跟骨骨折的手术治疗
【摘要】目的探讨手术治疗跟骨骨折手术的并发症及其预防。方法回顾了2005年6月~2010年6月共38例46足的跟骨骨折手术病例，单足30例，双足8例，男32例，女6例，年龄15~65岁，平均39.8岁。伤后至手术时间5~10 d。手术采用跟骨外侧入路，复位后用钛板固定，术中有19例行髂骨或人工骨充填植骨。术后常规引流24~48 h。结果根据美国足踝外科协会(AOFAS)评分，优23足，良16足，可7足。优良率为86%。结论选择正确的手术方法，规范操作、解剖复位和内固定，是减少跟骨骨折手术并发症的关键。切开复位内固定治疗跟骨骨折复位满意,功能恢复理想,后遗症少。
【关键词】跟骨骨折；手术；钛板；内固定
跟骨骨折临床常见，大部分骨折关节面塌陷，失去了正常的跟骨形态。保守治疗容易遗留行走疼痛，跛行步态等。随着患者要求的提高和手术技术日益成熟，切开复位钛板内固定得到了广泛应用。现总结分析本科于2005年6月~2010年6月，手术治疗跟骨骨折38例46足，疗效满意，现总结如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组38例46足，单足30例，双足8例，男32例，女6例，年龄年龄15~65岁，平均39.8岁。致伤原因：最常见高处坠落伤33足，车祸伤8足，挤压伤5足。合并椎体压缩骨折15例，四肢骨折13例。手术选择于伤后7~10 d，肿胀消退后手术。根据CT Sanders分型进行分型：I型：关节内无移位骨折；Ⅱ型：距下后关节二部分骨折，又分为ⅡA(外侧壁至A线)、ⅡB(外侧壁至B线)和ⅡC(外侧壁至C线)；Ⅲ型：三部分骨折，中央塌陷，又分为ⅢAB(内侧柱劈裂，A、B间塌陷)、ⅢAC(内侧柱劈裂，A、C塌陷)、ⅢBC(内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷)；IV型：后关节面粉碎骨折。根据术前CT，确定治疗方案。治疗原则：I型保守治疗，无需手术；Ⅱ型、Ⅲ型、IV型手术恢复关节面平整。本组骨折按Sanders分型，Ⅱ型4足，Ⅲ型23足，Ⅳ型19足。
1.2手术方法连续硬膜外麻醉生效后，取仰卧位，手术取足外侧L型切口，切口于外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，至第五跖骨基部。切开皮肤后不作分层解剖，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上分离显露距下关节面，向前至跟骰关节。用三枚克氏针垂直分别打入外踝、距骨和跗骨，再折弯成90度将皮瓣牵开。腓骨长短肌腱和腓肠神经随同皮瓣一起向上翻起。以距骨下关节面为标志进行复位，经骨折线用窄骨膜剥离子翘拨解剖复位距下关节面。若难以复位，可在跟骨骨牵引的位置打入一枚骨圆针，先向后方牵引，松解骨折面的交锁，然后向下牵拉直至骨折面复位为止。少数跟骨内侧骨折复位困难者，可在内侧作一小切口直接复位。复位后先用克氏针临时固定，常规C形臂透视检查骨折复位情况，是否恢复跟骨Bohler角25°~40°、Giessane角120°~145°、跟骨宽度和纵弓；如果骨缺损过大，最好选用自体髂骨或人工骨支撑，充填植骨后用合适钛板固定[1]，固定时注意固定螺钉的方向，前端螺钉平行于跟骨前端，向内后固定，避免进入关节间隙。术中置负压引流管1根，缝合不宜过密，以减少对皮肤血供的影响，张力较大者术后3周拆线。术后24~48 h内拔管，患肢抬高，予以抗炎消肿,可配合红外线局部照射。术后石膏托固定，6周后去除石膏托功能锻炼，先在床上锻炼，8周后逐渐拄拐轻度负重行走。3个月根据拍片复查决定是否完全负重行走。
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2结果
本组病例随访3~24个月，平均13个月；根据美国足踝外科协会AOFAS评分，优23足，良16足，可7足，优良率86%；Bohler角测量，恢复正常38足，30°~40度者8足；切口一期愈合42足，皮缘小面积坏死者我们行高压氧治疗、红外线局部照射综合治疗，后延迟愈合4足，无较大的皮缘坏死面积钢板外露发生。
3讨论
3.1术中注意问题手术切口应充分显露，L切口应靠近跟腱前缘，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，皮瓣全层锐刀掀起，尽量保护切口皮缘的血供。为避免反复牵拉影响皮瓣血运，可用三枚克氏针垂直分别打入外踝、距骨和跗骨，做拉钩样牵挡作用。术后负压引流对预防感染意义重大[2]。术后如果出现皮缘坏死，应加强局部换药、局部行可红外线照射、配合高压氧治疗，效果明显。
3.2内固定物的选择对于粉碎的Ⅲ、Ⅳ型骨折，跟骨钛板最为合适，钉孔分布合理，钛板的3个页都有用，是恢复高度的主要螺钉支撑，跟骨骨折用钛板的主要目的是将塌陷的骨块给予足够的支撑，次要的才是固定。跟骨钛板强度可靠，轻而且薄，易于塑形，对局部组织干扰小。
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3.3骨折复位固定术中以距下关节面为参考，直视下撬拨骨块，将关节面复位，克氏针临时固定。复位跟骨外侧壁及恢复跟骨的宽度，防止引起腓骨肌腱的撞击；恢复距下关节面解剖复位，固定时注意固定螺钉的方向，前端螺钉平行于跟骨前端，向内后固定，避免进入关节间隙。最好一枚螺钉能固定至载距突，能够增加其支撑力量。C臂透视下复位跟骨高度、宽度、Boher角和Gissane角度。对于跟骨舌状撕脱，可在复位下垂直用一枚可吸收螺钉固定。跟骨前端粉碎性骨折时，跟骨钢板前方的水平翼以2枚螺丝钉可固定于骰骨上，保证关节面的平整[3]。恢复跟骨各关节面的平整能够预防创伤性关节炎的发生[6~8]。
3.4是否植骨跟骨主要为松质骨，塌陷的骨块及关节面应给予支撑，植骨是最好的选择。Stephenson[4]认为植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用，故应植骨。笔者认为植骨对避免复位丢失、支撑塌陷的关节面和骨块，消灭空腔防止血肿、液化，维持跟骨高度是肯定的。但是植入异体骨有可能出现伤口局部的排异反应，伤口长期不愈合。但张汉庆等[5]应用微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折取得满意效果。
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3.5术后功能锻炼术后石膏托固定，患足禁负重。去除石膏后先在床上锻炼，3个月后完全负重行走。早期功能锻炼，能够利于消肿，减少创伤性关节炎的发生[6~8]。
参考文献
[1]俞光荣，梅炯，朱辉，等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用.中华创伤杂志，2000，16(3)：273275.
[2]李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理.骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：243245.
[3]王旭东，孙永胜，曲剑林，等.跟骨钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折.创伤外科杂志，2010，12(4)：370.
[4]Stephenson JR.Surgical treatment of displaced intraarticular fracture of the calcaneus：a combined lateral and medical approach.Clin Orthop Relat Res，1993，(290)：68-75.
[5]张汉庆，覃剑，郑晓明.应用微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折. 中国矫形外科杂志，2008，16(16)：123.
[6]徐迎军，郑军卯.29例跟骨骨折的手术治疗.中国医学创新，2010，7(22)：137-138.
[7]康丽芬.老年骨折患者围手术期的护理.中国医学创新，2010，7(24):98-99.
[8]张义堂,宫友库.尖嘴复位钳复位固定治疗粉碎性跟骨骨折疗效分析.中国医学创新，2010，7(2):156-157., 百拇医药(李向涛)
【关键词】跟骨骨折；手术；钛板；内固定
跟骨骨折临床常见，大部分骨折关节面塌陷，失去了正常的跟骨形态。保守治疗容易遗留行走疼痛，跛行步态等。随着患者要求的提高和手术技术日益成熟，切开复位钛板内固定得到了广泛应用。现总结分析本科于2005年6月~2010年6月，手术治疗跟骨骨折38例46足，疗效满意，现总结如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组38例46足，单足30例，双足8例，男32例，女6例，年龄年龄15~65岁，平均39.8岁。致伤原因：最常见高处坠落伤33足，车祸伤8足，挤压伤5足。合并椎体压缩骨折15例，四肢骨折13例。手术选择于伤后7~10 d，肿胀消退后手术。根据CT Sanders分型进行分型：I型：关节内无移位骨折；Ⅱ型：距下后关节二部分骨折，又分为ⅡA(外侧壁至A线)、ⅡB(外侧壁至B线)和ⅡC(外侧壁至C线)；Ⅲ型：三部分骨折，中央塌陷，又分为ⅢAB(内侧柱劈裂，A、B间塌陷)、ⅢAC(内侧柱劈裂，A、C塌陷)、ⅢBC(内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷)；IV型：后关节面粉碎骨折。根据术前CT，确定治疗方案。治疗原则：I型保守治疗，无需手术；Ⅱ型、Ⅲ型、IV型手术恢复关节面平整。本组骨折按Sanders分型，Ⅱ型4足，Ⅲ型23足，Ⅳ型19足。
1.2手术方法连续硬膜外麻醉生效后，取仰卧位，手术取足外侧L型切口，切口于外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，至第五跖骨基部。切开皮肤后不作分层解剖，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上分离显露距下关节面，向前至跟骰关节。用三枚克氏针垂直分别打入外踝、距骨和跗骨，再折弯成90度将皮瓣牵开。腓骨长短肌腱和腓肠神经随同皮瓣一起向上翻起。以距骨下关节面为标志进行复位，经骨折线用窄骨膜剥离子翘拨解剖复位距下关节面。若难以复位，可在跟骨骨牵引的位置打入一枚骨圆针，先向后方牵引，松解骨折面的交锁，然后向下牵拉直至骨折面复位为止。少数跟骨内侧骨折复位困难者，可在内侧作一小切口直接复位。复位后先用克氏针临时固定，常规C形臂透视检查骨折复位情况，是否恢复跟骨Bohler角25°~40°、Giessane角120°~145°、跟骨宽度和纵弓；如果骨缺损过大，最好选用自体髂骨或人工骨支撑，充填植骨后用合适钛板固定[1]，固定时注意固定螺钉的方向，前端螺钉平行于跟骨前端，向内后固定，避免进入关节间隙。术中置负压引流管1根，缝合不宜过密，以减少对皮肤血供的影响，张力较大者术后3周拆线。术后24~48 h内拔管，患肢抬高，予以抗炎消肿,可配合红外线局部照射。术后石膏托固定，6周后去除石膏托功能锻炼，先在床上锻炼，8周后逐渐拄拐轻度负重行走。3个月根据拍片复查决定是否完全负重行走。
, 百拇医药
2结果
本组病例随访3~24个月，平均13个月；根据美国足踝外科协会AOFAS评分，优23足，良16足，可7足，优良率86%；Bohler角测量，恢复正常38足，30°~40度者8足；切口一期愈合42足，皮缘小面积坏死者我们行高压氧治疗、红外线局部照射综合治疗，后延迟愈合4足，无较大的皮缘坏死面积钢板外露发生。
3讨论
3.1术中注意问题手术切口应充分显露，L切口应靠近跟腱前缘，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，皮瓣全层锐刀掀起，尽量保护切口皮缘的血供。为避免反复牵拉影响皮瓣血运，可用三枚克氏针垂直分别打入外踝、距骨和跗骨，做拉钩样牵挡作用。术后负压引流对预防感染意义重大[2]。术后如果出现皮缘坏死，应加强局部换药、局部行可红外线照射、配合高压氧治疗，效果明显。
3.2内固定物的选择对于粉碎的Ⅲ、Ⅳ型骨折，跟骨钛板最为合适，钉孔分布合理，钛板的3个页都有用，是恢复高度的主要螺钉支撑，跟骨骨折用钛板的主要目的是将塌陷的骨块给予足够的支撑，次要的才是固定。跟骨钛板强度可靠，轻而且薄，易于塑形，对局部组织干扰小。
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3.3骨折复位固定术中以距下关节面为参考，直视下撬拨骨块，将关节面复位，克氏针临时固定。复位跟骨外侧壁及恢复跟骨的宽度，防止引起腓骨肌腱的撞击；恢复距下关节面解剖复位，固定时注意固定螺钉的方向，前端螺钉平行于跟骨前端，向内后固定，避免进入关节间隙。最好一枚螺钉能固定至载距突，能够增加其支撑力量。C臂透视下复位跟骨高度、宽度、Boher角和Gissane角度。对于跟骨舌状撕脱，可在复位下垂直用一枚可吸收螺钉固定。跟骨前端粉碎性骨折时，跟骨钢板前方的水平翼以2枚螺丝钉可固定于骰骨上，保证关节面的平整[3]。恢复跟骨各关节面的平整能够预防创伤性关节炎的发生[6~8]。
3.4是否植骨跟骨主要为松质骨，塌陷的骨块及关节面应给予支撑，植骨是最好的选择。Stephenson[4]认为植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用，故应植骨。笔者认为植骨对避免复位丢失、支撑塌陷的关节面和骨块，消灭空腔防止血肿、液化，维持跟骨高度是肯定的。但是植入异体骨有可能出现伤口局部的排异反应，伤口长期不愈合。但张汉庆等[5]应用微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折取得满意效果。
, 百拇医药
3.5术后功能锻炼术后石膏托固定，患足禁负重。去除石膏后先在床上锻炼，3个月后完全负重行走。早期功能锻炼，能够利于消肿，减少创伤性关节炎的发生[6~8]。
参考文献
[1]俞光荣，梅炯，朱辉，等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用.中华创伤杂志，2000，16(3)：273275.
[2]李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理.骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：243245.
[3]王旭东，孙永胜，曲剑林，等.跟骨钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折.创伤外科杂志，2010，12(4)：370.
[4]Stephenson JR.Surgical treatment of displaced intraarticular fracture of the calcaneus：a combined lateral and medical approach.Clin Orthop Relat Res，1993，(290)：68-75.
[5]张汉庆，覃剑，郑晓明.应用微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折. 中国矫形外科杂志，2008，16(16)：123.
[6]徐迎军，郑军卯.29例跟骨骨折的手术治疗.中国医学创新，2010，7(22)：137-138.
[7]康丽芬.老年骨折患者围手术期的护理.中国医学创新，2010，7(24):98-99.
[8]张义堂,宫友库.尖嘴复位钳复位固定治疗粉碎性跟骨骨折疗效分析.中国医学创新，2010，7(2):156-157., 百拇医药(李向涛)
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