一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核(附15例分析)
【摘要】目的探讨一期前路病灶清除、植骨内固定治疗胸腰椎结核的安全性及其价值。方法2000年3月~2009年6月，15例胸腰椎结核的患者采用一期前路病灶清除、取自体髂骨或肋骨植骨并前路内固定治疗。结果15例患者获15月～5年随访，平均随访时间2年，切口均一期愈合，未出现感染及窦道形成，血沉恢复正常，植骨完全融合，神经功能正常。结论一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核，较传统方法缩短治疗周期，患者可早期下床活动，有利于康复，避免二期手术，降低费用，是一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】脊柱结核；前路；植骨；内固定
近年来，脊柱结核发病呈上升趋势，脊柱结核病变常多节段发病，易导致脊柱不稳、后突畸形、脊髓受压等一系列并发症，严重者可导致截瘫。彻底清除病灶、植骨、重建脊柱稳定性成为治疗脊柱结核的共识。自2000年3月~2009年6月笔者所在医院进行一期前路病灶清除、植骨并前路内固定治疗胸腰椎结核15例，效果满意，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组患者15例，其中男12例，女3例，年龄31～61岁，平均48.5岁；胸椎结核2例，胸腰段结核11例，腰椎2例，受累椎体2～4个。所有患者临床均有不同程度腰背痛、低热、脊柱后突畸形，其中4例有流注脓肿；1例女性大阴唇窦道形成，经久不愈；2例女性月经不规律、不孕。所有患者均行X线正侧位片、CT检查及MRI检查示：病变椎体间隙变窄，并有不同程度的后凸畸形和侧弯，椎体骨质破坏，椎间隙变窄，死骨形成，有神经症状的患者椎管内均有死骨块，压迫脊髓，部分患者椎旁有流注脓肿。按Frankel分级，C级1例，D级10例，E级4例；入院时血沉平均为65 mm/h。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备15例患者术前均常规肌注链霉素，口服异烟肼、利福平和乙胺丁醇三联，用药时间为2～4周，治疗期间加强营养，纠正贫血。待全身症状明显改善，血沉控制在30 mm/h，血红蛋白在90 g/L以上，实施手术。
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1.2.2手术方法采用气管插管静脉复合麻醉，2例胸椎结核的患者采用胸椎后外侧入路；11例胸腰段结核采用胸腰段后外侧(肾切口)入路；2例腰椎结核采用侧卧位胸腹外侧倒八字切口。术中充分显露病灶后，吸净脓液，彻底清除椎体旁干酪样组织、结核肉芽肿，刮除死骨、坏死椎间盘，切除病变椎体至正常骨质，以获得满意植骨床，充分减压解除脊髓压迫。大量双氧水、甲硝唑反复冲洗，根据病灶清除后椎体骨缺损大小，常规切取三面皮质髂骨(4例患者加用自体肋骨)，适度撑开，修剪切取髂骨块行椎间植骨融合。所有患者均采用Z-plate内固定，彻底止血，冲洗创面后，病灶处放入链霉素粉剂1～2 g，放置闭式引流，逐层关闭切口。
1.2.3术后处理术后四联抗结核3月(口服异烟肼300 mg/d，利福平450 mg/d，乙胺丁醇750 mg/d，肌注链霉素0.75 g/d)，再三联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)9个月。根据引流量情况，术后72 h拔出引流管，绝对卧床3～4个周后，佩戴腰围支具下床活动(保护6个月)，术后常规每月复查肝功、血沉，拍X线片直至植骨完全融合为止。
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2结果
15例患者均获随访，随访时间15月～5年，平均2年，15例患者切口均一期愈合，未出现感染及窦道形成，血沉在1～3月后恢复至20 mm/h以下，植骨均获完全融合，融合时间为4~9个月，神经功能均恢复至E级。
3讨论
3.1抗结核药物规范应用脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，其治疗基本原则是个体化综合治疗，包括休息、制动、加强营养，抗结核药物、手术治疗等。抗结核药物治疗仍然是脊柱结核治疗重中之重，必须贯穿整个治疗过程[1]。抗结核药物应用必须遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则，没有抗结核药物治疗的基础，脊柱结核是难以治愈的。大部分患者处于病变初发阶段，病变仅在椎体及椎旁组织，骨质破坏轻X线片病变显示不明显，容易误诊，某些患者不正规抗结核治疗，造成病变发展，椎体破坏，后突畸形，脓肿形成，压迫脊髓，引起神经症状，必须经过手术干预，才能得以控制。本组有8例患者，被多家医院误诊为腰背肌纤维炎、腰椎间盘突出症，直至半年后椎体破坏，出现后突畸形才得以确诊。另有7例患者均因治疗不规范，抗结核药物应用不规范，时用时停，造成病变蔓延，对抗结核药物产生耐药，病变加重。
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3.2脊柱结核手术治疗指征脊柱结核手术治疗目的是彻底清除病灶，充分神经减压，矫正畸形，重建脊柱稳定性，脊柱结核手术适应证包括：(1)有较大的寒性脓肿、流注脓肿者。(2)病灶内有较大死骨和空洞者。(3)窦道经久不愈者。(4)神经功能障碍者。(5)脊柱严重不稳者。(6)脊柱后突畸形严重或进行性后突畸形者。手术对早期清除病灶，改善神经功能，防止和矫正后突畸形及缩短化疗方案的临床疗效已经得到充分肯定 [2]。
3.3手术入路手术入路应依病变部位而定，脊柱结核病变绝大部分位于前方椎体，即脊柱前、中柱，后方入路舍近求远，清除病灶不易彻底，还损伤后柱稳定，加重了脊柱稳定性破坏，因此非特殊情况下，首选前路清除病灶。当然如椎弓结核和椎管内结核的患者，病变在椎体后方，手术应选择后路手术。
3.4植骨内固定选择临床观察表明脊柱结核病灶彻底清除后椎体缺失，不稳定，需要植骨、内固定融合来处理。本组患者均采用三面皮质髂骨镶嵌植骨，有4例患者骨质缺损大同时加用自体肋骨植骨，临床效果均优良。据研究表明，结核杆菌在金属内固定物表面粘附作用较弱，表面形成的多糖生物膜不明显，不像普通细菌那样容易在生物下生长，对抗结核药物屏障作用小[3]。钛合金生物相容性好，理化性质稳定，为结核病灶中使用内固定物提供了理论基础。本组15例患者采用一期前路病灶清除植骨重建脊柱稳定性，促进植骨融合，临床效果可靠，同时一期治疗可缩短治疗周期，避免二期手术，降低费用，患者可早期下床活动，有利于康复，避免了传统制动方法。采用器械内固定牢固可靠，术后4～6周患者即可佩戴腰围支具下床活动，2～3月即可生活自理，患者从生活质量明显优于传统治疗。
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3.5彻底病灶清除保证一期植骨、内固定手术成功前提是前路病灶清除彻底可靠[4]，也就是术中彻底清除病灶内脓液、炎性肉芽、坏死椎间盘组织及死骨，尤其应使用不同角度刮匙彻底刮除硬化骨包绕坏死空洞内的炎性肉芽组织及死骨，直至残留骨质无硬化，断面有新鲜血液渗出为止。同时应注意椎体对侧病灶清除，避免残留死腔。靠近椎管处应正确辨认，防止脊髓及神经根损伤。
参考文献
[1] 李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展.颈腰痛杂志，1999，20(2)：161-163.
[2] 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核.中华外科杂志，2000，32(12)：900-902.
[3] Oga M，Arizono T, Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Spine，1993，18：1890-1894.
[4]王自立，杨伟宇，金卫东，等.病变椎体部分切除、髂骨植骨及内固定术治疗脊柱结核.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(12)：716-719.
【收稿日期】2011-08-12, 百拇医药(于乐文 刘彬 李磊 杨自兵 魏增春 李友)
【关键词】脊柱结核；前路；植骨；内固定
近年来，脊柱结核发病呈上升趋势，脊柱结核病变常多节段发病，易导致脊柱不稳、后突畸形、脊髓受压等一系列并发症，严重者可导致截瘫。彻底清除病灶、植骨、重建脊柱稳定性成为治疗脊柱结核的共识。自2000年3月~2009年6月笔者所在医院进行一期前路病灶清除、植骨并前路内固定治疗胸腰椎结核15例，效果满意，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组患者15例，其中男12例，女3例，年龄31～61岁，平均48.5岁；胸椎结核2例，胸腰段结核11例，腰椎2例，受累椎体2～4个。所有患者临床均有不同程度腰背痛、低热、脊柱后突畸形，其中4例有流注脓肿；1例女性大阴唇窦道形成，经久不愈；2例女性月经不规律、不孕。所有患者均行X线正侧位片、CT检查及MRI检查示：病变椎体间隙变窄，并有不同程度的后凸畸形和侧弯，椎体骨质破坏，椎间隙变窄，死骨形成，有神经症状的患者椎管内均有死骨块，压迫脊髓，部分患者椎旁有流注脓肿。按Frankel分级，C级1例，D级10例，E级4例；入院时血沉平均为65 mm/h。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备15例患者术前均常规肌注链霉素，口服异烟肼、利福平和乙胺丁醇三联，用药时间为2～4周，治疗期间加强营养，纠正贫血。待全身症状明显改善，血沉控制在30 mm/h，血红蛋白在90 g/L以上，实施手术。
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1.2.2手术方法采用气管插管静脉复合麻醉，2例胸椎结核的患者采用胸椎后外侧入路；11例胸腰段结核采用胸腰段后外侧(肾切口)入路；2例腰椎结核采用侧卧位胸腹外侧倒八字切口。术中充分显露病灶后，吸净脓液，彻底清除椎体旁干酪样组织、结核肉芽肿，刮除死骨、坏死椎间盘，切除病变椎体至正常骨质，以获得满意植骨床，充分减压解除脊髓压迫。大量双氧水、甲硝唑反复冲洗，根据病灶清除后椎体骨缺损大小，常规切取三面皮质髂骨(4例患者加用自体肋骨)，适度撑开，修剪切取髂骨块行椎间植骨融合。所有患者均采用Z-plate内固定，彻底止血，冲洗创面后，病灶处放入链霉素粉剂1～2 g，放置闭式引流，逐层关闭切口。
1.2.3术后处理术后四联抗结核3月(口服异烟肼300 mg/d，利福平450 mg/d，乙胺丁醇750 mg/d，肌注链霉素0.75 g/d)，再三联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)9个月。根据引流量情况，术后72 h拔出引流管，绝对卧床3～4个周后，佩戴腰围支具下床活动(保护6个月)，术后常规每月复查肝功、血沉，拍X线片直至植骨完全融合为止。
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2结果
15例患者均获随访，随访时间15月～5年，平均2年，15例患者切口均一期愈合，未出现感染及窦道形成，血沉在1～3月后恢复至20 mm/h以下，植骨均获完全融合，融合时间为4~9个月，神经功能均恢复至E级。
3讨论
3.1抗结核药物规范应用脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，其治疗基本原则是个体化综合治疗，包括休息、制动、加强营养，抗结核药物、手术治疗等。抗结核药物治疗仍然是脊柱结核治疗重中之重，必须贯穿整个治疗过程[1]。抗结核药物应用必须遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则，没有抗结核药物治疗的基础，脊柱结核是难以治愈的。大部分患者处于病变初发阶段，病变仅在椎体及椎旁组织，骨质破坏轻X线片病变显示不明显，容易误诊，某些患者不正规抗结核治疗，造成病变发展，椎体破坏，后突畸形，脓肿形成，压迫脊髓，引起神经症状，必须经过手术干预，才能得以控制。本组有8例患者，被多家医院误诊为腰背肌纤维炎、腰椎间盘突出症，直至半年后椎体破坏，出现后突畸形才得以确诊。另有7例患者均因治疗不规范，抗结核药物应用不规范，时用时停，造成病变蔓延，对抗结核药物产生耐药，病变加重。
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3.2脊柱结核手术治疗指征脊柱结核手术治疗目的是彻底清除病灶，充分神经减压，矫正畸形，重建脊柱稳定性，脊柱结核手术适应证包括：(1)有较大的寒性脓肿、流注脓肿者。(2)病灶内有较大死骨和空洞者。(3)窦道经久不愈者。(4)神经功能障碍者。(5)脊柱严重不稳者。(6)脊柱后突畸形严重或进行性后突畸形者。手术对早期清除病灶，改善神经功能，防止和矫正后突畸形及缩短化疗方案的临床疗效已经得到充分肯定 [2]。
3.3手术入路手术入路应依病变部位而定，脊柱结核病变绝大部分位于前方椎体，即脊柱前、中柱，后方入路舍近求远，清除病灶不易彻底，还损伤后柱稳定，加重了脊柱稳定性破坏，因此非特殊情况下，首选前路清除病灶。当然如椎弓结核和椎管内结核的患者，病变在椎体后方，手术应选择后路手术。
3.4植骨内固定选择临床观察表明脊柱结核病灶彻底清除后椎体缺失，不稳定，需要植骨、内固定融合来处理。本组患者均采用三面皮质髂骨镶嵌植骨，有4例患者骨质缺损大同时加用自体肋骨植骨，临床效果均优良。据研究表明，结核杆菌在金属内固定物表面粘附作用较弱，表面形成的多糖生物膜不明显，不像普通细菌那样容易在生物下生长，对抗结核药物屏障作用小[3]。钛合金生物相容性好，理化性质稳定，为结核病灶中使用内固定物提供了理论基础。本组15例患者采用一期前路病灶清除植骨重建脊柱稳定性，促进植骨融合，临床效果可靠，同时一期治疗可缩短治疗周期，避免二期手术，降低费用，患者可早期下床活动，有利于康复，避免了传统制动方法。采用器械内固定牢固可靠，术后4～6周患者即可佩戴腰围支具下床活动，2～3月即可生活自理，患者从生活质量明显优于传统治疗。
, 百拇医药
3.5彻底病灶清除保证一期植骨、内固定手术成功前提是前路病灶清除彻底可靠[4]，也就是术中彻底清除病灶内脓液、炎性肉芽、坏死椎间盘组织及死骨，尤其应使用不同角度刮匙彻底刮除硬化骨包绕坏死空洞内的炎性肉芽组织及死骨，直至残留骨质无硬化，断面有新鲜血液渗出为止。同时应注意椎体对侧病灶清除，避免残留死腔。靠近椎管处应正确辨认，防止脊髓及神经根损伤。
参考文献
[1] 李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展.颈腰痛杂志，1999，20(2)：161-163.
[2] 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核.中华外科杂志，2000，32(12)：900-902.
[3] Oga M，Arizono T, Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Spine，1993，18：1890-1894.
[4]王自立，杨伟宇，金卫东，等.病变椎体部分切除、髂骨植骨及内固定术治疗脊柱结核.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(12)：716-719.
【收稿日期】2011-08-12, 百拇医药(于乐文 刘彬 李磊 杨自兵 魏增春 李友)