直肠癌结肠造瘘术后临床护理分析
【摘要】目的探讨减少直肠癌患者行结肠造瘘术后并发症和心理问题的护理方法。方法对2000年2月~2007年4月本院收治的45例直肠癌行结肠造瘘患者临床护理资料进行回顾性分析。行Miles手术31例，Hartmann手术8例，单纯乙状结肠双腔造瘘6例，术后进行系统的综合护理。结果45例无手术死亡病例。切口感染4例，造瘘口周围感染1例，心功能不全2例，经及时处理均安全渡过围手术期。结论周密而细致的护理是减少直肠癌结肠造瘘术后并发症、提高生存质量的重要环节。
【关键词】直肠癌；结肠造瘘；并发症；心理护理
直肠癌是常见的恶性肿瘤，占消化系统肿瘤的第三位。对于低位直肠癌、患者全身情况差或已有机械性肠梗阻者，常需要行结肠造瘘术。术后人工肛门改变了粪便的正常出口，且不能随意控制，给患者带来诸多不便及心理问题，若造瘘口有并发症，则患者会更加痛苦。本院自2000年2月~2007年4月行直肠癌乙状结肠造瘘45例，术后并发症及心理问题出现少，现将护理方法报告如下。
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1临床资料
1.1一般资料本组男29例，女16例，男女之比1.81:1，年龄37~76岁，平均57.4岁。临床表现里急后重、排便不尽感32例次，大便带血、变细21例次，排便困难13例次，贫血、乏力9例次。均通过临床表现、结直肠镜检及病理检查确诊而行手术治疗。
1.2 方法31例行腹会阴联合直肠癌根治切除术(Miles手术)，8例行肿瘤切除、肛管直肠近端封闭、左下腹乙状结肠单腔造瘘术(Hartmann手术)，6例因肿瘤晚期，浸润广泛，行乙状结肠双腔造口术。术后制定个体化护理计划，结合健康教育加强围手术期护理包括并发症的预防及心理护理，如定期扩人工肛门、结肠造口温盐水灌洗，并观察切口和造瘘口生长情况。
2结果
45例无手术死亡病例。术后48 h内出现造瘘口水肿9(20%)例，黏膜失去光泽、色暗红3例(6.7%)，经温盐水湿敷和去除外部敷料压迫后转为正常；切口感染4例(8.9%)，经敞开引流、清理感染坏死物质3周后愈合；造瘘口周围感染1例(2.2%)，经局部切开引流16 d后痊愈；心功能不全2例(4.4%)，经强心利尿及对症处理均安全渡过围手术期。无造瘘口坏死、回缩、狭窄、瘘口旁疝及心理障碍的发生。
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3讨论
结肠造瘘术主要用于直肠癌的Miles手术、Hartmann手术及结肠癌晚期远端梗阻又难以被手术切除者的治疗[1]。术后常出现各式各样的并发症，如术后早期出现造瘘口处出血、坏死；术后中远期出现的造瘘口肠管脱垂、造瘘口旁疝、造瘘口狭窄、造瘘口肠管回缩、造瘘处皮肤黏膜分离等。同时由于其改变了粪便的正常出口，且不能随意控制，对患者的生理、心理造成的影响较大，要重视结肠造口者的心理护理，提高生存质量。
3.1术前准备及护理人工肛门给患者造成很多生活不便和很大的精神压力，患者常难以接受，担心术后生活无法自理，遭家人嫌弃，容易产生焦虑、悲观、绝望的心理，甚至拒绝治疗。术前应详细向患者说明施行肠造瘘手术的原因及重要性，以取得患者的同意和充分合作，面对现实，树立起战胜疾病的信心，积极配合手术及术后治疗[2]。
手术的成败与肠道准备的好坏密切相关。良好的肠道准备可保证手术顺利进行，降低手术后腹腔、切口感染(腹部和会阴部)的发生率及避免肠吻合口因细菌感染而引起吻合口瘘[3]。术前3天指导患者进低渣半流质饮食，补充维生素K，每晚服缓泻剂，同时服链霉素1 g，2次/d；灭滴灵0.2 g，2次/d。术前1天改流质饮食或输液，术前下午4点给予蓖麻油40 ml口服，晚上8点开始禁食，服20%甘露醇250 ml，晚上8:30服5%糖盐水1000 ml[4]。术晨清洁灌肠至排出液澄清为止，留置胃管及导尿管。
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3.2术后一般护理术后早期要密切观察患者的生命体征，胃肠减压、禁食、补液，必要时输血。合并心脏病、高血压和糖尿病者，应给予相应的处理，防止心肺功能不全、糖尿病酮症酸中毒的发生。保持敷料清洁干燥，注意切口、造瘘口有无渗血，记录腹腔引流管、会阴部引流管内渗液的量和颜色，持续胃肠减压至肠功能恢复，做好尿管护理，预防泌尿系感染。加强基础护理，鼓励及协助患者2 h翻身1次，胃管、尿管拔除后鼓励患者早日下床活动，防止褥疮及肠粘连的发生。
3.3造瘘口护理
3.3.1造瘘口局部观察与护理手术后短期内(24 h)清洗造瘘口，用凡士林纱布或生理盐水纱布外敷结肠造口，保持造口周围皮肤清洁。其间应注意观察造瘘口肠黏膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死。如出现造瘘口处疼痛、黏膜暗红、变黑、水肿或呈破絮状，应立即通知医生紧急手术处理。为避免外置肠管缺血坏死，要去除及避免一切可能影响瘘口血运的因素，如避免因腹带过度加压，造瘘袋底环裁剪过小而使造瘘口受压，影响血液循环。如造瘘口旁有脓肿发生，应行脓肿切开引流。
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常于术后第3天瘘口开放，采取左侧卧位，预先用塑料薄膜将造瘘口与腹部切口隔开，防止腹部切口污染，应观察造瘘袋内液体的颜色、性质和量，如袋内有气体及排泄物，说明肠功能恢复，即可开始进流食，2天后改半流质，1周后逐渐过渡到普食。及时更换污染的敷料，与腹壁切口之间纱布隔开，防止污染腹壁切口。另外还应用氧化锌软膏保护造口周围皮肤，减少肠液腐蚀引起的皮损。便袋内容物超过1/3时，应将便袋取下清洁，替换另一便袋。术后短期内大便无规律，不成形，要进行正确的饮食指导，进易消化的流质或软食，如牛奶、豆制品、稀饭、面条等，必要时口服收敛剂；大便规律后，不宜进太稀或粗纤维过多的食物，不吃生、冷、硬食品，避免进葱、蒜、鱼类等产气的食品，宜少量多餐。每日手指行瘘口扩张1~2次，防止造瘘口狭窄。为防止便秘，可经造瘘口处插气囊尿管约10 cm，500 ml温水低压灌肠，保持大便通畅。
3.3.2心理护理尽管术前宣教，但许多患者术后看到造瘘粪便无法控制仍感到悲观，护士应多关心和鼓励，引导患者以积极的态度处理造口，避免出现厌恶情绪，使患者树立自信心；向患者讲解造瘘的功能和术后早期粪便不成形的原因，帮助患者尽快适应角色[5]。要耐心说服患者，强调自我护理的必要性和重要性，使患者掌握人工肛门自我护理技能如造瘘袋的使用、局部皮肤的护理等[6，7]。经训练使之养成饮食规律、定时排便的好习惯，逐渐适应造瘘口，恢复正常工作和生活，并进行适量的运动，但要掌握活动强度，避免过度增加腹压，导致瘘口黏膜脱出和瘘口旁疝。做好家属的指导工作，使其协助患者进行造瘘口的护理。出院前指导患者造瘘口灌肠、扩肛等方法。鼓励患者参加社交活动,保持乐观的情绪，定期复诊。
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参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2003:515.
[2]陈小南,蔡煦华.Miles手术42例护理探讨.中华医护杂志,2007,4(1):49-50.
[3]万德森,陈功,郑美春,等.永久性乙状结肠造瘘的手术方法及并发症的防治.中华胃肠外科杂志,2003,6(3):154-156.
[4]王燕薇.直肠癌腹造瘘口患者的整体护理.齐鲁护理杂志,2002,8(5):116.
[5]高丽萍.老年直肠癌患者Miles术后结肠造瘘口并发症特点及护理.护理研究,2007,21(1B):228-229.
[6] 谢银花，赵兴明.直肠癌Miles术后中西医结合护理体会.中国医药科学，2011,1(1)：76-77.
[7] 李俊芳.低位性直肠癌患者术后护理体会.中国当代医药，2010,18(5)：125-126., http://www.100md.com(梁俊芳 王春平 马艳玲)
【关键词】直肠癌；结肠造瘘；并发症；心理护理
直肠癌是常见的恶性肿瘤，占消化系统肿瘤的第三位。对于低位直肠癌、患者全身情况差或已有机械性肠梗阻者，常需要行结肠造瘘术。术后人工肛门改变了粪便的正常出口，且不能随意控制，给患者带来诸多不便及心理问题，若造瘘口有并发症，则患者会更加痛苦。本院自2000年2月~2007年4月行直肠癌乙状结肠造瘘45例，术后并发症及心理问题出现少，现将护理方法报告如下。
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1临床资料
1.1一般资料本组男29例，女16例，男女之比1.81:1，年龄37~76岁，平均57.4岁。临床表现里急后重、排便不尽感32例次，大便带血、变细21例次，排便困难13例次，贫血、乏力9例次。均通过临床表现、结直肠镜检及病理检查确诊而行手术治疗。
1.2 方法31例行腹会阴联合直肠癌根治切除术(Miles手术)，8例行肿瘤切除、肛管直肠近端封闭、左下腹乙状结肠单腔造瘘术(Hartmann手术)，6例因肿瘤晚期，浸润广泛，行乙状结肠双腔造口术。术后制定个体化护理计划，结合健康教育加强围手术期护理包括并发症的预防及心理护理，如定期扩人工肛门、结肠造口温盐水灌洗，并观察切口和造瘘口生长情况。
2结果
45例无手术死亡病例。术后48 h内出现造瘘口水肿9(20%)例，黏膜失去光泽、色暗红3例(6.7%)，经温盐水湿敷和去除外部敷料压迫后转为正常；切口感染4例(8.9%)，经敞开引流、清理感染坏死物质3周后愈合；造瘘口周围感染1例(2.2%)，经局部切开引流16 d后痊愈；心功能不全2例(4.4%)，经强心利尿及对症处理均安全渡过围手术期。无造瘘口坏死、回缩、狭窄、瘘口旁疝及心理障碍的发生。
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3讨论
结肠造瘘术主要用于直肠癌的Miles手术、Hartmann手术及结肠癌晚期远端梗阻又难以被手术切除者的治疗[1]。术后常出现各式各样的并发症，如术后早期出现造瘘口处出血、坏死；术后中远期出现的造瘘口肠管脱垂、造瘘口旁疝、造瘘口狭窄、造瘘口肠管回缩、造瘘处皮肤黏膜分离等。同时由于其改变了粪便的正常出口，且不能随意控制，对患者的生理、心理造成的影响较大，要重视结肠造口者的心理护理，提高生存质量。
3.1术前准备及护理人工肛门给患者造成很多生活不便和很大的精神压力，患者常难以接受，担心术后生活无法自理，遭家人嫌弃，容易产生焦虑、悲观、绝望的心理，甚至拒绝治疗。术前应详细向患者说明施行肠造瘘手术的原因及重要性，以取得患者的同意和充分合作，面对现实，树立起战胜疾病的信心，积极配合手术及术后治疗[2]。
手术的成败与肠道准备的好坏密切相关。良好的肠道准备可保证手术顺利进行，降低手术后腹腔、切口感染(腹部和会阴部)的发生率及避免肠吻合口因细菌感染而引起吻合口瘘[3]。术前3天指导患者进低渣半流质饮食，补充维生素K，每晚服缓泻剂，同时服链霉素1 g，2次/d；灭滴灵0.2 g，2次/d。术前1天改流质饮食或输液，术前下午4点给予蓖麻油40 ml口服，晚上8点开始禁食，服20%甘露醇250 ml，晚上8:30服5%糖盐水1000 ml[4]。术晨清洁灌肠至排出液澄清为止，留置胃管及导尿管。
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3.2术后一般护理术后早期要密切观察患者的生命体征，胃肠减压、禁食、补液，必要时输血。合并心脏病、高血压和糖尿病者，应给予相应的处理，防止心肺功能不全、糖尿病酮症酸中毒的发生。保持敷料清洁干燥，注意切口、造瘘口有无渗血，记录腹腔引流管、会阴部引流管内渗液的量和颜色，持续胃肠减压至肠功能恢复，做好尿管护理，预防泌尿系感染。加强基础护理，鼓励及协助患者2 h翻身1次，胃管、尿管拔除后鼓励患者早日下床活动，防止褥疮及肠粘连的发生。
3.3造瘘口护理
3.3.1造瘘口局部观察与护理手术后短期内(24 h)清洗造瘘口，用凡士林纱布或生理盐水纱布外敷结肠造口，保持造口周围皮肤清洁。其间应注意观察造瘘口肠黏膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死。如出现造瘘口处疼痛、黏膜暗红、变黑、水肿或呈破絮状，应立即通知医生紧急手术处理。为避免外置肠管缺血坏死，要去除及避免一切可能影响瘘口血运的因素，如避免因腹带过度加压，造瘘袋底环裁剪过小而使造瘘口受压，影响血液循环。如造瘘口旁有脓肿发生，应行脓肿切开引流。
, 百拇医药
常于术后第3天瘘口开放，采取左侧卧位，预先用塑料薄膜将造瘘口与腹部切口隔开，防止腹部切口污染，应观察造瘘袋内液体的颜色、性质和量，如袋内有气体及排泄物，说明肠功能恢复，即可开始进流食，2天后改半流质，1周后逐渐过渡到普食。及时更换污染的敷料，与腹壁切口之间纱布隔开，防止污染腹壁切口。另外还应用氧化锌软膏保护造口周围皮肤，减少肠液腐蚀引起的皮损。便袋内容物超过1/3时，应将便袋取下清洁，替换另一便袋。术后短期内大便无规律，不成形，要进行正确的饮食指导，进易消化的流质或软食，如牛奶、豆制品、稀饭、面条等，必要时口服收敛剂；大便规律后，不宜进太稀或粗纤维过多的食物，不吃生、冷、硬食品，避免进葱、蒜、鱼类等产气的食品，宜少量多餐。每日手指行瘘口扩张1~2次，防止造瘘口狭窄。为防止便秘，可经造瘘口处插气囊尿管约10 cm，500 ml温水低压灌肠，保持大便通畅。
3.3.2心理护理尽管术前宣教，但许多患者术后看到造瘘粪便无法控制仍感到悲观，护士应多关心和鼓励，引导患者以积极的态度处理造口，避免出现厌恶情绪，使患者树立自信心；向患者讲解造瘘的功能和术后早期粪便不成形的原因，帮助患者尽快适应角色[5]。要耐心说服患者，强调自我护理的必要性和重要性，使患者掌握人工肛门自我护理技能如造瘘袋的使用、局部皮肤的护理等[6，7]。经训练使之养成饮食规律、定时排便的好习惯，逐渐适应造瘘口，恢复正常工作和生活，并进行适量的运动，但要掌握活动强度，避免过度增加腹压，导致瘘口黏膜脱出和瘘口旁疝。做好家属的指导工作，使其协助患者进行造瘘口的护理。出院前指导患者造瘘口灌肠、扩肛等方法。鼓励患者参加社交活动,保持乐观的情绪，定期复诊。
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参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2003:515.
[2]陈小南,蔡煦华.Miles手术42例护理探讨.中华医护杂志,2007,4(1):49-50.
[3]万德森,陈功,郑美春,等.永久性乙状结肠造瘘的手术方法及并发症的防治.中华胃肠外科杂志,2003,6(3):154-156.
[4]王燕薇.直肠癌腹造瘘口患者的整体护理.齐鲁护理杂志,2002,8(5):116.
[5]高丽萍.老年直肠癌患者Miles术后结肠造瘘口并发症特点及护理.护理研究,2007,21(1B):228-229.
[6] 谢银花，赵兴明.直肠癌Miles术后中西医结合护理体会.中国医药科学，2011,1(1)：76-77.
[7] 李俊芳.低位性直肠癌患者术后护理体会.中国当代医药，2010,18(5)：125-126., http://www.100md.com(梁俊芳 王春平 马艳玲)