腹腔镜胆囊切除术中出血的预防及处理
【关键词】腹腔镜；胆囊切除；预防
腹腔镜手术(Laparoscoric Chlecystectormy，简称LC)是20世纪逐渐发展起来的一项新兴技术，在我国此项技术已经广泛应用于临床，现今已经解决成为治疗此疾病的首选方法，但应用此方法所发生的并发症也逐渐成为科研人员所重视的课题，特别是在手术中出现出血的并发症[1]。笔者所在医院2005年3月~2011年1月，应用此方法治疗260例患者，所有患者中9例患者(3.4%)的术中出血量大于50 ml，经腹腔镜止血8例，中转开腹止血1例，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组260例，男170例，女90例，年龄20~78岁，平均49岁，其中胆囊结石122例，急性胆囊炎62例，胆囊息肉样变48例，28例患者为萎缩性胆囊炎。所有患者的凝血酶原、凝血时间都为正常时间。患有合并症的患者手术前给予控制，手术前给予患者进行胃肠减压，一些老年患者给予导尿。给予患者应用抗生素预防感染，1.2手术治疗所有患者均应用静脉复合麻醉，并给予气管插管，建立CO2人工气腹(压力12~14 mmHg)，采用腹型三套管进行治疗，进行顺逆结合法或顺行的手术切除患者胆囊。所有患者中9例患者(3.4%)的术中出血量大于50 ml，1例患者中转开腹进行止血，2例患者用胶海绵填压加电凝止血，2例患者应用钛夹进行止血，4例患者使用电凝进行止血。9例术中出现出血并发症的患者中2例为胆囊床部出血，2例胆囊动脉分支部位出血，4例为胆囊动脉出血，静脉出血1例。均为大于50 ml的出血量。
, 百拇医药
2结果
9例术中出血的患者都得到了成功止血，无一例患者因出血并发症而死亡。无一例患者因为术中进行止血而损伤患者的胆管。所有患者手术之后无一例患者发生继发性大出血的严重并发症。
3讨论
此方法最主要的并发症为手术中出血，其比较严重，会危及患者的生命，相关文献称此并发症为0.1%~0.8%的发生几率。此并发症也是致使手术中进行中转开腹的主要原因。本文中患者发生术中出血的患者占3.4%，其和以下因素有一定关系：(1)缺乏充分的技术训练和良好的手术判断训练；(2)片面追求低中转开腹率，造成手术时间长，出血多；(3)手术适应证没有把严，没有经验的医生参与手术操作，致使此并发症发生几率增加。
3.1LC出血的类型及原因胆囊床部位发生出血并发症可分为胆囊床渗血、静脉出血、动脉出血几种情况，对以上几种出血的因素进行分析如下。(1)胆囊动脉后支出血、胆囊动脉从右肝动脉分出后，立即分为前后支进入胆囊浅深面。LC术中常紧靠壶腹部离断胆囊管及前支血管遗漏的后支动脉引起出血[2]。(2)胆囊动脉变异未发现，胆囊动脉变异较多，可出现双支胆囊动脉，第1支经calot三角进入胆囊，第二支远离胆囊或胆囊颈一体交界处进入胆囊，部分胆囊动脉源于肠系膜上动脉，进入胆囊部位不固定，术中如缺乏经验辨别不清易导致出血；(3)胆囊静脉出血，胆囊的静脉回流大部分经胆囊床流至肝静脉，因此游离胆囊时必定会遇到胆囊静脉，如静脉粗大，术中止血彻底，则术中、术后出血不可避免；(4)胆囊床渗出易出现于胆囊炎症重，解剖层次欠清晰及部分肝硬化患者。
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3.2手术中出血并发症的预防(1)首先应加强LC的技术培训，严格掌握不同阶段的手术适应证及熟悉腔镜下组织器官的解剖特点。(2)术中游离calot三角时熟悉胆囊动脉正常及异常情况，甚至有胆囊体胆囊动脉，应辨认清楚。(3)走向胆囊的束带状可能含有肝蒂血管，不应立即切断，最好先钳闭再切断。(4)胆囊管后方的胆囊动脉常于剪断胆囊管时损伤出血，分离胆囊管时，如有韧性感，应高度怀疑其存在。(5)剥离胆囊时层次要正确，保留胆囊床上有一定的浆肌层组织，可避免损伤胆囊床血管。(6)胆囊动脉游离时避免过于“骨骼化”致钛钳闭不牢靠，易出血，可附带周围部分纤维组织一同钳夹。
3.3LC术中出血的处理术中出血时术者应保持冷静，切忌盲目钳夹止血损伤肝外胆管等组织，常用止血方法有：(1)电凝止血，如胆囊床小动脉出血，血管直径<1 mm，先用吸引器吸除积血，看准出血点，以电钩压住电凝或作地毯式电凝，功率置于电凝5~7级；(2)施夹处理，当胆囊床较大动脉，直径>1 mm或条索状组织，可干出血点下方直接施夹或术者一手钳夹喷血点，另一手施夹进行止血。(3)填压止血，应用干纱布压迫出血部位近5~20 min，根据情况给予适当处理。如患者发生血液渗出汹涌或发生静脉性出血，此时因为出血量多而无法进行出血部位的寻找，这时可进行海绵、明胶的填压止血，患者手术后进行引流。上述方法止血无效时可立即给予患者中转开腹进行止血[3]。
, 百拇医药
综合上述腹腔镜行胆囊切除，已作为一项比较成熟的技术应用于临床，与传统手术相比较具有创作力，手术时间短，术后恢复快等特点，充分严格的掌握好LC的手术特征，了解难易程度，加强LC的技术培训，熟悉腔镜下组织器官的解剖特点，熟悉胆囊A正常及变异情况，术中思路明确，操作精细，对于预防术中并发症，尤其术中出血，至关重要。
参考文献
[1]宗明，汤朝晖，傅晓辉.腹腔镜胆囊切除术血管损伤的原因及预防.胆胆外科杂志,2002,10(4):68-69.
[2]方驰华.腹腔镜下变异胆囊A解剖及临床意义.中国微创外科杂志,2001,10(1):51-52.
[3]沈拓用,郑民华.腹腔镜胆囊切除术中静脉分支损伤的危险性分析.中华外科杂志，2002,40(1)：71-73.
【收稿日期】2011-08-02, 百拇医药(尹佐征 李翠清)
腹腔镜手术(Laparoscoric Chlecystectormy，简称LC)是20世纪逐渐发展起来的一项新兴技术，在我国此项技术已经广泛应用于临床，现今已经解决成为治疗此疾病的首选方法，但应用此方法所发生的并发症也逐渐成为科研人员所重视的课题，特别是在手术中出现出血的并发症[1]。笔者所在医院2005年3月~2011年1月，应用此方法治疗260例患者，所有患者中9例患者(3.4%)的术中出血量大于50 ml，经腹腔镜止血8例，中转开腹止血1例，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组260例，男170例，女90例，年龄20~78岁，平均49岁，其中胆囊结石122例，急性胆囊炎62例，胆囊息肉样变48例，28例患者为萎缩性胆囊炎。所有患者的凝血酶原、凝血时间都为正常时间。患有合并症的患者手术前给予控制，手术前给予患者进行胃肠减压，一些老年患者给予导尿。给予患者应用抗生素预防感染，1.2手术治疗所有患者均应用静脉复合麻醉，并给予气管插管，建立CO2人工气腹(压力12~14 mmHg)，采用腹型三套管进行治疗，进行顺逆结合法或顺行的手术切除患者胆囊。所有患者中9例患者(3.4%)的术中出血量大于50 ml，1例患者中转开腹进行止血，2例患者用胶海绵填压加电凝止血，2例患者应用钛夹进行止血，4例患者使用电凝进行止血。9例术中出现出血并发症的患者中2例为胆囊床部出血，2例胆囊动脉分支部位出血，4例为胆囊动脉出血，静脉出血1例。均为大于50 ml的出血量。
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2结果
9例术中出血的患者都得到了成功止血，无一例患者因出血并发症而死亡。无一例患者因为术中进行止血而损伤患者的胆管。所有患者手术之后无一例患者发生继发性大出血的严重并发症。
3讨论
此方法最主要的并发症为手术中出血，其比较严重，会危及患者的生命，相关文献称此并发症为0.1%~0.8%的发生几率。此并发症也是致使手术中进行中转开腹的主要原因。本文中患者发生术中出血的患者占3.4%，其和以下因素有一定关系：(1)缺乏充分的技术训练和良好的手术判断训练；(2)片面追求低中转开腹率，造成手术时间长，出血多；(3)手术适应证没有把严，没有经验的医生参与手术操作，致使此并发症发生几率增加。
3.1LC出血的类型及原因胆囊床部位发生出血并发症可分为胆囊床渗血、静脉出血、动脉出血几种情况，对以上几种出血的因素进行分析如下。(1)胆囊动脉后支出血、胆囊动脉从右肝动脉分出后，立即分为前后支进入胆囊浅深面。LC术中常紧靠壶腹部离断胆囊管及前支血管遗漏的后支动脉引起出血[2]。(2)胆囊动脉变异未发现，胆囊动脉变异较多，可出现双支胆囊动脉，第1支经calot三角进入胆囊，第二支远离胆囊或胆囊颈一体交界处进入胆囊，部分胆囊动脉源于肠系膜上动脉，进入胆囊部位不固定，术中如缺乏经验辨别不清易导致出血；(3)胆囊静脉出血，胆囊的静脉回流大部分经胆囊床流至肝静脉，因此游离胆囊时必定会遇到胆囊静脉，如静脉粗大，术中止血彻底，则术中、术后出血不可避免；(4)胆囊床渗出易出现于胆囊炎症重，解剖层次欠清晰及部分肝硬化患者。
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3.2手术中出血并发症的预防(1)首先应加强LC的技术培训，严格掌握不同阶段的手术适应证及熟悉腔镜下组织器官的解剖特点。(2)术中游离calot三角时熟悉胆囊动脉正常及异常情况，甚至有胆囊体胆囊动脉，应辨认清楚。(3)走向胆囊的束带状可能含有肝蒂血管，不应立即切断，最好先钳闭再切断。(4)胆囊管后方的胆囊动脉常于剪断胆囊管时损伤出血，分离胆囊管时，如有韧性感，应高度怀疑其存在。(5)剥离胆囊时层次要正确，保留胆囊床上有一定的浆肌层组织，可避免损伤胆囊床血管。(6)胆囊动脉游离时避免过于“骨骼化”致钛钳闭不牢靠，易出血，可附带周围部分纤维组织一同钳夹。
3.3LC术中出血的处理术中出血时术者应保持冷静，切忌盲目钳夹止血损伤肝外胆管等组织，常用止血方法有：(1)电凝止血，如胆囊床小动脉出血，血管直径<1 mm，先用吸引器吸除积血，看准出血点，以电钩压住电凝或作地毯式电凝，功率置于电凝5~7级；(2)施夹处理，当胆囊床较大动脉，直径>1 mm或条索状组织，可干出血点下方直接施夹或术者一手钳夹喷血点，另一手施夹进行止血。(3)填压止血，应用干纱布压迫出血部位近5~20 min，根据情况给予适当处理。如患者发生血液渗出汹涌或发生静脉性出血，此时因为出血量多而无法进行出血部位的寻找，这时可进行海绵、明胶的填压止血，患者手术后进行引流。上述方法止血无效时可立即给予患者中转开腹进行止血[3]。
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综合上述腹腔镜行胆囊切除，已作为一项比较成熟的技术应用于临床，与传统手术相比较具有创作力，手术时间短，术后恢复快等特点，充分严格的掌握好LC的手术特征，了解难易程度，加强LC的技术培训，熟悉腔镜下组织器官的解剖特点，熟悉胆囊A正常及变异情况，术中思路明确，操作精细，对于预防术中并发症，尤其术中出血，至关重要。
参考文献
[1]宗明，汤朝晖，傅晓辉.腹腔镜胆囊切除术血管损伤的原因及预防.胆胆外科杂志,2002,10(4):68-69.
[2]方驰华.腹腔镜下变异胆囊A解剖及临床意义.中国微创外科杂志,2001,10(1):51-52.
[3]沈拓用,郑民华.腹腔镜胆囊切除术中静脉分支损伤的危险性分析.中华外科杂志，2002,40(1)：71-73.
【收稿日期】2011-08-02, 百拇医药(尹佐征 李翠清)