老年人急性有机磷农药中毒41例抢救分析
【关键词】有机磷中毒；老年人
现代社会人口老年化，很多老年人患上肿瘤、抑郁症等慢性疾病，因不堪长期病痛折磨，他们往往会口服有机磷农药自杀。由于老年人常本身合并慢性阻塞性肺病、冠心病等，使得中毒后临床表现及治疗中的反应与普通病例不同，如简单教条按照常规处理，可能会导致治疗失败。2003~2010年本院收治了41例口服有机磷农药中毒的老年患者，谈谈在诊疗过程的体会。
1资料与方法
1.1一般资料41例中男27例，女14例，年龄均大于60岁，其中1605中毒8例，甲胺磷中毒7例，乐果中毒10例，敌敌畏中毒9例，敌百虫中毒4例，3例患者为杀虫脒合并甲胺磷中毒，所有患者都为经口服而发生中毒。服药剂量： 15~20 ml 20例，50~100 ml 12例，100~200 ml 6例，500 ml 3例。服药至来诊时间：0.5~1 h 28例，1~2 h 8例，4例患者为2~3 h，1例患者为服用药物后12小时。所有患者均根据卫生部颁布的诊断标准进行中毒程度的评估，24例患者为重度，12例患者为中度，5例患者为轻度。
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1.2临床表现(1)毒蕈碱样症状及体征：瞳孔缩小33例(80.5%)，多汗35例(85.4%)，腹泻5例(12.2%)，呼吸困难26例(63.4%)，紫绀10例(24.3%)。(2)烟碱样症状及体征：肌肉震颤32例(78%)，14例患者出现抽搐，占34.1%。(3)患者的中枢神经系统表现情况：11例患者表现为口鼻血性泡沫，占26.8%，意识障碍20例(48.8%)，呼吸衰竭18例(43.9%)。
1.3治疗方法
1.3.1一般治疗脱去污染的衣物，用肥皂水清洗毛发指甲。常规清水洗胃，越早越彻底越好。不论患者服用药物多长时间，患者的病情怎样均要马上进行洗胃治疗。患者的头部位置为侧斜位，避免患者出现窒息发生，洗胃一直要洗到患者的胃液排出为清水状态，没有大蒜味。洗胃的液体大概在15000~20000 ml左右。对于重度中毒，口服量大的宜留置胃管，进行后期小洗胃[1]。
1.3.2阿托品的应用在洗胃同时，根据病情，强调早期、足量、反复给药，至患者毒蕈碱样症状明显好转或达阿托品化指征后改维持量。首次剂量轻度中毒1～5 mg，静注，间隔5～10 min；中度中毒5～10 mg，静注，间隔3～5 min；重度中毒10～50 mg，连续静注。首次剂量使患者达阿托品化状态最理想。患者出现阿托品化状态越快，恢复越快，预后越好。
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1.3.3胆碱酯酶复活药一般前3 d常规用药，选用氯解磷定静注，轻度中毒首剂0.5 g稀释后缓慢静注，中度中毒首剂0.5~1.0 g稀释后缓慢静注，0.5 h后可视情况重复0.5 g 。
1.3.4 合并症治疗老年患者有机磷农药中毒多数有合并症，如脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、休克、心律失常、消化道出血、急性肝肾损害、酸中毒等，对合并症应综合分析，重视综合治疗，正确处理每一环节。尤其对呼吸困难者应及早给氧，保持呼吸道通畅，适时给予呼吸兴奋剂。对脑水肿前兆者给甘露醇、地塞美松、呋塞米以降低颅内压。进行心电监护，及时发现和处理心肌损伤，维持水电解质及酸碱平衡，防治感染。
2结果
41例经抢救治疗，35例存活，存活率85.4%；6例死亡，死亡率12.5%。住院时间：存活的住院时间7~35 d，平均住院21天。死亡病例多数因服药量大、中毒时间长，来诊时已合并肺水肿、脑水肿、呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭。6例死亡分析：1例来院时已经呼吸心跳停止，经心肺复苏后恢复心律，无自主呼吸，瞳孔散大，24 h后死亡；1例来院时呼吸心跳停止，经心肺复苏后恢复心律，气管插管后置胃管不成功，考虑食道胃痉挛，家属拒绝剖腹洗胃，住院16 h后死亡；1例口服敌敌畏12 h后送院，抢救无效；在治疗后第3天因为过早停止使用阿托品药物治疗后出现了反跳死亡状态的患者有2例患者，因为使用阿托品而出现了中毒死亡的患者有1例患者。
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3讨论
有机磷农药中毒的主要机制是有机磷杀虫药与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酯化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无分解乙酰胆碱能力。乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制，临床上出现毒蕈碱样症状，烟碱样症状及中枢神经系统症状。因此治疗中主要是复能剂、阿托品及对症支持治疗。老年人阿托品的用法用量有以下几方面体会。
3.1早期足量静脉给药急性有机磷农药中毒一经确诊，应立即使用阿托品，因老年急性有机磷农药中毒，乙酰胆碱大量堆积，而且对阿托品的耐受量大，只有足够剂量才能产生拮抗作用。
3.2阿托品的用量阿托品用量无一定数据可遵循，由于个体差异及有机磷农药品种不同，毒性不一，加之测定胆碱酯酶又需要时间，其用量主要是根据临床表现与治疗反应而定。本组病例中，危重型中毒者，最多每次50 mg每10~15min 重复1次，且维持数天，总量达39000 mg，神志清者小量，昏迷者量大[2~4]。
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3.3老年人有机磷中毒的特点与阿托品化的判断(1)老年人常因自杀口服大量有机磷农药，瞳孔可能不缩小，相反开始就扩大，可能与脑水肿及中枢系统受损害或毒物污染瞳孔有关，即使阿托品过量，瞳孔仍不扩大。(2)老年有机磷农药中毒患者面部潮红少，尤其合并慢性肺疾病患者可以不出现面部潮红，或出现后很快消失而不易发现。(3)因老年人慢性肺病较常见，易合并感染或出现肺水肿，所以不能因为肺部仍有湿啰音持续给予阿托品。(4)心率增加不明显，老年人一般基础心率较慢，且窦房结及其传导系统退行性变，对阿托品阻断迷走神经的作用降低，用阿托品后心率增加幅度小，本组病例心率在80~90次/min患者占81%，90~110次/min患者占19%。因此以心率快判断阿托品化意义不大。(5)由于老年人腺体分泌功能减弱，因此腺体分泌消失不一定达阿托品化，皮肤干燥亦如此，须加以考虑。总之，老年人生理机能减退，且易合并其他疾病，如心肺疾病，故老年患者阿托品化不能片面强调某一指征，而应遵循个体差异，综合判断，灵活应用。
3.4老年人阿托品化的维持时间及停药指征有机磷农药进入体内后有两个阶段会让患者处于死亡高峰阶段，因为对患者进行急救措施有效，患者一般不会在第一个高峰死亡，但由于过早停用阿托品而导致反跳，或阿托品中毒死亡确是临床上常见问题。所以在患者到达了阿托品化的时候应给予患者进行药物的缓慢减量，并要把握好时间，延长阿托品的给药时间。阿托品化维持时间以保证患者不再出现毒蕈碱症状为条件，临床症状消失，恢复正常，先减量，后延长给药间隔时间，至每6小时给0.5 mg阿托品，若患者仍处于阿托品化状态，观察1天后停药较安全。特别是危重患者更应灵活使用，一般以胆碱酯酶恢复正常为停药指标。
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综上所述，只有对患者病情作全面了解，且老年人各脏器功能减退，易并发脑水肿，肺水肿，呼吸衰竭，酸中毒，电解质紊乱，因此对症支持治疗是很重要的。只有通过严密的监护，在观察中用药，用药中分析，才能不断提高抢救成功率。
参考文献
[1]陈芳.40例急性有机磷中毒的急救护理体会.中国医药科学，2011,(8)：138-141.
[2]谭其平.盐酸戊乙奎醚治疗急性有机磷中毒的研究.中国医学创新，2010，7(4):37.
[3]袁雪梅.急性有机磷农药中毒48例救治分析.中国医学创新，2010，7(4):179.
[4]杜巍，刘继宁，吕汝奇，等.盐酸戊乙奎醚与阿托品治疗急性有机磷农药中毒40例疗效比较研究. 中国医学创新，2010，7(23):7-9.
【收稿日期】2011-07-20, 百拇医药(顾建 陆辅祥)
现代社会人口老年化，很多老年人患上肿瘤、抑郁症等慢性疾病，因不堪长期病痛折磨，他们往往会口服有机磷农药自杀。由于老年人常本身合并慢性阻塞性肺病、冠心病等，使得中毒后临床表现及治疗中的反应与普通病例不同，如简单教条按照常规处理，可能会导致治疗失败。2003~2010年本院收治了41例口服有机磷农药中毒的老年患者，谈谈在诊疗过程的体会。
1资料与方法
1.1一般资料41例中男27例，女14例，年龄均大于60岁，其中1605中毒8例，甲胺磷中毒7例，乐果中毒10例，敌敌畏中毒9例，敌百虫中毒4例，3例患者为杀虫脒合并甲胺磷中毒，所有患者都为经口服而发生中毒。服药剂量： 15~20 ml 20例，50~100 ml 12例，100~200 ml 6例，500 ml 3例。服药至来诊时间：0.5~1 h 28例，1~2 h 8例，4例患者为2~3 h，1例患者为服用药物后12小时。所有患者均根据卫生部颁布的诊断标准进行中毒程度的评估，24例患者为重度，12例患者为中度，5例患者为轻度。
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1.2临床表现(1)毒蕈碱样症状及体征：瞳孔缩小33例(80.5%)，多汗35例(85.4%)，腹泻5例(12.2%)，呼吸困难26例(63.4%)，紫绀10例(24.3%)。(2)烟碱样症状及体征：肌肉震颤32例(78%)，14例患者出现抽搐，占34.1%。(3)患者的中枢神经系统表现情况：11例患者表现为口鼻血性泡沫，占26.8%，意识障碍20例(48.8%)，呼吸衰竭18例(43.9%)。
1.3治疗方法
1.3.1一般治疗脱去污染的衣物，用肥皂水清洗毛发指甲。常规清水洗胃，越早越彻底越好。不论患者服用药物多长时间，患者的病情怎样均要马上进行洗胃治疗。患者的头部位置为侧斜位，避免患者出现窒息发生，洗胃一直要洗到患者的胃液排出为清水状态，没有大蒜味。洗胃的液体大概在15000~20000 ml左右。对于重度中毒，口服量大的宜留置胃管，进行后期小洗胃[1]。
1.3.2阿托品的应用在洗胃同时，根据病情，强调早期、足量、反复给药，至患者毒蕈碱样症状明显好转或达阿托品化指征后改维持量。首次剂量轻度中毒1～5 mg，静注，间隔5～10 min；中度中毒5～10 mg，静注，间隔3～5 min；重度中毒10～50 mg，连续静注。首次剂量使患者达阿托品化状态最理想。患者出现阿托品化状态越快，恢复越快，预后越好。
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1.3.3胆碱酯酶复活药一般前3 d常规用药，选用氯解磷定静注，轻度中毒首剂0.5 g稀释后缓慢静注，中度中毒首剂0.5~1.0 g稀释后缓慢静注，0.5 h后可视情况重复0.5 g 。
1.3.4 合并症治疗老年患者有机磷农药中毒多数有合并症，如脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、休克、心律失常、消化道出血、急性肝肾损害、酸中毒等，对合并症应综合分析，重视综合治疗，正确处理每一环节。尤其对呼吸困难者应及早给氧，保持呼吸道通畅，适时给予呼吸兴奋剂。对脑水肿前兆者给甘露醇、地塞美松、呋塞米以降低颅内压。进行心电监护，及时发现和处理心肌损伤，维持水电解质及酸碱平衡，防治感染。
2结果
41例经抢救治疗，35例存活，存活率85.4%；6例死亡，死亡率12.5%。住院时间：存活的住院时间7~35 d，平均住院21天。死亡病例多数因服药量大、中毒时间长，来诊时已合并肺水肿、脑水肿、呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭。6例死亡分析：1例来院时已经呼吸心跳停止，经心肺复苏后恢复心律，无自主呼吸，瞳孔散大，24 h后死亡；1例来院时呼吸心跳停止，经心肺复苏后恢复心律，气管插管后置胃管不成功，考虑食道胃痉挛，家属拒绝剖腹洗胃，住院16 h后死亡；1例口服敌敌畏12 h后送院，抢救无效；在治疗后第3天因为过早停止使用阿托品药物治疗后出现了反跳死亡状态的患者有2例患者，因为使用阿托品而出现了中毒死亡的患者有1例患者。
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3讨论
有机磷农药中毒的主要机制是有机磷杀虫药与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酯化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无分解乙酰胆碱能力。乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制，临床上出现毒蕈碱样症状，烟碱样症状及中枢神经系统症状。因此治疗中主要是复能剂、阿托品及对症支持治疗。老年人阿托品的用法用量有以下几方面体会。
3.1早期足量静脉给药急性有机磷农药中毒一经确诊，应立即使用阿托品，因老年急性有机磷农药中毒，乙酰胆碱大量堆积，而且对阿托品的耐受量大，只有足够剂量才能产生拮抗作用。
3.2阿托品的用量阿托品用量无一定数据可遵循，由于个体差异及有机磷农药品种不同，毒性不一，加之测定胆碱酯酶又需要时间，其用量主要是根据临床表现与治疗反应而定。本组病例中，危重型中毒者，最多每次50 mg每10~15min 重复1次，且维持数天，总量达39000 mg，神志清者小量，昏迷者量大[2~4]。
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3.3老年人有机磷中毒的特点与阿托品化的判断(1)老年人常因自杀口服大量有机磷农药，瞳孔可能不缩小，相反开始就扩大，可能与脑水肿及中枢系统受损害或毒物污染瞳孔有关，即使阿托品过量，瞳孔仍不扩大。(2)老年有机磷农药中毒患者面部潮红少，尤其合并慢性肺疾病患者可以不出现面部潮红，或出现后很快消失而不易发现。(3)因老年人慢性肺病较常见，易合并感染或出现肺水肿，所以不能因为肺部仍有湿啰音持续给予阿托品。(4)心率增加不明显，老年人一般基础心率较慢，且窦房结及其传导系统退行性变，对阿托品阻断迷走神经的作用降低，用阿托品后心率增加幅度小，本组病例心率在80~90次/min患者占81%，90~110次/min患者占19%。因此以心率快判断阿托品化意义不大。(5)由于老年人腺体分泌功能减弱，因此腺体分泌消失不一定达阿托品化，皮肤干燥亦如此，须加以考虑。总之，老年人生理机能减退，且易合并其他疾病，如心肺疾病，故老年患者阿托品化不能片面强调某一指征，而应遵循个体差异，综合判断，灵活应用。
3.4老年人阿托品化的维持时间及停药指征有机磷农药进入体内后有两个阶段会让患者处于死亡高峰阶段，因为对患者进行急救措施有效，患者一般不会在第一个高峰死亡，但由于过早停用阿托品而导致反跳，或阿托品中毒死亡确是临床上常见问题。所以在患者到达了阿托品化的时候应给予患者进行药物的缓慢减量，并要把握好时间，延长阿托品的给药时间。阿托品化维持时间以保证患者不再出现毒蕈碱症状为条件，临床症状消失，恢复正常，先减量，后延长给药间隔时间，至每6小时给0.5 mg阿托品，若患者仍处于阿托品化状态，观察1天后停药较安全。特别是危重患者更应灵活使用，一般以胆碱酯酶恢复正常为停药指标。
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综上所述，只有对患者病情作全面了解，且老年人各脏器功能减退，易并发脑水肿，肺水肿，呼吸衰竭，酸中毒，电解质紊乱，因此对症支持治疗是很重要的。只有通过严密的监护，在观察中用药，用药中分析，才能不断提高抢救成功率。
参考文献
[1]陈芳.40例急性有机磷中毒的急救护理体会.中国医药科学，2011,(8)：138-141.
[2]谭其平.盐酸戊乙奎醚治疗急性有机磷中毒的研究.中国医学创新，2010，7(4):37.
[3]袁雪梅.急性有机磷农药中毒48例救治分析.中国医学创新，2010，7(4):179.
[4]杜巍，刘继宁，吕汝奇，等.盐酸戊乙奎醚与阿托品治疗急性有机磷农药中毒40例疗效比较研究. 中国医学创新，2010，7(23):7-9.
【收稿日期】2011-07-20, 百拇医药(顾建 陆辅祥)