老年股骨粗隆间骨折手术治疗体会
【摘要】目的观察运用加压滑移螺钉、γ钉、股骨近端锁钉板治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效。方法收集笔者所在医院2006年3月～2011年3月手术治疗高龄股骨粗隆间骨折92例进行比较。结果加压滑移螺钉并发症多，创伤大；γ钉并发症较少，创伤小；股骨近端锁钉板创伤大，对于复杂骨折髓内系统无法固定或手术难度大的可选择。结论对于高龄股骨粗隆间骨折无手术禁忌证的患者首选内固定治疗，髓内系统较髓外系统固定牢、创伤小、并发症少，股骨近端锁钉板对于复杂骨折可减轻手术难度。
【关键词】股骨粗隆间骨折；内固定；加压滑移螺钉；γ钉
随着老龄化社会的到来，髋部骨折的发生率以每年1%～3%的速度增长，而股骨粗隆间骨折在老年人髋部骨折中最为常见。临床中患者大多高龄，多伴有心、肺、肾、脑等慢性疾病和骨质疏松。如何选择恰当的治疗方案，使之恢复生活自理能力，已成为骨科医生所面临的公共健康课题。治疗方案有骨牵引保守治疗，缺点是长期卧床并发症多，住院天数长，易出现并发症，死亡率高达20%，早期手术内固定治疗的观点已广泛接受，可有效减少并发症和住院天数。笔者所在医院自2006年3月～2011年3月手术治疗高龄股骨粗隆间骨折92例，报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组92例，男39例，女53例，年龄65～89岁(平均75.2岁)。坠落伤2例，余为低能量骨折。按Evan分型：ⅡA 12例，ⅡB 53例，Ⅲ 27例。79例合并内科疾患，其中糖尿病15例，冠心病43例，高血压病47例，脑血管意外38例，肺心病9例，慢性肾功能不全3例。
1.2治疗方法入院即行踝套牵引，同时进行术前准备，请内科、麻醉科会诊指导治疗慢性疾病，排除禁忌手术患者。4例血糖高患者控制血糖时间长，伤后8～11 d手术，余均在伤后4～7 d(平均4.8 d)手术。手术在C臂机引导下进行。
1.2.1加压滑移螺钉腰硬联合麻醉，平卧位，患侧臀部垫高，取大粗隆下外侧切口，切口的长度据骨折情况决定，必要时延长。牵引复位，大粗隆基底下3 cm安放导针，导针位置在正位股骨头中央或偏头内下，侧位略偏头的后部或中部，依据导针钻孔扩髓至导针深度及攻丝，为防止钻孔及攻丝中骨折旋转，在导针上方1.5 cm插入一枚导针临时固定，选择合适拉力螺钉及钢板，沿导针拧入拉力螺钉，贴附钢板，复位固定。术后四周扶拐部分负重。
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1.2.2γ钉固定腰硬联合麻醉，平卧位，患肢内收，大粗隆顶向近端，平行股骨干切口长6 cm，顺纤维切开臀肌筋膜，顺纤维分开臀肌，摸到大粗隆内侧面及粗隆窝，用手锥在近大粗隆内侧，股骨颈前后中点进锥，扩大，拔出手锥后顺孔插入弯头导针，至骨折近端，牵引与导针配合，将导针插入远端，透照导针在髓腔内，测量导针长度确定使用髓针正确长度。髓腔扩大，沿导针每次增加直径0.5 mm，扩大髓腔直径至11 mm～12 mm，将选定的髓内针固定于近端瞄准器上，髓针呈前弓。旋转插入髓内针，C臂机透照证实，使之进入股骨颈的远端锁钉位于股骨矩上方，近端锁钉在股骨头中央位置，距头下1 cm。依瞄准器锁定远端。术后两周扶拐部分负重。
1.2.3股骨近端锁钉板腰硬联合麻醉，平卧位，切口取大粗隆下外侧，切口长度据骨折情况决定，必要时延长。显露大粗隆及股骨近端，牵引复位，选择合适长度锁定板，C臂机引导下向股骨颈打入导针，扩髓植入螺钉，依次固定远端螺钉。术后四周扶拐部分负重。
1.2.4术后常规预防感染、抗骨质疏松、抗凝治疗，术后3～7 d复查血常规,多数患者有轻至中度贫血，必要时输血加强支持治疗，督促患者行肺部及肢体功能锻炼，防止肺部、泌尿系感染和褥疮形成。
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2结果
加压滑移螺钉固定63例，手术时间50～80 min(平均67 min)，术中出血300～800 ml(平均670 ml)。γ钉固定24例，手术时间40～75 min(平均55 min)，术中出血200～600 ml(平均350 ml)。股骨近端锁钉板固定7例，手术时间60～100 min(平均75 min)，术中出血400～1000 ml(平均700 ml)。术后随访其中加压滑移螺钉固定出现股骨头切割2例，术后骨不连4例，髋内翻畸形5例；γ钉固定出现股骨头切割1例，股骨干骨折1例；股骨近端锁钉板固定出现髋内翻畸形1例。
3讨论
3.1手术时间选择据治疗体会，因多数患者合并内科疾患，因此术前常规改善心肺功能，持续低流量吸氧，加强支持治疗，把身体调整到较好的状态，尽可能在3～7 d内，但糖尿病及肺功能不全手术时间适当延后。
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3.2内固定选择本组患者因基层技术及设备原因，多选择髓外固定系统，其能防止髋内翻，但因其负重力臂较长，螺钉与接骨板交界处应力集中，单根主钉抗旋能力不强，容易松动穿出股骨头，尤其对于股骨矩不完整的不稳定型股骨粗隆间骨折，更易发生钢板断裂，钉与钢板脱开造成骨不连接或髋内翻畸形。髓内系统具有位置内移，弯矩小，较多的分担股骨颈内侧皮质负荷，抗剪切能力强，稳定性高，半闭合复位，创伤小，出血少，手术时间短，有利骨折愈合，患者可早期下床活动，减少并发症的发生。对于粗隆合并粗隆下粉碎骨折股骨矩不完整，粗隆与股骨颈之间粉碎，近端锁钉无固定点，加压滑移螺钉接骨板长度不够且螺钉外侧骨皮质不完整，固定强度不够。股骨近端锁钉板近端有三枚螺钉可以形成相对稳定的面，骨折远端可根据情况选择板的长短。它的缺点创伤大，出血多，制动时间相对长，容易出现并发症。
【收稿日期】2011-08-24, 百拇医药(包诗勇 葛生浩 袁显群 刘闯)
【关键词】股骨粗隆间骨折；内固定；加压滑移螺钉；γ钉
随着老龄化社会的到来，髋部骨折的发生率以每年1%～3%的速度增长，而股骨粗隆间骨折在老年人髋部骨折中最为常见。临床中患者大多高龄，多伴有心、肺、肾、脑等慢性疾病和骨质疏松。如何选择恰当的治疗方案，使之恢复生活自理能力，已成为骨科医生所面临的公共健康课题。治疗方案有骨牵引保守治疗，缺点是长期卧床并发症多，住院天数长，易出现并发症，死亡率高达20%，早期手术内固定治疗的观点已广泛接受，可有效减少并发症和住院天数。笔者所在医院自2006年3月～2011年3月手术治疗高龄股骨粗隆间骨折92例，报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组92例，男39例，女53例，年龄65～89岁(平均75.2岁)。坠落伤2例，余为低能量骨折。按Evan分型：ⅡA 12例，ⅡB 53例，Ⅲ 27例。79例合并内科疾患，其中糖尿病15例，冠心病43例，高血压病47例，脑血管意外38例，肺心病9例，慢性肾功能不全3例。
1.2治疗方法入院即行踝套牵引，同时进行术前准备，请内科、麻醉科会诊指导治疗慢性疾病，排除禁忌手术患者。4例血糖高患者控制血糖时间长，伤后8～11 d手术，余均在伤后4～7 d(平均4.8 d)手术。手术在C臂机引导下进行。
1.2.1加压滑移螺钉腰硬联合麻醉，平卧位，患侧臀部垫高，取大粗隆下外侧切口，切口的长度据骨折情况决定，必要时延长。牵引复位，大粗隆基底下3 cm安放导针，导针位置在正位股骨头中央或偏头内下，侧位略偏头的后部或中部，依据导针钻孔扩髓至导针深度及攻丝，为防止钻孔及攻丝中骨折旋转，在导针上方1.5 cm插入一枚导针临时固定，选择合适拉力螺钉及钢板，沿导针拧入拉力螺钉，贴附钢板，复位固定。术后四周扶拐部分负重。
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1.2.2γ钉固定腰硬联合麻醉，平卧位，患肢内收，大粗隆顶向近端，平行股骨干切口长6 cm，顺纤维切开臀肌筋膜，顺纤维分开臀肌，摸到大粗隆内侧面及粗隆窝，用手锥在近大粗隆内侧，股骨颈前后中点进锥，扩大，拔出手锥后顺孔插入弯头导针，至骨折近端，牵引与导针配合，将导针插入远端，透照导针在髓腔内，测量导针长度确定使用髓针正确长度。髓腔扩大，沿导针每次增加直径0.5 mm，扩大髓腔直径至11 mm～12 mm，将选定的髓内针固定于近端瞄准器上，髓针呈前弓。旋转插入髓内针，C臂机透照证实，使之进入股骨颈的远端锁钉位于股骨矩上方，近端锁钉在股骨头中央位置，距头下1 cm。依瞄准器锁定远端。术后两周扶拐部分负重。
1.2.3股骨近端锁钉板腰硬联合麻醉，平卧位，切口取大粗隆下外侧，切口长度据骨折情况决定，必要时延长。显露大粗隆及股骨近端，牵引复位，选择合适长度锁定板，C臂机引导下向股骨颈打入导针，扩髓植入螺钉，依次固定远端螺钉。术后四周扶拐部分负重。
1.2.4术后常规预防感染、抗骨质疏松、抗凝治疗，术后3～7 d复查血常规,多数患者有轻至中度贫血，必要时输血加强支持治疗，督促患者行肺部及肢体功能锻炼，防止肺部、泌尿系感染和褥疮形成。
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2结果
加压滑移螺钉固定63例，手术时间50～80 min(平均67 min)，术中出血300～800 ml(平均670 ml)。γ钉固定24例，手术时间40～75 min(平均55 min)，术中出血200～600 ml(平均350 ml)。股骨近端锁钉板固定7例，手术时间60～100 min(平均75 min)，术中出血400～1000 ml(平均700 ml)。术后随访其中加压滑移螺钉固定出现股骨头切割2例，术后骨不连4例，髋内翻畸形5例；γ钉固定出现股骨头切割1例，股骨干骨折1例；股骨近端锁钉板固定出现髋内翻畸形1例。
3讨论
3.1手术时间选择据治疗体会，因多数患者合并内科疾患，因此术前常规改善心肺功能，持续低流量吸氧，加强支持治疗，把身体调整到较好的状态，尽可能在3～7 d内，但糖尿病及肺功能不全手术时间适当延后。
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3.2内固定选择本组患者因基层技术及设备原因，多选择髓外固定系统，其能防止髋内翻，但因其负重力臂较长，螺钉与接骨板交界处应力集中，单根主钉抗旋能力不强，容易松动穿出股骨头，尤其对于股骨矩不完整的不稳定型股骨粗隆间骨折，更易发生钢板断裂，钉与钢板脱开造成骨不连接或髋内翻畸形。髓内系统具有位置内移，弯矩小，较多的分担股骨颈内侧皮质负荷，抗剪切能力强，稳定性高，半闭合复位，创伤小，出血少，手术时间短，有利骨折愈合，患者可早期下床活动，减少并发症的发生。对于粗隆合并粗隆下粉碎骨折股骨矩不完整，粗隆与股骨颈之间粉碎，近端锁钉无固定点，加压滑移螺钉接骨板长度不够且螺钉外侧骨皮质不完整，固定强度不够。股骨近端锁钉板近端有三枚螺钉可以形成相对稳定的面，骨折远端可根据情况选择板的长短。它的缺点创伤大，出血多，制动时间相对长，容易出现并发症。
【收稿日期】2011-08-24, 百拇医药(包诗勇 葛生浩 袁显群 刘闯)
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