多囊卵巢综合征的临床诊断
【摘要】多囊卵巢综合征是妇科内分泌临床常见的疾病，以高雄激素、无排卵及胰岛素抵抗为特征，临床表现多样性、异质性。病因尚不明确，主要病理生理改变是高雄激素和胰岛素抵抗(IR)。以往诊断标准不统一，近年国内学者达成共识产生适合中国情况的PCOS诊断。
【关键词】多囊卵巢综合征；病理生理；临床表现；诊断标准
Clinical diagnosis of polycystic ovary syndrome LIU Li1， SHI Heng2.1Suzhou University,Suzhou 215000,China
【Abstract】Polycystic ovary syndrome is a common clinical gynecological endocrine diseases,with hyperandrogenism,anovulation,and insulin resistance is characterized by clinical,manifestations of diversity,heterogeneity.Cause is not clear,the main pathophysiology changes are hyperandrogenism and insulin resistance(IR).Diagnostic criteria are not uniform in the past recent years,domestic scholars have reached a consensus diagnosis of PCOS for the situation in China.
, 百拇医药
【Key words】Polycystic ovarian syndrome；Pathophysiology；Clinical manifestations；Diagnostic criteria
多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome PCOS)是女性常见的生殖内分泌疾病，以高雄激素、无排卵及胰岛素抵抗为特征。PCOS首先于1935年由Stein，Leventhal两人描述，所以多囊卵巢综合征又被称为Stein-Leventhal综合征。近年研究发现该病不仅存在生殖轴功能紊乱和生殖功能障碍，而且糖代谢、脂代谢异常，心血管疾病及子宫内膜癌、乳腺癌的发病率明显提高。如何明确诊断并制定出合理治疗方案已成为关注要点[1]。
1PCOS病因及病理生理
1.1PCOS确切病因尚不清楚，有研究认为，其可能是由于某些遗传因素、胎儿宫内因素与出生后环境因素相互作用有关[2]。PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因，高雄激素相关基因和慢性炎症因子。宫内高雄激素，营养和生活方式可能是PCOS发病的危险因素或易患因素[3]，尚需进行深入研究。
, 百拇医药
1.2PCOS的主要病理生理改变是高雄激素和胰岛素抵抗(IR)。雄激素主要来自卵巢，按照两种细胞两种促性腺素的理论模式，卵泡膜细胞在LH作用下合成分泌雄激素，还受卵巢局部旁分泌和自分泌的调节，过多的雄激素经腺外转化为E1，E1与E2比例失调也使卵泡发育停止或闭锁。E2低不利于卵泡发育，E1高且无排卵，缺乏孕酮作用，子宫内膜可增生过长，甚至发生子宫内膜腺癌[4]。胰岛素抵抗为PCOS的一个主要特征，目前研究显示胰岛素可以与LH协同刺激卵巢雄激素的产生，并抑制肝内性激素结合球蛋白的生成，从而使游离雄激素水平升高[5]。受高雄激素影响，卵巢出现多囊样改变，双侧卵巢增大，多个外周小型囊状卵泡形成，中央间质增加。PCOS患者卵巢内是否有更多卵泡，卵泡内细胞程序性死亡速度是否减缓，目前仍不清楚[6]。
2PCOS的临床表现
PCOS临床分型可分为生殖表型(如排卵障碍、高雄激素血症、PCOS、LH过度分泌)和代谢表型(如肥胖、高胰岛素血症、IR)[7]。
, http://www.100md.com
2.1PCOS的生殖表型是诊断的主要依据，也是最主要的病理生理改变。
2.1.1月经失调以月经稀发和继发闭经为主要表现，是PCOS的主要症状。闭经，即停经时间超过3个以往月经周期或>6个月。自初潮开始的月经稀发即周期>35天。
2.1.2高雄激素特征多毛和痤疮是高雄激素血症的最常见表现。多毛以性毛为主，如阴毛浓密且分布异常，延及肛周或腹中线[8]。痤疮常位于额、双颊、鼻及下颌等部位。
2.1.3不孕主要因月经失调、排卵障碍、卵泡发育不良、无成熟卵排出所致。
2.2PCOS的代谢表型肥胖是PCOS常见表现之一，呈男性型，即腰臀比例增加。PCOS患者中30%～75%伴有IR，表现为糖耐量下降、胰岛素调节的葡萄糖清除率下降、高胰岛素血症、胰岛素分泌反应显著低于正常女性。PCOS患者中代谢综合征、血脂异常和心血管疾病的发生率增加也与IR关系密切。
, 百拇医药
3PCOS的诊断
由于PCOS病因不清，临床表现异质性，多年来对PCOS的诊断一直存在争议。2003年由美国生殖医学会(ASRM)及欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)在鹿特丹会议对PCOS诊断达成新的共识，符合下列三项中两项即可诊断：(1)稀发排卵和(或)无排卵；(2)高雄激素的临床特征：多毛、痤疮和(或)生化指标LH/FSH≥2；(3)B超检查见单侧卵巢内10个以上直径2～8 mm的卵泡和(或)卵巢体积>10 mm3，并排除其他雄激素过多的疾病。2006年中华医学会妇产科学会内分泌学组经过讨论，全国巡讲。于2007年最终产生了适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。现阶段推荐2003年由美国生殖医学会(ASRM)及欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)鹿特丹标准在中国使用，并在临床观察中，研究总结更适合国内的诊断标准.由于难以鉴别生理状态和PCOS状态，目前尚没有对青春期PCOS统一的诊断标准。
4PCOS诊断的排除标准
, 百拇医药
PCOS诊断中要求排除其他致雄激素水平升高的病因，包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤，以及其他引起排卵障碍的疾病如高泌乳血症，卵巢早衰、垂体或下丘脑性闭经以及甲状腺功能异常。
4.1先天性肾上腺皮质增生症(congenitaladrenalcorticalhyperplasia，CAH)是由于肾上腺皮质激素生物合成酶系中某种或数种酶的先天性缺陷，使皮质醇等激素水平改变所致的一组疾病。常呈常染色体隐性遗传。21-羟化酶缺乏症(ZD-OHD)是先天性肾上腺皮质增生症中最常见的一种，占典型病例的90%～95%，由于皮质醇合成分泌不足，雄激素合成过多，致使临床出现轻重不等的症状。可通过尿液17-羟类固醇(17-OHCS)、17-酮类固醇(17-KS)和孕三醇测定，其中17-KS是反映肾上腺皮质分泌雄激素的重要指标。
4.2Cushings syndrome又称柯兴综合征。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、痤疮、向心性肥胖、高血压、继发糖尿病和骨质疏松。检查尿17-OH，尿17-KS中度增多，大剂量地塞米松抑制试验阳性，肾上腺CT扫描可显示肿瘤。
, http://www.100md.com
4.3分泌雄激素的卵巢肿瘤，如卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤、颗粒细胞瘤等均可分泌雄激素。超声检查盆腔可探及实质性结节。
4.4卵巢早衰和中枢性闭经，40岁前出现闭经称为卵巢早衰，有潮热、出汗、情绪改变等绝经症候群，通过检测卵泡刺激素升高和雌二醇低下。
综上所述PCOS的诊断在目前已达成共识，但随着今后对PCOS的认识越来越多，病因研究愈深入，诊断标准也将更细致。对疾病的治疗也有更重要的作用[9~12]。
参考文献
[1]林金芳.多囊卵巢综合征之共识、争议及循证医学研究方向.中华医学杂志，2009,89(37):2593-2596.
[2]Deligeoroglou E Kouskouti C,Christopoulos P.The role of genes in the polycystic ovary syndrome:predisposition andmechanisms.Gynecol Endocrinol，2009,13:1-7.
, 百拇医药
[3].中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识.中华妇产科杂志，2008，43(7)；553-555.
[4]张惜阴.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，2003：826.
[5]于力.多囊卵巢综合征的临床研究进展.医学综述，2010，16(18)：2806-2808.
[6]奚杰，张福霞，黄平，等.青春期多囊卵巢综合征病理生理学研究进展.中华临床医师杂志，2010，4(8)：1338-1340.
[7]崔琳琳，陈子江.多囊卵巢综合征的临床分型及意义.中华妇产科杂志，2010，45(8)：623-625.
[8]路兴莉.多囊卵巢综合征的临床诊断及其治疗.医学信息，2010，23(6)：18.
[9]李文莉,邓继红,张雯.多囊卵巢综合征的中西医治疗研究进展.中国医学创新，2010，7(3):193-194.
[10]罗劲梅.多囊卵巢综合征的治疗进展.中国医学创新.2009，6(32)：187-190.
[11]刘涛.多囊卵巢综合征诊断治疗.中外健康文摘，2011,8(22):124.
[12]丛爱芳.多囊卵巢综合征的临床诊断体会.全国医药学术论文交流会.
【收稿日期】2011-08-24, 百拇医药(刘利 石恒)
【关键词】多囊卵巢综合征；病理生理；临床表现；诊断标准
Clinical diagnosis of polycystic ovary syndrome LIU Li1， SHI Heng2.1Suzhou University,Suzhou 215000,China
【Abstract】Polycystic ovary syndrome is a common clinical gynecological endocrine diseases,with hyperandrogenism,anovulation,and insulin resistance is characterized by clinical,manifestations of diversity,heterogeneity.Cause is not clear,the main pathophysiology changes are hyperandrogenism and insulin resistance(IR).Diagnostic criteria are not uniform in the past recent years,domestic scholars have reached a consensus diagnosis of PCOS for the situation in China.
, 百拇医药
【Key words】Polycystic ovarian syndrome；Pathophysiology；Clinical manifestations；Diagnostic criteria
多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome PCOS)是女性常见的生殖内分泌疾病，以高雄激素、无排卵及胰岛素抵抗为特征。PCOS首先于1935年由Stein，Leventhal两人描述，所以多囊卵巢综合征又被称为Stein-Leventhal综合征。近年研究发现该病不仅存在生殖轴功能紊乱和生殖功能障碍，而且糖代谢、脂代谢异常，心血管疾病及子宫内膜癌、乳腺癌的发病率明显提高。如何明确诊断并制定出合理治疗方案已成为关注要点[1]。
1PCOS病因及病理生理
1.1PCOS确切病因尚不清楚，有研究认为，其可能是由于某些遗传因素、胎儿宫内因素与出生后环境因素相互作用有关[2]。PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因，高雄激素相关基因和慢性炎症因子。宫内高雄激素，营养和生活方式可能是PCOS发病的危险因素或易患因素[3]，尚需进行深入研究。
, 百拇医药
1.2PCOS的主要病理生理改变是高雄激素和胰岛素抵抗(IR)。雄激素主要来自卵巢，按照两种细胞两种促性腺素的理论模式，卵泡膜细胞在LH作用下合成分泌雄激素，还受卵巢局部旁分泌和自分泌的调节，过多的雄激素经腺外转化为E1，E1与E2比例失调也使卵泡发育停止或闭锁。E2低不利于卵泡发育，E1高且无排卵，缺乏孕酮作用，子宫内膜可增生过长，甚至发生子宫内膜腺癌[4]。胰岛素抵抗为PCOS的一个主要特征，目前研究显示胰岛素可以与LH协同刺激卵巢雄激素的产生，并抑制肝内性激素结合球蛋白的生成，从而使游离雄激素水平升高[5]。受高雄激素影响，卵巢出现多囊样改变，双侧卵巢增大，多个外周小型囊状卵泡形成，中央间质增加。PCOS患者卵巢内是否有更多卵泡，卵泡内细胞程序性死亡速度是否减缓，目前仍不清楚[6]。
2PCOS的临床表现
PCOS临床分型可分为生殖表型(如排卵障碍、高雄激素血症、PCOS、LH过度分泌)和代谢表型(如肥胖、高胰岛素血症、IR)[7]。
, http://www.100md.com
2.1PCOS的生殖表型是诊断的主要依据，也是最主要的病理生理改变。
2.1.1月经失调以月经稀发和继发闭经为主要表现，是PCOS的主要症状。闭经，即停经时间超过3个以往月经周期或>6个月。自初潮开始的月经稀发即周期>35天。
2.1.2高雄激素特征多毛和痤疮是高雄激素血症的最常见表现。多毛以性毛为主，如阴毛浓密且分布异常，延及肛周或腹中线[8]。痤疮常位于额、双颊、鼻及下颌等部位。
2.1.3不孕主要因月经失调、排卵障碍、卵泡发育不良、无成熟卵排出所致。
2.2PCOS的代谢表型肥胖是PCOS常见表现之一，呈男性型，即腰臀比例增加。PCOS患者中30%～75%伴有IR，表现为糖耐量下降、胰岛素调节的葡萄糖清除率下降、高胰岛素血症、胰岛素分泌反应显著低于正常女性。PCOS患者中代谢综合征、血脂异常和心血管疾病的发生率增加也与IR关系密切。
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3PCOS的诊断
由于PCOS病因不清，临床表现异质性，多年来对PCOS的诊断一直存在争议。2003年由美国生殖医学会(ASRM)及欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)在鹿特丹会议对PCOS诊断达成新的共识，符合下列三项中两项即可诊断：(1)稀发排卵和(或)无排卵；(2)高雄激素的临床特征：多毛、痤疮和(或)生化指标LH/FSH≥2；(3)B超检查见单侧卵巢内10个以上直径2～8 mm的卵泡和(或)卵巢体积>10 mm3，并排除其他雄激素过多的疾病。2006年中华医学会妇产科学会内分泌学组经过讨论，全国巡讲。于2007年最终产生了适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。现阶段推荐2003年由美国生殖医学会(ASRM)及欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)鹿特丹标准在中国使用，并在临床观察中，研究总结更适合国内的诊断标准.由于难以鉴别生理状态和PCOS状态，目前尚没有对青春期PCOS统一的诊断标准。
4PCOS诊断的排除标准
, 百拇医药
PCOS诊断中要求排除其他致雄激素水平升高的病因，包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤，以及其他引起排卵障碍的疾病如高泌乳血症，卵巢早衰、垂体或下丘脑性闭经以及甲状腺功能异常。
4.1先天性肾上腺皮质增生症(congenitaladrenalcorticalhyperplasia，CAH)是由于肾上腺皮质激素生物合成酶系中某种或数种酶的先天性缺陷，使皮质醇等激素水平改变所致的一组疾病。常呈常染色体隐性遗传。21-羟化酶缺乏症(ZD-OHD)是先天性肾上腺皮质增生症中最常见的一种，占典型病例的90%～95%，由于皮质醇合成分泌不足，雄激素合成过多，致使临床出现轻重不等的症状。可通过尿液17-羟类固醇(17-OHCS)、17-酮类固醇(17-KS)和孕三醇测定，其中17-KS是反映肾上腺皮质分泌雄激素的重要指标。
4.2Cushings syndrome又称柯兴综合征。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、痤疮、向心性肥胖、高血压、继发糖尿病和骨质疏松。检查尿17-OH，尿17-KS中度增多，大剂量地塞米松抑制试验阳性，肾上腺CT扫描可显示肿瘤。
, http://www.100md.com
4.3分泌雄激素的卵巢肿瘤，如卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤、颗粒细胞瘤等均可分泌雄激素。超声检查盆腔可探及实质性结节。
4.4卵巢早衰和中枢性闭经，40岁前出现闭经称为卵巢早衰，有潮热、出汗、情绪改变等绝经症候群，通过检测卵泡刺激素升高和雌二醇低下。
综上所述PCOS的诊断在目前已达成共识，但随着今后对PCOS的认识越来越多，病因研究愈深入，诊断标准也将更细致。对疾病的治疗也有更重要的作用[9~12]。
参考文献
[1]林金芳.多囊卵巢综合征之共识、争议及循证医学研究方向.中华医学杂志，2009,89(37):2593-2596.
[2]Deligeoroglou E Kouskouti C,Christopoulos P.The role of genes in the polycystic ovary syndrome:predisposition andmechanisms.Gynecol Endocrinol，2009,13:1-7.
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[8]路兴莉.多囊卵巢综合征的临床诊断及其治疗.医学信息，2010，23(6)：18.
[9]李文莉,邓继红,张雯.多囊卵巢综合征的中西医治疗研究进展.中国医学创新，2010，7(3):193-194.
[10]罗劲梅.多囊卵巢综合征的治疗进展.中国医学创新.2009，6(32)：187-190.
[11]刘涛.多囊卵巢综合征诊断治疗.中外健康文摘，2011,8(22):124.
[12]丛爱芳.多囊卵巢综合征的临床诊断体会.全国医药学术论文交流会.
【收稿日期】2011-08-24, 百拇医药(刘利 石恒)
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