连续硬膜外阻滞术(PCEA)在分娩镇痛中应用与护理
【摘要】如何使产妇清醒无痛苦地分娩诞生新生命为人们所追求。1995年，世界卫生组织(WHO)即确定：到2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，妊娠分娩是生殖健康的重要组成部分，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号。如何将分娩镇痛技术广泛的应用，使我国妇女都能无痛安全地完成分娩是广大医务工作者目前和今后面临的重大课题。多种麻醉方法都可用于分娩镇痛，目前，椎管内阻滞是应用最为广泛，最为安全有效的分娩镇痛方法。
【关键词】连续硬膜外阻滞术；分娩镇痛；护理
分娩镇痛的工作在欧美发达国家已经开展多年，很多国家分娩镇痛率都达到了85%以上，但在我国分娩镇痛仍然属于一项新生事物，目前我国分娩镇痛率尚不足1%[1]。现将本院应用情况及护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料笔者所在医院于2009年6月～2011年6月，开展分娩镇痛768例，其中初产妇637例(83%)，引产镇痛28例(3%)，器械助产30例(4%)，疼痛(VAS)评分均在3～5分，无硬膜外麻醉并发症的发生。所有的阴道分娩，自愿接受麻醉分娩镇痛的产妇而无禁忌证者。排除标准：(1)产妇拒绝接受椎管内穿刺和给予镇痛药物；(2)对于麻药过敏；(3)硬膜外腔穿刺禁忌证，如凝血机制紊乱，背部感染等；(4)产科异常情况，如头盆不称，骨盆异常，持续性宫缩乏力或宫缩异常等。
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1.2方法
1.2.1椎管内阻滞一般认为在宫口开3 cm行椎管内阻滞为佳，因为此时子宫收缩进入活跃期。椎管内阻滞可分为连续硬膜外腔阻滞蛛网膜下腔阻滞和蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞。由于分娩镇痛的目的除了要给母体提供完善的镇痛效果外，还要尽量减轻运动障碍，所以要求控制局麻药的浓度在一定的范围之内。目前麻药多选择0.075%～0.15%罗哌卡因0.0625%～0.125%布比因，再复合一定剂量的阿片类药(如芬太尼1～2 μg/ml或舒芬太尼0.5 μg/ml)。在此浓度范围之内，既能阻滞支配痛觉的感觉神经，又对运动神经无明显影响，从而最大限度地降低分娩镇痛对分娩方式的影响。
1.2.2连续硬膜外镇痛(PCEA)目前国内外采用的基本上都是硬膜外自控镇痛 (PCEA)。一般于宫口开大2～3 cm,由麻醉科医生在常规消毒铺巾下按常规L2～3 或L 3～4 行硬膜外穿刺,成功后插入导管达硬膜外向头端插管3～4 cm 并固定,检查无误后,注入1%利多卡因3～5 ml试验量,待镇痛效果满意后,连接自控式硬膜外镇痛泵(PECA),平面控制在T10以下。产程中根据需要追加麻药5～8 ml,宫口开全后(9 cm)关闭微量泵。胎儿娩出后继续用药至会阴切口缝合结束后拔除导管。全产程产妇常规鼻导管吸氧、监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度、观察胎心及产程情况，对宫缩乏力者给予小剂量缩宫素静脉滴注。
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目前患者自控镇痛装置都有PCA设置，一般为每次2～3 ml，锁定时间为15 min，患者镇痛不足时可自己按PCA按钮，根据自己的需要给药。PCA患者自控镇痛装置可以让产妇参与分娩镇痛，满足了产妇的个体差异，大大减轻了麻醉科医师的工作量，非常适合用于分娩镇痛。硬膜外镇痛效果完善，对母婴安全性高，是目前常用的分娩镇痛方法之一。
2护理
2.1提供有效信息大多数孕妇并不知道先进的分娩镇痛方法，对他们而言不是经济因素，而是了解和知识普及方面的问题。笔者所在医院进行了多种形式的科普宣传和教育，如医院展板、产前宣教、孕妇学校等形式。
2.2履行告之义务，有利于产妇的选择向产妇及家属宣传介绍，PECA对分娩疼痛的良好效果及对胎儿无不利影响等优点，还应做到让孕妇及家属了解其副作用及可能出现的问题，如药物的不良反应等，让孕妇及家庭知情了解，使他们能够权衡利弊，自愿选择。
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2.3麻醉前访视及准备(1)详细采集病史，准确掌握指征；(2)访视患者，签署分娩镇痛同意书，完成术前访视记录，检查脊柱是否畸形，穿刺部位有否感染，凝血功能是否异常，有无麻药过敏史等，须向产妇交代分娩镇痛措施可能产生的并发症；(3)设专用消毒房间完成分娩镇痛，备好急救药品，氧气，吸引器，多功能监测仪及麻醉机等设备；(4)分娩镇痛前常规建立输液通道，严格无菌操作，专人完成椎管内阻滞及管理，操作完毕严密观察30 min，确保母婴安全十分重要；(5)分娩镇痛中应加强监测：BP，HR，RR，SpO2，ECG，胎心，宫缩，运动神经阻滞情况，疼痛(VAS)评分；(6)积极预防和处理椎管内阻滞可能出现的并发症；(7)在保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的局麻药和最少量的麻醉性镇痛药；(8)分娩完成观察2 h无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛记录单。
2.4严密观察产程进展，做好健康宣教和心理护理(1)第一产程每30 min听胎心音，观察宫缩1次，每1～2 h行肛门检查1次，了解宫口开大及胎先露下降情况。因为镇痛后与平常分娩的情景大不相同，更精心观察产程和宫口开大情况，不能按以往的经验去判断，及时传达有效的信息给产妇及家属，持续给产妇支持和鼓励以增强产妇的信心，同时密切注意产妇的需要，并尽量满足其需求；(2)第二产程中用电子胎儿心电监护仪随时监测胎儿及宫缩变化情况，助产式的手放于孕妇腹部，宫缩时指导孕妇正确使用腹压，宫缩间隙时鼓励孕妇进食，保证能量的供给。以利于保持体力，加速产程进展。同时备好产包，及时有效地完成接生工作。正确进行新生儿Apgar评分和护理，以防新生儿发生意外[2]；(3)第三产程胎儿娩出后，立即予缩宫素10 U静脉推注，预防产后出血。行早接触早吸吮，以促进子宫收缩和母子感情加深；(4)产后2 h，督促产妇排尿，防止发生尿潴留，并注意观察阴道流血和子宫收缩情况，随时保持会阴部的清洁卫生。协助麻醉师拔除硬膜外导管，并注意穿刺点的保护。再次指导母乳喂养。
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3体会
分娩镇痛打破了千百年来“分娩必痛”的传统观念，体现了人性化服务，提升了医院的品牌。连续硬膜外阻滞术分娩镇痛技术创伤小，效果好。避免了产痛的多种危害[3]。清醒无痛状态的产妇便于与医生的沟通，避免了因分娩剧痛的恐惧而要求行剖宫产，从而降低了剖宫产率。顺产的胎儿，经过产道的刺激更为健康，顺产的母亲比剖宫产恢复更快更好，产后并发症少。顺产节省了医疗费用，降低了医疗风险，缩短了患者住院时间，减轻了医护人员的工作量。顺产后产妇体力恢复快，产后能立即开奶，提高母乳喂养的成功率[4]。
分娩镇痛使产妇在整个分娩过程中没有痛苦，可以自由下床活动，有利于产力的发挥，不会影响宫口扩张和产程进展。如果行剖宫产，可继续起到麻醉作用，为及早结束产程争取了时间。分娩镇痛是医学发展的需要，是现代文明产科的标志，是医院开展的新技术，新业务，它是充分考虑到了人民群众的实际的需要而开展的低成本的适宜技术[5]。分娩镇痛提高了产科的质量，体现了人性化的服务。分娩镇痛作为一新兴的人性化的医疗服务项目，必然成为提升医院品牌，提高医院责任和信誉的不可缺少的战略之一。值得临床推广应用。
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参考文献
[1]杨明艳，马丽.自控硬膜外镇痛用于全程陪伴分娩的护理体会.中国现代医药杂志，2009，(7)：128-129.
[2]孙冰，张丕兴.瑞芬太尼PCIA与罗哌卡因PCEA在中期妊娠引产术中的应用.临床麻醉学杂志， 2011，(2)：191-192.
[3]高雅,赵运法.分娩镇痛在临床应用的意义.中国医学创新，2010，7(3):185.
[4]于玉玲，李玮.不同时机分娩镇痛对产程和新生儿的影响.中国医学创新，2010，7(25)：63-64.
[5]李慎占，李成晖.甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼用于PCEA分娩镇痛的临床观察.中国医学创新，2010，7(26)：72-73.
【收稿日期】2011-08-23, http://www.100md.com(岳芬华 刘建华)
【关键词】连续硬膜外阻滞术；分娩镇痛；护理
分娩镇痛的工作在欧美发达国家已经开展多年，很多国家分娩镇痛率都达到了85%以上，但在我国分娩镇痛仍然属于一项新生事物，目前我国分娩镇痛率尚不足1%[1]。现将本院应用情况及护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料笔者所在医院于2009年6月～2011年6月，开展分娩镇痛768例，其中初产妇637例(83%)，引产镇痛28例(3%)，器械助产30例(4%)，疼痛(VAS)评分均在3～5分，无硬膜外麻醉并发症的发生。所有的阴道分娩，自愿接受麻醉分娩镇痛的产妇而无禁忌证者。排除标准：(1)产妇拒绝接受椎管内穿刺和给予镇痛药物；(2)对于麻药过敏；(3)硬膜外腔穿刺禁忌证，如凝血机制紊乱，背部感染等；(4)产科异常情况，如头盆不称，骨盆异常，持续性宫缩乏力或宫缩异常等。
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1.2方法
1.2.1椎管内阻滞一般认为在宫口开3 cm行椎管内阻滞为佳，因为此时子宫收缩进入活跃期。椎管内阻滞可分为连续硬膜外腔阻滞蛛网膜下腔阻滞和蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞。由于分娩镇痛的目的除了要给母体提供完善的镇痛效果外，还要尽量减轻运动障碍，所以要求控制局麻药的浓度在一定的范围之内。目前麻药多选择0.075%～0.15%罗哌卡因0.0625%～0.125%布比因，再复合一定剂量的阿片类药(如芬太尼1～2 μg/ml或舒芬太尼0.5 μg/ml)。在此浓度范围之内，既能阻滞支配痛觉的感觉神经，又对运动神经无明显影响，从而最大限度地降低分娩镇痛对分娩方式的影响。
1.2.2连续硬膜外镇痛(PCEA)目前国内外采用的基本上都是硬膜外自控镇痛 (PCEA)。一般于宫口开大2～3 cm,由麻醉科医生在常规消毒铺巾下按常规L2～3 或L 3～4 行硬膜外穿刺,成功后插入导管达硬膜外向头端插管3～4 cm 并固定,检查无误后,注入1%利多卡因3～5 ml试验量,待镇痛效果满意后,连接自控式硬膜外镇痛泵(PECA),平面控制在T10以下。产程中根据需要追加麻药5～8 ml,宫口开全后(9 cm)关闭微量泵。胎儿娩出后继续用药至会阴切口缝合结束后拔除导管。全产程产妇常规鼻导管吸氧、监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度、观察胎心及产程情况，对宫缩乏力者给予小剂量缩宫素静脉滴注。
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目前患者自控镇痛装置都有PCA设置，一般为每次2～3 ml，锁定时间为15 min，患者镇痛不足时可自己按PCA按钮，根据自己的需要给药。PCA患者自控镇痛装置可以让产妇参与分娩镇痛，满足了产妇的个体差异，大大减轻了麻醉科医师的工作量，非常适合用于分娩镇痛。硬膜外镇痛效果完善，对母婴安全性高，是目前常用的分娩镇痛方法之一。
2护理
2.1提供有效信息大多数孕妇并不知道先进的分娩镇痛方法，对他们而言不是经济因素，而是了解和知识普及方面的问题。笔者所在医院进行了多种形式的科普宣传和教育，如医院展板、产前宣教、孕妇学校等形式。
2.2履行告之义务，有利于产妇的选择向产妇及家属宣传介绍，PECA对分娩疼痛的良好效果及对胎儿无不利影响等优点，还应做到让孕妇及家属了解其副作用及可能出现的问题，如药物的不良反应等，让孕妇及家庭知情了解，使他们能够权衡利弊，自愿选择。
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2.3麻醉前访视及准备(1)详细采集病史，准确掌握指征；(2)访视患者，签署分娩镇痛同意书，完成术前访视记录，检查脊柱是否畸形，穿刺部位有否感染，凝血功能是否异常，有无麻药过敏史等，须向产妇交代分娩镇痛措施可能产生的并发症；(3)设专用消毒房间完成分娩镇痛，备好急救药品，氧气，吸引器，多功能监测仪及麻醉机等设备；(4)分娩镇痛前常规建立输液通道，严格无菌操作，专人完成椎管内阻滞及管理，操作完毕严密观察30 min，确保母婴安全十分重要；(5)分娩镇痛中应加强监测：BP，HR，RR，SpO2，ECG，胎心，宫缩，运动神经阻滞情况，疼痛(VAS)评分；(6)积极预防和处理椎管内阻滞可能出现的并发症；(7)在保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的局麻药和最少量的麻醉性镇痛药；(8)分娩完成观察2 h无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛记录单。
2.4严密观察产程进展，做好健康宣教和心理护理(1)第一产程每30 min听胎心音，观察宫缩1次，每1～2 h行肛门检查1次，了解宫口开大及胎先露下降情况。因为镇痛后与平常分娩的情景大不相同，更精心观察产程和宫口开大情况，不能按以往的经验去判断，及时传达有效的信息给产妇及家属，持续给产妇支持和鼓励以增强产妇的信心，同时密切注意产妇的需要，并尽量满足其需求；(2)第二产程中用电子胎儿心电监护仪随时监测胎儿及宫缩变化情况，助产式的手放于孕妇腹部，宫缩时指导孕妇正确使用腹压，宫缩间隙时鼓励孕妇进食，保证能量的供给。以利于保持体力，加速产程进展。同时备好产包，及时有效地完成接生工作。正确进行新生儿Apgar评分和护理，以防新生儿发生意外[2]；(3)第三产程胎儿娩出后，立即予缩宫素10 U静脉推注，预防产后出血。行早接触早吸吮，以促进子宫收缩和母子感情加深；(4)产后2 h，督促产妇排尿，防止发生尿潴留，并注意观察阴道流血和子宫收缩情况，随时保持会阴部的清洁卫生。协助麻醉师拔除硬膜外导管，并注意穿刺点的保护。再次指导母乳喂养。
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3体会
分娩镇痛打破了千百年来“分娩必痛”的传统观念，体现了人性化服务，提升了医院的品牌。连续硬膜外阻滞术分娩镇痛技术创伤小，效果好。避免了产痛的多种危害[3]。清醒无痛状态的产妇便于与医生的沟通，避免了因分娩剧痛的恐惧而要求行剖宫产，从而降低了剖宫产率。顺产的胎儿，经过产道的刺激更为健康，顺产的母亲比剖宫产恢复更快更好，产后并发症少。顺产节省了医疗费用，降低了医疗风险，缩短了患者住院时间，减轻了医护人员的工作量。顺产后产妇体力恢复快，产后能立即开奶，提高母乳喂养的成功率[4]。
分娩镇痛使产妇在整个分娩过程中没有痛苦，可以自由下床活动，有利于产力的发挥，不会影响宫口扩张和产程进展。如果行剖宫产，可继续起到麻醉作用，为及早结束产程争取了时间。分娩镇痛是医学发展的需要，是现代文明产科的标志，是医院开展的新技术，新业务，它是充分考虑到了人民群众的实际的需要而开展的低成本的适宜技术[5]。分娩镇痛提高了产科的质量，体现了人性化的服务。分娩镇痛作为一新兴的人性化的医疗服务项目，必然成为提升医院品牌，提高医院责任和信誉的不可缺少的战略之一。值得临床推广应用。
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参考文献
[1]杨明艳，马丽.自控硬膜外镇痛用于全程陪伴分娩的护理体会.中国现代医药杂志，2009，(7)：128-129.
[2]孙冰，张丕兴.瑞芬太尼PCIA与罗哌卡因PCEA在中期妊娠引产术中的应用.临床麻醉学杂志， 2011，(2)：191-192.
[3]高雅,赵运法.分娩镇痛在临床应用的意义.中国医学创新，2010，7(3):185.
[4]于玉玲，李玮.不同时机分娩镇痛对产程和新生儿的影响.中国医学创新，2010，7(25)：63-64.
[5]李慎占，李成晖.甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼用于PCEA分娩镇痛的临床观察.中国医学创新，2010，7(26)：72-73.
【收稿日期】2011-08-23, http://www.100md.com(岳芬华 刘建华)