DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折
【摘要】目的探讨DHS治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折76例，术前常规拍骨盆片及患髋正侧位片，对骨折的情况及患者手术情况术前评估，在C臂X光机下进行复位固定，常规术后抗凝抗炎治疗及护理，术后早期功能锻炼。结果术后患者随访95个月，骨折平均愈合时间10周(7~13周)，统计76例骨折全部愈合，无骨感染发生，优60例，良14例，差2例，优良率973%。结论DHS具有固定可靠，操作方便，术后患者早期离床不负重活动，能有效地降低并发症和死亡率的优点，是治疗股骨粗隆间骨折较理想的方法。
【关键词】股骨粗隆间骨折；内固定；DHS
股骨粗隆间骨折为老年人常见的髋部骨折，其发病率占四肢骨折的351%，常因患者的年龄全身情况、骨折类型、骨质情况、治疗方法的不同，其预后及治疗结果也差异较大。自2008年5月~2011年5月，笔者所在医院采用DHS治疗股骨粗隆间骨折76例，疗效满意，现报告如下。
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1资料与方法
11一般资料本组76例，男60例，女16例，年龄最小38岁，最大90岁，平均675岁，均为新鲜骨折，65以上占685%。受伤原因，摔伤36例，车祸伤27例，砸伤13例，骨折按Kyle和Ever/s分型，2型27例，3型24例，4型25例，术前所有病例均摄骨盆片和患髋正侧位片，了解骨折类型，移位情况，股骨小转子骨折情况。
12治疗方法患者入院以后即行胸片，心电图，腹部肝、脾、肾B超及心脏B超和一系列生化检查，评估手术风险，对能耐受麻醉和手术者，应尽早手术，采用连硬外麻及全麻，骨科牵引床上牵引，C臂X光机透视监控下手术，取髋关节外侧切口，透视下复位满意后，于大粗隆下25 cm，利用135°角度定位器钻入导针，导针位于股骨外侧中点，沿股骨颈中下轴线或股骨颈中下1/3直达股骨头皮质下，测量导针长度，钻孔攻丝沿导针拧入拉力螺钉，拔除导针，安装套筒钢板缝合切口并放置引流管，术后抗凝抗炎，术后2 d肌肉舒缩锻炼，12~14 d拆线后屈髋屈膝锻炼或扶拐不负重下地活动。
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2结果
本组76例随访4个月到6年，平均95个月，76例骨折全部愈合，无骨感染发生，骨折平均愈合10周(7~13周)，术后功能评定：屈髋正常，走路无跛行，无疼痛者为优。屈髋小于100°，轻度跛行，无疼痛者为良，屈髋小于90°，走路跛行疼痛者为差，本组优60例，良14例，差2例，优良率973%。
3讨论
31股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，由于该处血运丰富，骨不连的机会很少，股骨头坏死的概率更少，传统的股骨粗隆间骨折多采用保守治疗，对一些高龄老人体质太差，内科问题严重，心肺功能差或骨质疏松严重，只能采取保守治疗，但近年来随着人的寿命延长，老年骨质疏松症明显增加，髋部骨折发生率明显上升，保守治疗的缺点如骨折处疼痛较重，对心血管不利，长期卧床易并发肺炎，褥疮，血管栓塞等并发症及髋内翻畸形，疗程长，痛苦大，故治疗股骨粗隆间骨折愈来愈倾向手术内固定治疗，王福权报告106例老年粗隆间骨折手术治疗，死亡率为09%，保守治疗组36%[1]。
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32近年来随着医学技术的不断进步，内科并发症诊治水平提高，术前对老年人患者健康状况可做出一个正确的评价，术中术后心电监护，术中C臂定位，内固定方法改进大大缩短手术时间，提高了DHS内固定治疗的成功率。
33DHS的优点DHS是通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有加压和滑动双重功能，套筒内滑行机制，可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导到骨[2]，结构坚固，可有效防止髋内翻，而在复位固定过程中可通过头端螺钉的螺冠使骨折的远近端达到加压固定的作用，在骨折愈合过程中，因断端间的骨质吸收和髋臼压力，使骨折两断端间产生自动滑动加压作用，有利于骨折愈合，符合DHS力学原理[3]，对内侧粉碎不稳定骨折，还可以内移穿钉，增加内侧负荷力量，对严重骨质疏松造成拉力螺钉松动，可用骨水泥灌注加强固定效果。
34DHS术中注意点术前对骨折的类型，骨质缺损的形态，骨质疏松的程度有较直观清晰的认识，重视侧位片和CT扫描及重建，如骨折累及股骨粗隆下，股骨大粗隆粉碎，骨质疏松，特别是骨折线位于DHS进钉点，则不宜选择DHS，对于股骨粗隆不稳定骨折伴有严重骨质疏松可选用髓内(Gamma，PFN)系统更合具优势[5]。(1)C臂X光机导针位置应在股骨颈的中心位，如达不到中心位，宁可向后下而不应在前上方，因后下方股骨颈矩粗大，可承受较大压力，而前上方骨皮质差，且颈矩细，难以忍受压力，很容易造成头颈切割，容易从头的上方穿出；(2)螺钉的全部螺纹必须位于骨折线的近侧，钉尖距关节软骨应小于10 mm，(尖顶即正侧位X线片螺钉尖距股骨头顶的距离)小于25 mm，这样可避免螺钉拔出，及头旋转[4]；(3)对于小转子部股骨内侧皮质的压陷式粉碎性骨折，应特别注意小粗隆的复位固定，拉力螺钉位置应相应下移大粗隆下定位穿钉，术后应“丁”字鞋制动；(4)术后慎用，尽量不用止血药，常规应用抗凝剂，预防下肢深浅静脉血栓，且抬高患肢，加强肌肉舒张功能锻炼。
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35目前常用的内固定方式如Jewett式钉板系统有固定的颈干角，此钉易发生钢板弯曲与折断，此钉放入时需捶击打入，这对大转子粉碎性骨折不利，麦氏鹅头钉(mclanghin钉)，便于调整颈干角，但鹅头钉钉尾太短太小，髋关节活动时，螺钉易松动，牢固性差，Gamma钉为带锁髓内钉，特别是GammaA-P的优点是从生物力学考虑，该钉穿过髓腔与侧钢板不一样，它的力臂比侧钢板短(近股骨距)对粗隆下骨折更有应用此钉的指征，此钉的缺点是通过髓腔穿钉髓腔太细的患者不能应用此钉，手术操作较复杂，需具备一套专用器械及电视闭合穿钉条件，医生患者接受X线多，对不稳定型骨折也存在穿钉困难，严重并发症是易并发远端股骨干骨折。
36近年来笔者采用多功能股骨近端重建钉治疗老年股骨粗隆间骨折有较好疗效。但粉碎性骨折导针插入困难，插入主钉可推开骨折块移位。股骨近端解剖钢板可行多钉固定，但骨质疏松易退钉，断钉。有报道用加长柄股骨头假体治疗老年股骨粗隆间骨折有较好疗效[6]。笔者认为，DHS治疗股骨粗隆间骨折，具有手术时间短，内固定牢靠，有效防止髋内翻，能早期活动的优点。手术固定疗程短，病床周转快，护理方便，避免长期卧床缺点。权衡利弊，术前正确评估，掌握手术指征，术中术后加强监护，操作技术熟练，做围术期处理，DHS内固定治疗为治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。
, 百拇医药
参考文献
[1]王福权.关于老年股骨粗隆间骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，1995,10(4):202-203
[2]沈洪兴.骨创伤的新进展，国外医学，骨科学分册，2003，24(4)：243-247
[3]王亦璁.骨与关节损伤.第3版，北京：人民卫生出版社，2002:869
[4]林佳俊，宋建榕，陈敏.DHS在股骨粗隆间骨折中的应用.生物骨科材料与临床研究,2005,10(5):18-22
[5]顾军，王明海,唐坚，等.多功能股骨近端重建钉治疗老年股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志.2008，23(8):638-640
[6]赵学平,龚平,杨辉,等.动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折52例.第四军医大学学报,2010，29(22):207
, 百拇医药
[7]刘秀英,夏立伟.刘丽娟老年人股骨粗隆间骨折围手术期的护理.中国医学创新，2008,5(34):115-116
[8]范庆旺,李春雨,李刚,等.DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析.中国医学创新,2009,6(7):7-8
[9]刘怀德.股骨近端解剖钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折.中国医学创新,2009,6(17):72
[10]范庆旺,闫树君,苏长顺,等.人工股骨头置换和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的对比分析.中国医学创新，2009,6(18):20-22
[11]吴军武,成兴,张蜀平,等.双极人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析.中国医学创新2009,6(19):78-79
[12]孙旭东,陈小强,陈伟,等.微创DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折.中国医学创新，2009,6(22):6-7
, 百拇医药
[13]张金柱,罗先国,张立新.半髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折46例分析.中国医学创新，2009,6(25):73-74
[14]贺德行,李园珍.应用动力性髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折26例体会.中国医学创新，2009,6(29):59-60
[15]祁烨.老年股骨粗隆间骨折术后护理体会.中国医学创新，2009,6(33):153-154
[16]陈本钰,张国庆,王希鹏.经皮空心螺纹钉微创治疗老年股骨粗隆间骨折20例分析.中国医学创新，2010,7(4):58
[17]阚广玉.锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效.中国医学创新，2009,6(35):66-67, 百拇医药(袁永集)
【关键词】股骨粗隆间骨折；内固定；DHS
股骨粗隆间骨折为老年人常见的髋部骨折，其发病率占四肢骨折的351%，常因患者的年龄全身情况、骨折类型、骨质情况、治疗方法的不同，其预后及治疗结果也差异较大。自2008年5月~2011年5月，笔者所在医院采用DHS治疗股骨粗隆间骨折76例，疗效满意，现报告如下。
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1资料与方法
11一般资料本组76例，男60例，女16例，年龄最小38岁，最大90岁，平均675岁，均为新鲜骨折，65以上占685%。受伤原因，摔伤36例，车祸伤27例，砸伤13例，骨折按Kyle和Ever/s分型，2型27例，3型24例，4型25例，术前所有病例均摄骨盆片和患髋正侧位片，了解骨折类型，移位情况，股骨小转子骨折情况。
12治疗方法患者入院以后即行胸片，心电图，腹部肝、脾、肾B超及心脏B超和一系列生化检查，评估手术风险，对能耐受麻醉和手术者，应尽早手术，采用连硬外麻及全麻，骨科牵引床上牵引，C臂X光机透视监控下手术，取髋关节外侧切口，透视下复位满意后，于大粗隆下25 cm，利用135°角度定位器钻入导针，导针位于股骨外侧中点，沿股骨颈中下轴线或股骨颈中下1/3直达股骨头皮质下，测量导针长度，钻孔攻丝沿导针拧入拉力螺钉，拔除导针，安装套筒钢板缝合切口并放置引流管，术后抗凝抗炎，术后2 d肌肉舒缩锻炼，12~14 d拆线后屈髋屈膝锻炼或扶拐不负重下地活动。
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2结果
本组76例随访4个月到6年，平均95个月，76例骨折全部愈合，无骨感染发生，骨折平均愈合10周(7~13周)，术后功能评定：屈髋正常，走路无跛行，无疼痛者为优。屈髋小于100°，轻度跛行，无疼痛者为良，屈髋小于90°，走路跛行疼痛者为差，本组优60例，良14例，差2例，优良率973%。
3讨论
31股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，由于该处血运丰富，骨不连的机会很少，股骨头坏死的概率更少，传统的股骨粗隆间骨折多采用保守治疗，对一些高龄老人体质太差，内科问题严重，心肺功能差或骨质疏松严重，只能采取保守治疗，但近年来随着人的寿命延长，老年骨质疏松症明显增加，髋部骨折发生率明显上升，保守治疗的缺点如骨折处疼痛较重，对心血管不利，长期卧床易并发肺炎，褥疮，血管栓塞等并发症及髋内翻畸形，疗程长，痛苦大，故治疗股骨粗隆间骨折愈来愈倾向手术内固定治疗，王福权报告106例老年粗隆间骨折手术治疗，死亡率为09%，保守治疗组36%[1]。
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32近年来随着医学技术的不断进步，内科并发症诊治水平提高，术前对老年人患者健康状况可做出一个正确的评价，术中术后心电监护，术中C臂定位，内固定方法改进大大缩短手术时间，提高了DHS内固定治疗的成功率。
33DHS的优点DHS是通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有加压和滑动双重功能，套筒内滑行机制，可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导到骨[2]，结构坚固，可有效防止髋内翻，而在复位固定过程中可通过头端螺钉的螺冠使骨折的远近端达到加压固定的作用，在骨折愈合过程中，因断端间的骨质吸收和髋臼压力，使骨折两断端间产生自动滑动加压作用，有利于骨折愈合，符合DHS力学原理[3]，对内侧粉碎不稳定骨折，还可以内移穿钉，增加内侧负荷力量，对严重骨质疏松造成拉力螺钉松动，可用骨水泥灌注加强固定效果。
34DHS术中注意点术前对骨折的类型，骨质缺损的形态，骨质疏松的程度有较直观清晰的认识，重视侧位片和CT扫描及重建，如骨折累及股骨粗隆下，股骨大粗隆粉碎，骨质疏松，特别是骨折线位于DHS进钉点，则不宜选择DHS，对于股骨粗隆不稳定骨折伴有严重骨质疏松可选用髓内(Gamma，PFN)系统更合具优势[5]。(1)C臂X光机导针位置应在股骨颈的中心位，如达不到中心位，宁可向后下而不应在前上方，因后下方股骨颈矩粗大，可承受较大压力，而前上方骨皮质差，且颈矩细，难以忍受压力，很容易造成头颈切割，容易从头的上方穿出；(2)螺钉的全部螺纹必须位于骨折线的近侧，钉尖距关节软骨应小于10 mm，(尖顶即正侧位X线片螺钉尖距股骨头顶的距离)小于25 mm，这样可避免螺钉拔出，及头旋转[4]；(3)对于小转子部股骨内侧皮质的压陷式粉碎性骨折，应特别注意小粗隆的复位固定，拉力螺钉位置应相应下移大粗隆下定位穿钉，术后应“丁”字鞋制动；(4)术后慎用，尽量不用止血药，常规应用抗凝剂，预防下肢深浅静脉血栓，且抬高患肢，加强肌肉舒张功能锻炼。
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35目前常用的内固定方式如Jewett式钉板系统有固定的颈干角，此钉易发生钢板弯曲与折断，此钉放入时需捶击打入，这对大转子粉碎性骨折不利，麦氏鹅头钉(mclanghin钉)，便于调整颈干角，但鹅头钉钉尾太短太小，髋关节活动时，螺钉易松动，牢固性差，Gamma钉为带锁髓内钉，特别是GammaA-P的优点是从生物力学考虑，该钉穿过髓腔与侧钢板不一样，它的力臂比侧钢板短(近股骨距)对粗隆下骨折更有应用此钉的指征，此钉的缺点是通过髓腔穿钉髓腔太细的患者不能应用此钉，手术操作较复杂，需具备一套专用器械及电视闭合穿钉条件，医生患者接受X线多，对不稳定型骨折也存在穿钉困难，严重并发症是易并发远端股骨干骨折。
36近年来笔者采用多功能股骨近端重建钉治疗老年股骨粗隆间骨折有较好疗效。但粉碎性骨折导针插入困难，插入主钉可推开骨折块移位。股骨近端解剖钢板可行多钉固定，但骨质疏松易退钉，断钉。有报道用加长柄股骨头假体治疗老年股骨粗隆间骨折有较好疗效[6]。笔者认为，DHS治疗股骨粗隆间骨折，具有手术时间短，内固定牢靠，有效防止髋内翻，能早期活动的优点。手术固定疗程短，病床周转快，护理方便，避免长期卧床缺点。权衡利弊，术前正确评估，掌握手术指征，术中术后加强监护，操作技术熟练，做围术期处理，DHS内固定治疗为治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。
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参考文献
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[6]赵学平,龚平,杨辉,等.动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折52例.第四军医大学学报,2010，29(22):207
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[7]刘秀英,夏立伟.刘丽娟老年人股骨粗隆间骨折围手术期的护理.中国医学创新，2008,5(34):115-116
[8]范庆旺,李春雨,李刚,等.DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析.中国医学创新,2009,6(7):7-8
[9]刘怀德.股骨近端解剖钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折.中国医学创新,2009,6(17):72
[10]范庆旺,闫树君,苏长顺,等.人工股骨头置换和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的对比分析.中国医学创新，2009,6(18):20-22
[11]吴军武,成兴,张蜀平,等.双极人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析.中国医学创新2009,6(19):78-79
[12]孙旭东,陈小强,陈伟,等.微创DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折.中国医学创新，2009,6(22):6-7
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[13]张金柱,罗先国,张立新.半髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折46例分析.中国医学创新，2009,6(25):73-74
[14]贺德行,李园珍.应用动力性髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折26例体会.中国医学创新，2009,6(29):59-60
[15]祁烨.老年股骨粗隆间骨折术后护理体会.中国医学创新，2009,6(33):153-154
[16]陈本钰,张国庆,王希鹏.经皮空心螺纹钉微创治疗老年股骨粗隆间骨折20例分析.中国医学创新，2010,7(4):58
[17]阚广玉.锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效.中国医学创新，2009,6(35):66-67, 百拇医药(袁永集)
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