双J管回缩上移引发医疗纠纷3例分析
【关键词】双J管回缩上移；医疗纠纷；分析
手术治疗上尿路疾病以留置双J管为首选引流方式，这种引流方式最常见的并发症为双J管的回缩上移，占4.7%[1]。医务人员在留置双J管时如果处理不当，可能导致双J管回缩上移，从而引起医疗纠纷，这点医务人员应高度重视。本文报道本县某二级医院3例因双J管回缩上移而导致的医疗纠纷。
1病例介绍
病例1：患者女，36岁，于2007年4月4日因“右腰腹疼痛间断发作1年余，加重1周”而入院，体检见右上输尿管点压痛。B超见右肾积水4.0 cm，右输尿管内可见一大小为1.0 cm×2.0 cm的结石。泌尿系造影提示右侧肾盂、肾盏明显增粗、扩张，右侧输尿管未显影。临床诊断为右输尿管上段结石并重度肾积水。患者于入院第4天接收手术治疗，行右输尿管上段切开取石术，术后右输尿管通畅，留置F8双J管引流，手术过程顺利，治疗痊愈后出院。出院1个月后，患者来院拔除双J管，拔管时见F8双J管回缩上移，而且合并有慢性肾衰竭，建议患者至上级医院诊治。上级医院在输尿管镜下拔管失败后转为腹腔手术，取管成功，然后再次置管。患者觉得双J管回缩上移及慢性肾衰竭均是医方手术失误所致，要求赔偿损失，后经医患双方协商同意，医方赔偿刘某人民币9万元。
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病例2：患者男，21岁，于2008年7月14日因“左腰背部疼痛10余天”而入院，体检见左肾区叩痛，左上输尿管点压痛。B超见左肾肾盂内及肾中、下盏部多个结石影。延迟造影显示左肾重度积水征。肾功能检查轻度异常，尿常规检查示血细胞(+)。临床确诊为左肾结石合并重度肾积水。患者于入院第3天进行左肾盂切开结石术，并将F8双J管置入左侧输尿管内引流，手术顺利，痊愈出院。出院一月后，患者来院拔管，见输尿管下段狭窄，且双J管回缩上移，行腹腔手术，切除狭窄段输尿管，并取出双J管，同时重新留置双J管。患方认为，双J管回缩上移是医方手术失误所致，要求赔偿，后经医患双方协商同意，医方不仅免除了何某二次手术的全部医疗费用，还另赔偿何某人民币2万元。
病例3：患者熊某，男，36岁，因右腹部反复疼痛3年，复发5 d于2010年5月16日入院，体检见右肾区叩痛，右上输尿管点压痛。B超见右肾区多个结石影。延迟造影见右肾轻度积水征。小便常规见血细胞(++)。诊断为右肾结石并轻度积水。入院后第2天行右肾盂切开结石术，并将F8双J管置入右侧输尿管内引流，手术顺利，痊愈出院。出院1个月后来该院经膀胱镜拔除双J管时，操作1 h后仍未能取出，复查CR片示双J管回缩上移，嘱赴上级医院成功经输尿管镜拔除双J管。患方认为双J管回缩上移是医方拔管手术失误所致，要求赔偿，经医患双方协商同意，医方赔偿熊某二次拔除双J管手术的全部医疗及旅差费用人民币3千元。
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2讨论
导致双J管回缩上移的因素较多，主要有以下几点：(1)人体生理、疾病上的因素[1,2]。如肾脏随呼吸运动而上下运动，下端输尿管的不规则蠕动，都可引起导管上移；因为导管自身具有支持作用，膀胱和输尿管的抗返流机制在导管自身的支持作用下消失，使膀胱内尿液随膀胱与输尿管肾盂的压力差而出现返流，致使导管顺着倒流的尿液上移；(2)患者本身体位等方面的因素[2,3]。患者反复进行弯腰活动，可引起导管上移，有时导管留置时间太长也可使导管上移的发生率增加；(3)导管质量不合格所致[1,3]。包括导管在体内缺乏弹性或弹性不足或导管弯曲度不够，均可引起导管上移；(4)为医疗过失所致。如因术前未能细致检查，未及时发现输尿管的结石或中下段狭窄，导致术中置入导管时不能将其末端置入膀胱内，或因术者经验不足，导管末端未能置入膀胱内，或因术中操作不慎，把已置入膀胱内的导管末端，又拉回到输尿管中，或是由于医生在拔除双J管手术过程中动作粗暴或业务生疏，误将漏入膀胱内的导管末端推入致输尿管中。
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本组纠纷中，例2发生双J管上移导致取出困难的原因可能是：输尿管本身已存在下段狭窄，但因术前检查和手术操作不细致未能及时发现，未行狭窄段扩张术，致使双J管末端未置入膀胱内。例1出现双J管上移的原因并不是很清楚，可能因为该患者严重肾盂积水，在留置双J管后，膀胱和输尿管的抗返流机制在导管自身的支持作用下消失，膀胱与输尿管肾盂的压力差使膀胱内尿液出现返流，从而使导管顺着倒流的尿液上移，也可能因患者反复弯腰活动致使导管上移。例3的原因则很可能是医生拔管手术经验不足和操作不当所致。但3例患者手术放置双J管后、出院前和拔管前，医院都未对患者进行X线检查或其他检查，所以术中双J管的放置位置是否正确，出院时和拔管前双J管所处的具体位置都无从了解，导致了举证上的被动。所以，医务人员在对需要放置双J管的上尿路疾病患者进行手术治疗时，特别应注意以下几个方面：(1)术前应进行仔细检查，对存在输尿管下段结石或狭窄的患者，应该先行狭窄段扩张术或是结石取出术，有利于将双J管末端置入膀胱内；(2)教会患者及其家属如何选择质量合格的导管，让其认准产品代号，读懂导管说明书，签订确认书；(3)明确告知可能导致导管上移的自身因素和生理、疾病方面的原因，做到心中有数，这样患者才会主动配合和积极预防；(4)是医生在手术过程中一定要细致、准确，保证双J管置入正确，且术后、出院前和拔管前均应行X线拍摄、CR片等影像片留存；(5)是拔除双J管时应准确操作，防止误将导管上推。
参考文献
[1]陆伟,栗恒,张道远,等.术后双J管上移原因探讨和腔内处理.医药论坛杂志，2006，27(14)：109.
[2]肖运政，邹晓峰，倪少义,等.双J管上移6例报告.赣南医学院学报，1999，19(4)：290.
[3]王连渠,卜红民，闫拥军,等.输尿管镜技术在治疗双J管上移中的应用.中国内镜杂志，2006，12(6)：593.
【收稿日期】2011-07-25, 百拇医药(刘帅 刘珍明)
手术治疗上尿路疾病以留置双J管为首选引流方式，这种引流方式最常见的并发症为双J管的回缩上移，占4.7%[1]。医务人员在留置双J管时如果处理不当，可能导致双J管回缩上移，从而引起医疗纠纷，这点医务人员应高度重视。本文报道本县某二级医院3例因双J管回缩上移而导致的医疗纠纷。
1病例介绍
病例1：患者女，36岁，于2007年4月4日因“右腰腹疼痛间断发作1年余，加重1周”而入院，体检见右上输尿管点压痛。B超见右肾积水4.0 cm，右输尿管内可见一大小为1.0 cm×2.0 cm的结石。泌尿系造影提示右侧肾盂、肾盏明显增粗、扩张，右侧输尿管未显影。临床诊断为右输尿管上段结石并重度肾积水。患者于入院第4天接收手术治疗，行右输尿管上段切开取石术，术后右输尿管通畅，留置F8双J管引流，手术过程顺利，治疗痊愈后出院。出院1个月后，患者来院拔除双J管，拔管时见F8双J管回缩上移，而且合并有慢性肾衰竭，建议患者至上级医院诊治。上级医院在输尿管镜下拔管失败后转为腹腔手术，取管成功，然后再次置管。患者觉得双J管回缩上移及慢性肾衰竭均是医方手术失误所致，要求赔偿损失，后经医患双方协商同意，医方赔偿刘某人民币9万元。
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病例2：患者男，21岁，于2008年7月14日因“左腰背部疼痛10余天”而入院，体检见左肾区叩痛，左上输尿管点压痛。B超见左肾肾盂内及肾中、下盏部多个结石影。延迟造影显示左肾重度积水征。肾功能检查轻度异常，尿常规检查示血细胞(+)。临床确诊为左肾结石合并重度肾积水。患者于入院第3天进行左肾盂切开结石术，并将F8双J管置入左侧输尿管内引流，手术顺利，痊愈出院。出院一月后，患者来院拔管，见输尿管下段狭窄，且双J管回缩上移，行腹腔手术，切除狭窄段输尿管，并取出双J管，同时重新留置双J管。患方认为，双J管回缩上移是医方手术失误所致，要求赔偿，后经医患双方协商同意，医方不仅免除了何某二次手术的全部医疗费用，还另赔偿何某人民币2万元。
病例3：患者熊某，男，36岁，因右腹部反复疼痛3年，复发5 d于2010年5月16日入院，体检见右肾区叩痛，右上输尿管点压痛。B超见右肾区多个结石影。延迟造影见右肾轻度积水征。小便常规见血细胞(++)。诊断为右肾结石并轻度积水。入院后第2天行右肾盂切开结石术，并将F8双J管置入右侧输尿管内引流，手术顺利，痊愈出院。出院1个月后来该院经膀胱镜拔除双J管时，操作1 h后仍未能取出，复查CR片示双J管回缩上移，嘱赴上级医院成功经输尿管镜拔除双J管。患方认为双J管回缩上移是医方拔管手术失误所致，要求赔偿，经医患双方协商同意，医方赔偿熊某二次拔除双J管手术的全部医疗及旅差费用人民币3千元。
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2讨论
导致双J管回缩上移的因素较多，主要有以下几点：(1)人体生理、疾病上的因素[1,2]。如肾脏随呼吸运动而上下运动，下端输尿管的不规则蠕动，都可引起导管上移；因为导管自身具有支持作用，膀胱和输尿管的抗返流机制在导管自身的支持作用下消失，使膀胱内尿液随膀胱与输尿管肾盂的压力差而出现返流，致使导管顺着倒流的尿液上移；(2)患者本身体位等方面的因素[2,3]。患者反复进行弯腰活动，可引起导管上移，有时导管留置时间太长也可使导管上移的发生率增加；(3)导管质量不合格所致[1,3]。包括导管在体内缺乏弹性或弹性不足或导管弯曲度不够，均可引起导管上移；(4)为医疗过失所致。如因术前未能细致检查，未及时发现输尿管的结石或中下段狭窄，导致术中置入导管时不能将其末端置入膀胱内，或因术者经验不足，导管末端未能置入膀胱内，或因术中操作不慎，把已置入膀胱内的导管末端，又拉回到输尿管中，或是由于医生在拔除双J管手术过程中动作粗暴或业务生疏，误将漏入膀胱内的导管末端推入致输尿管中。
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本组纠纷中，例2发生双J管上移导致取出困难的原因可能是：输尿管本身已存在下段狭窄，但因术前检查和手术操作不细致未能及时发现，未行狭窄段扩张术，致使双J管末端未置入膀胱内。例1出现双J管上移的原因并不是很清楚，可能因为该患者严重肾盂积水，在留置双J管后，膀胱和输尿管的抗返流机制在导管自身的支持作用下消失，膀胱与输尿管肾盂的压力差使膀胱内尿液出现返流，从而使导管顺着倒流的尿液上移，也可能因患者反复弯腰活动致使导管上移。例3的原因则很可能是医生拔管手术经验不足和操作不当所致。但3例患者手术放置双J管后、出院前和拔管前，医院都未对患者进行X线检查或其他检查，所以术中双J管的放置位置是否正确，出院时和拔管前双J管所处的具体位置都无从了解，导致了举证上的被动。所以，医务人员在对需要放置双J管的上尿路疾病患者进行手术治疗时，特别应注意以下几个方面：(1)术前应进行仔细检查，对存在输尿管下段结石或狭窄的患者，应该先行狭窄段扩张术或是结石取出术，有利于将双J管末端置入膀胱内；(2)教会患者及其家属如何选择质量合格的导管，让其认准产品代号，读懂导管说明书，签订确认书；(3)明确告知可能导致导管上移的自身因素和生理、疾病方面的原因，做到心中有数，这样患者才会主动配合和积极预防；(4)是医生在手术过程中一定要细致、准确，保证双J管置入正确，且术后、出院前和拔管前均应行X线拍摄、CR片等影像片留存；(5)是拔除双J管时应准确操作，防止误将导管上推。
参考文献
[1]陆伟,栗恒,张道远,等.术后双J管上移原因探讨和腔内处理.医药论坛杂志，2006，27(14)：109.
[2]肖运政，邹晓峰，倪少义,等.双J管上移6例报告.赣南医学院学报，1999，19(4)：290.
[3]王连渠,卜红民，闫拥军,等.输尿管镜技术在治疗双J管上移中的应用.中国内镜杂志，2006，12(6)：593.
【收稿日期】2011-07-25, 百拇医药(刘帅 刘珍明)
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