头置换患者出现精神异常，习惯盘腿致脱位两次，给予复位。1例90岁老年人14个月后自然死亡。根据Harris评分，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，满分100分；90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，低于70分为差[3]，本组优良率882%。
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3讨论
粗隆间骨折多发生于高龄老人，手术风险大，就目前医患关系现状，为避免手术意外及纠纷，对严重并发症患者仍采用保守治疗，如果能有效控制并发症，良好与患者家属沟通，才考虑手术治疗。手术方式的选择至关重要。该类骨折手术方法较多，而不同骨折类型，骨质疏松程度及患者耐受手术情况等主客观因素决定手术方式的选择。
31DHS内固定治疗适合较年轻、髓腔狭窄的老年人。注意事项：(1)螺钉位置尽量置于斥力和张力最小骨小梁交汇处，形成股骨头中心松质骨致密区；(2)螺钉尖最好位于软骨下5 mm；(3)对于骨质疏松症者，只能允许部分负重[4]。
32人工股骨头应用于有移位不稳定，骨质疏松严重和重度粉碎性股骨粗隆间骨折。
33PFN适合骨质疏松较轻，髓腔较粗者。主要事项：(1)正确选择髓内钉入口；(2)安放髓内钉时用手逐渐转动推入，切忌锤击。
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34空心钉适合于较大年龄，全身情况差，不宜行较大手术者。
35股骨近端锁定板应用适合于粉碎性股骨粗隆间骨折。
国外文献报告，65岁以上老年人髋部骨折保守治疗，只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前功能水平的仅25%。而手术治疗者80%以上的患肢功能恢复满意[4]。对于严重并发症，术前一定请相关专科协助诊治，控制基础病，完善术前及麻醉准备，只要掌握好适应证及手术技巧，熟练操作技术，与家属良好沟通，手术治疗是有效的治疗方式。
参考文献
[1]Brule Browner,Jesse Jupiter,Alan Lerine,et al.创伤骨科学(下卷).天津：天津科技翻译出版社,2007：1738
[2]胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.第2版.北京：人民军医出版社,2006:97-99
[3]Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabularfracture；Treatmeant by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg，1969，51A：737-755
[4]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社,2006:100-314, 百拇医药(王东莉)
【关键词】并发症；高龄粗隆间骨折；手术
粗隆间骨折是老年人常见的骨折，随着年龄的增长，骨质疏松症的发生，其发病率明显增加。美国目前每年髋部骨折大约25万人，研究者预测到2040年，该数字将达到50万人。90%髋部骨折发生于65岁以上老年人，其中3/4发生于女性。伤后3个月内患者死亡率为167%[1]。早期手术治疗已被广泛接受，能显著降低死亡率，使患者早期下床活动，减少长期卧床引起的并发症。但是合并较严重并发症的老年人是否考虑手术，一直以来是大家争议的问题。笔者所在医院2004年3月～2010年4月从59例老年人粗隆间骨折手术治疗病例中选取29例合并较严重并发症的病例进行分析。现报告如下。
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1资料与方法
11一般资料本组29例，女24例，男5例，年龄65～90，平均78岁，合并心血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾患、脑血管疾病、低蛋白血症、贫血及肝肾功能不全等。
12术前准备术前均全面检查，评估患者的体质状况。29例患者均合并两种或两种以上并发症。其中特殊病例有3例阿尔茨海默症，2例偏瘫肢体骨折后，1例骨折后即发生脑梗塞，均请相关专科及麻醉师会诊。该29例患者是59例患者中存在麻醉和手术禁忌证的患者，因此，积极治疗专科疾病，与患者家属沟通，最好采用牵引治疗。但是保守治疗带来的肢体制动和长期卧床使患者家属难以接受，均强烈要求手术治疗，因此给予多次相关专科会诊，积极术前治疗准备。同时护理方面避免出现新的并发症，如泌尿系感染、肺部感染、褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等。术前准备3～15 d，平均61 d。经麻醉师再次会诊评估，20例做到以下标准：(1)心脏功能：①心肌梗死，病情稳定至上3个月；②心功能衰竭，病情稳定至上6个月；③无严重的心率失常，心率失常<6/min；④伤前可步行上楼。(2)肺功能：①屏气时间>30秒；②吹蜡距离>50 cm；③无咳嗽，哮喘，气促；④动脉血气，PO2>60 mm Hg，PCO2>45 mm Hg，FVT1>070。(3)高血压：血压<160/90 mm Hg，有脑缺血，脑栓塞时，病情稳定至上超过6个月。(4)肾功能：尿蛋白<(++)，尿量>1 ml/(kg•h)，BUN<80 mmol/L；(5)肝功能：转氨酶不超过正常值1倍；(6)糖尿病：空腹血糖<80 mmol/L[2]。有9例伤前不能独立步行上楼，但患者家属均强烈要求手术，内科，麻醉科多次会诊，最终这9例患者请上级医院麻醉师指导，内科专科医师手术室监护，和20例符合标准患者一样均顺利度过手术关。
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13手术方法均采用气管内插管全麻或硬膜外阻滞麻醉或腰硬联合麻醉，术中心电监护，相关专科医师在手术室指导用药。手术操作原则：(1)简单可靠的操作技术，严格掌握各内固定置入的特色和方法，预防由操作技术及经验不足引起的并发症；(2)根据损伤情况，年龄，骨折类型和骨质疏松程度及并发症治疗情况不同选择不同手术方法。
131DHS内固定取股骨近端外侧切口，用导向器植入导针，C臂下透视要求正侧位均位于股骨头颈的正中央，沿导针方向固定拉力螺钉，连接套筒钢板，拧入皮质螺钉，固定加压尾钉。
132人工股骨头置换取后外侧入路，先取出股骨头颈，扩髓后将假体试模置入髓腔，整复大小粗隆和前后壁骨折块，用钢丝捆扎固定，若股骨矩粉碎或缺损，取股骨颈的皮质骨或用骨水泥重建股骨矩，行标准骨水泥型人工假体操作技术。
133PFN内固定C臂下透视定位后，取大转子顶偏内缘插入导针，以空心钻顺导针扩髓后，将装配好的PFN主针顺入点插进股骨近端髓腔内，以克氏针确定前倾角。向股骨颈内分别打入承重螺钉及防旋螺钉的导针。拧入承重螺钉，再拧入防旋螺钉，锁上远端锁钉。
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134空心钉固定在大转子外侧扩张部下约3 cm处做一小切口，使用平行导向器以三根平行导针定位，C臂下透视位置良好，固定3枚空心钉。
135股骨近端锁定板固定股骨近端外侧切口，尽量减少骨膜下剥离范围，C臂下复位，股骨近端放置合适的锁定钢板，在锁定套筒引导下经钢板近端向股骨头颈方向打入3枚导针，C臂下透视位置满意，拔除导针，拧入3枚锁定螺钉固定股骨头颈部，于钢板远端固定3枚锁钉。
14术后处理与康复根据患者情况，术后下肢适当皮牵引，或“丁”字鞋制动。预防感染同时，继续治疗内科疾病，同时预防新的并发症发生。24 h后股四头肌等长收缩锻炼；4 d起使用CPM机逐渐行髋、膝、踝下床逐渐负重行走，3个月后完全负重。个别体质好的患者3 d后下床扶拐或家属搀扶下床锻炼。
2结果
全部病例，均安全度过麻醉，手术期，术中术后监测血压，血糖，心肺功能，及时对症治疗，维持至较正常指标，术后2例发生深静脉血栓，3例不同程度褥疮，3例术后谵妄，经积极治疗，护理，均得到控制。随访5～48个月，平均20个月，1例股骨头置换患者出现精神异常，习惯盘腿致脱位两次，给予复位。1例90岁老年人14个月后自然死亡。根据Harris评分，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，满分100分；90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，低于70分为差[3]，本组优良率882%。
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粗隆间骨折多发生于高龄老人，手术风险大，就目前医患关系现状，为避免手术意外及纠纷，对严重并发症患者仍采用保守治疗，如果能有效控制并发症，良好与患者家属沟通，才考虑手术治疗。手术方式的选择至关重要。该类骨折手术方法较多，而不同骨折类型，骨质疏松程度及患者耐受手术情况等主客观因素决定手术方式的选择。
31DHS内固定治疗适合较年轻、髓腔狭窄的老年人。注意事项：(1)螺钉位置尽量置于斥力和张力最小骨小梁交汇处，形成股骨头中心松质骨致密区；(2)螺钉尖最好位于软骨下5 mm；(3)对于骨质疏松症者，只能允许部分负重[4]。
32人工股骨头应用于有移位不稳定，骨质疏松严重和重度粉碎性股骨粗隆间骨折。
33PFN适合骨质疏松较轻，髓腔较粗者。主要事项：(1)正确选择髓内钉入口；(2)安放髓内钉时用手逐渐转动推入，切忌锤击。
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34空心钉适合于较大年龄，全身情况差，不宜行较大手术者。
35股骨近端锁定板应用适合于粉碎性股骨粗隆间骨折。
国外文献报告，65岁以上老年人髋部骨折保守治疗，只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前功能水平的仅25%。而手术治疗者80%以上的患肢功能恢复满意[4]。对于严重并发症，术前一定请相关专科协助诊治，控制基础病，完善术前及麻醉准备，只要掌握好适应证及手术技巧，熟练操作技术，与家属良好沟通，手术治疗是有效的治疗方式。
参考文献
[1]Brule Browner,Jesse Jupiter,Alan Lerine,et al.创伤骨科学(下卷).天津：天津科技翻译出版社,2007：1738
[2]胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.第2版.北京：人民军医出版社,2006:97-99
[3]Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabularfracture；Treatmeant by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg，1969，51A：737-755
[4]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社,2006:100-314, 百拇医药(王东莉)