横切口剖宫产中胎头娩出困难42例分析
【摘要】目的了解横切口剖宫产在胎头娩出时出现困难的处理方法和临床意义。方法对剖宫产手术采用横切口式620例观察胎头娩出困难的分析和讨论。结果42例出现胎头免除困难，通过合理的处理均顺利娩出。结论横切口剖宫产出现胎头娩出困难一经证实，就应立即想好各种处理办法，力求简单快速，解除胎头娩出困难，都可有满意的效果。
【关键词】横切口剖宫产；胎头娩出困难
自2004年笔者所在医院开展腹壁横切口剖宫产术以来,发现与腹壁纵切口剖宫产相比,腹腔影响小，术后切口疼痛轻,瘢痕细,美观等优点。但胎头娩出困难却相对增多，就其发生的因素、预防及处理方法分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料2004年1月~2009年1月笔者所在医院剖宫产共620例，平均年龄25岁。其中采用横切口385例发生胎头娩出困难的42例，发生率为10.91%；而纵切口235例发生胎头娩出困难16例，发生率6.8%。
, 百拇医药
1.2发生胎头娩出困难的原因
1.2.1麻醉镇痛效果不佳。剖宫产主要采用连续硬膜外麻醉，少数用腰麻、局麻。当麻醉效果扩散差，效果不佳时，腹直肌及子宫下段肌肉不松，难以牵拉开，致使胎头娩出子宫切口或腹壁切口困难，在局部麻醉下尤甚。
1.2.2腹壁切口或子宫切口相对较小。横切口使术野充分暴露的关键在于腹直肌前鞘横行切开后，沿腹白线两边剪开筋膜与皮肤切口相同的长度，并向上、向下将筋膜与肌层潜行分离3~6 cm，若分离不充分或腹直肌坚韧易发生胎儿娩出困难。如果二次剖宫产时，原瘢痕形成子宫狭窄环，造成切口相对较小的情况出现。
1.2.3胎头高浮。择期剖宫产，子宫下段伸展不良，胎头高浮，较易发生胎头娩出困难。
1.2.4胎头伸入盆腔，手取胎头困难，或将胎头从盆腔内推出后，胎头俯屈不良，造成胎头娩出困难。
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1.2.5术者经验不足。与助手配合不协调。在胎头高浮时，宫底的加压力过小、过迟、不能使胎头娩出；或在胎头嵌入盆腔较深时，宫底加压过早，使衔接的胎头无法退出盆腔而娩出胎头。
1.3胎头娩出困难的处理方法
1.3.1胎头高浮者，可转正胎头位置至枕前位，再压宫底，使枕骨达切口，再使胎头仰伸娩出。
1.3.2胎头嵌入骨盆较深时，可由台下助产人员戴消毒手套将胎头向盆腔内推进。如果子宫切口下暴露的是胎肩或胎颈时，术者应将胎肩向宫体方向推，使前顶骨退出盆腔，再娩胎头。
1.3.3剖宫产产钳助娩。上钳时注意将产钳贴于胎耳后，并检查有无脐带夹于产钳与胎头之间。胎头高时，将产钳向产妇足端方向牵引，使枕骨达切口下，将胎头牵出；如果胎头位置低时，产钳应向产妇头端慢慢翻，使胎头仰出。
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1.3.4子宫下端狭窄胎头娩出困难者，可在切口上缘做3~4个0.5 cm的切口，这样有利于子宫下端切口的扩大使胎头娩出；或者用1%的利多卡因做狭窄段注射，使狭窄放松后再娩出胎儿。
1.3.5腹直肌过紧者，可在两侧腹直肌上切数个横的小口或将腹直肌横断，到缝合腹壁时再做断端缝合。
1.3.6牵引胎足娩出胎儿,頦后位及胎头极度反屈，手取胎头及产钳滑脱失败，胎肩已达切口处，如果强力将胎头上推易致胎儿损伤。故术者右手入宫腔牵一胎足，以臀牵式娩出胎儿，母婴均无不良后果[1]。
2结果
剖宫产共620例，采用横切口385例，其中发生胎头娩出困难的42例，发生率为10.9%；而纵切口235例发生胎头娩出困难16例，发生率6.8%。两组发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
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3讨论
剖宫产是使胎儿顺利娩出，挽救母子生命安全的重要方式。如果胎头娩出困难，可使胎头受压，使新生儿在出生时发生低氧血症及高碳酸血症，使Apqar评分降低[2]，因此无论何种原因导致术中取头困难，均要根据具体情况以最快的速度和最安全的方法娩出胎头，术前准备要充分。对于胎头径线大、巨大儿、胎儿窘迫、前置胎盘等必须尽快娩出胎儿的，应选择腹部纵切口或其他术式，以避免胎头娩出困难的发生。
横切口剖宫产时，麻醉是非常重要的。麻醉镇痛效果好，肌肉松弛，娩出胎头会比较顺利。因此，笔者所在医院现主要采用腰麻-硬膜外联合麻醉进行横切口剖宫产手术，麻醉效果完全。但麻醉中要注意补充液体防止相对性血容量不足及仰卧位综合症的发生，结果无一例胎头娩出困难的发生。
术者与助手配合要默契才能有效地避免胎头娩出困难的发生，只有在助手推宫底助胎头娩出力与术者出胎头的屈肘上托力配合协调才有利于胎头经子宫切口娩出[3]，否则易造成胎头俯屈不良所导致的医源性胎头娩出困难。这就要求术者和助手要熟练掌握剖宫产取头技术[4]。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]宁波新,赵育革,骆萌东,等.腹部横切口腹膜外剖宫产胎头娩出困难205例分析.中国实用妇科与产科杂志,1998:119-120.
[2]赵宏,崔健君,王德智.剖宫产术中子宫切口致胎儿娩出间隔对新生儿影响.中华妇产科杂志,1993,28:68.
[3]张志诚.临床产科学.天津:天津科学技术出版社,1996:685.
[4]沈玉姣.下腹横切口剖宫产两种腹壁切开方式的探讨.中国医学创新，2010，7(24):58-59.
【收稿日期】2011-08-08, http://www.100md.com(王菊仙)
【关键词】横切口剖宫产；胎头娩出困难
自2004年笔者所在医院开展腹壁横切口剖宫产术以来,发现与腹壁纵切口剖宫产相比,腹腔影响小，术后切口疼痛轻,瘢痕细,美观等优点。但胎头娩出困难却相对增多，就其发生的因素、预防及处理方法分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料2004年1月~2009年1月笔者所在医院剖宫产共620例，平均年龄25岁。其中采用横切口385例发生胎头娩出困难的42例，发生率为10.91%；而纵切口235例发生胎头娩出困难16例，发生率6.8%。
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1.2发生胎头娩出困难的原因
1.2.1麻醉镇痛效果不佳。剖宫产主要采用连续硬膜外麻醉，少数用腰麻、局麻。当麻醉效果扩散差，效果不佳时，腹直肌及子宫下段肌肉不松，难以牵拉开，致使胎头娩出子宫切口或腹壁切口困难，在局部麻醉下尤甚。
1.2.2腹壁切口或子宫切口相对较小。横切口使术野充分暴露的关键在于腹直肌前鞘横行切开后，沿腹白线两边剪开筋膜与皮肤切口相同的长度，并向上、向下将筋膜与肌层潜行分离3~6 cm，若分离不充分或腹直肌坚韧易发生胎儿娩出困难。如果二次剖宫产时，原瘢痕形成子宫狭窄环，造成切口相对较小的情况出现。
1.2.3胎头高浮。择期剖宫产，子宫下段伸展不良，胎头高浮，较易发生胎头娩出困难。
1.2.4胎头伸入盆腔，手取胎头困难，或将胎头从盆腔内推出后，胎头俯屈不良，造成胎头娩出困难。
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1.2.5术者经验不足。与助手配合不协调。在胎头高浮时，宫底的加压力过小、过迟、不能使胎头娩出；或在胎头嵌入盆腔较深时，宫底加压过早，使衔接的胎头无法退出盆腔而娩出胎头。
1.3胎头娩出困难的处理方法
1.3.1胎头高浮者，可转正胎头位置至枕前位，再压宫底，使枕骨达切口，再使胎头仰伸娩出。
1.3.2胎头嵌入骨盆较深时，可由台下助产人员戴消毒手套将胎头向盆腔内推进。如果子宫切口下暴露的是胎肩或胎颈时，术者应将胎肩向宫体方向推，使前顶骨退出盆腔，再娩胎头。
1.3.3剖宫产产钳助娩。上钳时注意将产钳贴于胎耳后，并检查有无脐带夹于产钳与胎头之间。胎头高时，将产钳向产妇足端方向牵引，使枕骨达切口下，将胎头牵出；如果胎头位置低时，产钳应向产妇头端慢慢翻，使胎头仰出。
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1.3.4子宫下端狭窄胎头娩出困难者，可在切口上缘做3~4个0.5 cm的切口，这样有利于子宫下端切口的扩大使胎头娩出；或者用1%的利多卡因做狭窄段注射，使狭窄放松后再娩出胎儿。
1.3.5腹直肌过紧者，可在两侧腹直肌上切数个横的小口或将腹直肌横断，到缝合腹壁时再做断端缝合。
1.3.6牵引胎足娩出胎儿,頦后位及胎头极度反屈，手取胎头及产钳滑脱失败，胎肩已达切口处，如果强力将胎头上推易致胎儿损伤。故术者右手入宫腔牵一胎足，以臀牵式娩出胎儿，母婴均无不良后果[1]。
2结果
剖宫产共620例，采用横切口385例，其中发生胎头娩出困难的42例，发生率为10.9%；而纵切口235例发生胎头娩出困难16例，发生率6.8%。两组发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
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3讨论
剖宫产是使胎儿顺利娩出，挽救母子生命安全的重要方式。如果胎头娩出困难，可使胎头受压，使新生儿在出生时发生低氧血症及高碳酸血症，使Apqar评分降低[2]，因此无论何种原因导致术中取头困难，均要根据具体情况以最快的速度和最安全的方法娩出胎头，术前准备要充分。对于胎头径线大、巨大儿、胎儿窘迫、前置胎盘等必须尽快娩出胎儿的，应选择腹部纵切口或其他术式，以避免胎头娩出困难的发生。
横切口剖宫产时，麻醉是非常重要的。麻醉镇痛效果好，肌肉松弛，娩出胎头会比较顺利。因此，笔者所在医院现主要采用腰麻-硬膜外联合麻醉进行横切口剖宫产手术，麻醉效果完全。但麻醉中要注意补充液体防止相对性血容量不足及仰卧位综合症的发生，结果无一例胎头娩出困难的发生。
术者与助手配合要默契才能有效地避免胎头娩出困难的发生，只有在助手推宫底助胎头娩出力与术者出胎头的屈肘上托力配合协调才有利于胎头经子宫切口娩出[3]，否则易造成胎头俯屈不良所导致的医源性胎头娩出困难。这就要求术者和助手要熟练掌握剖宫产取头技术[4]。
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参考文献
[1]宁波新,赵育革,骆萌东,等.腹部横切口腹膜外剖宫产胎头娩出困难205例分析.中国实用妇科与产科杂志,1998:119-120.
[2]赵宏,崔健君,王德智.剖宫产术中子宫切口致胎儿娩出间隔对新生儿影响.中华妇产科杂志,1993,28:68.
[3]张志诚.临床产科学.天津:天津科学技术出版社,1996:685.
[4]沈玉姣.下腹横切口剖宫产两种腹壁切开方式的探讨.中国医学创新，2010，7(24):58-59.
【收稿日期】2011-08-08, http://www.100md.com(王菊仙)