左半结肠癌并梗阻一期切除吻合临床分析(附37例报告)
【摘要】目的研讨左半结肠癌并梗阻的外科治疗措施。方法对37例左半结肠癌并急性梗阻经围手术期处理，术中结肠减压、灌洗后行一期切除吻合术。结果37例均治愈，无多脏器功能衰竭、吻合口痿、腹腔脓肿及死亡等严重并发症发生。结论左半结肠癌并急性梗阻经围手术期充分准备，有效彻底结肠减压灌洗，掌握手术指征，精湛的外科操作，选择一期切除吻合术是安全可行的。
【关键词】左半结肠肿瘤；梗阻；一期切除吻合
Clinical analysis of resection and anastomosis in the treatment of left colon cancer with obstruction：report of 37 cases YU Quan-cheng,LIU Xing,CHEN Bin. The Peoples Hospital of Taihe Country, Taihe 236600, China.
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【Abstract】ObjectiveTo discuss the effect of resection and anastomosis in the treatment of left colon cancer with obstruction.Methods37 cases of patients with left colon cancer and acute obstruction were treated by perioperative therapy，intraoperative colon decompression，lavage resection and anastomosis.Results37 patients were cured without multiple organ failure，anastomotic leakage，abdominal abscess and death and other serious complications.ConclusionPerioperative preparation，effective and complete decompression of the colon lavage operation to left colon cancer and acute obstruction should be mastered，the exquisite moderate surgical operation，anastomosis is safe and feasible.
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【Key words】Left colon cancer；Obstruction；A resectionand anastomosis
肠梗阻是左半结肠癌的常见并发症，占结肠癌的8%～23%[1]。由于结肠梗阻多为闭袢性，肠腔内含有大量产气杆菌，因缺血感染而易造成吻合口瘘。随着外科技术的进步及结肠手术肠道观念的转变，一期结肠全切或次全切除已成为大家认可的术式[2]。术中肠道灌洗一期切除吻合被国内外学者广泛接受[3]。2002年5月～2011年5月，普外科对37例结肠癌并肠梗阻患者进行了术中灌洗一期切除吻合术，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组男24例，女13例，年龄42～82岁，60岁以上29例。腺癌33例，息肉恶变2例，恶性淋巴瘤1例，恶性黑色素瘤1例。出现梗阻症状最短5 d，最长15 d。并有糖尿病4例，高血压3例，脑梗塞病史2例。
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1.2方法
1.2.1术前准备(1)持续有效胃肠减压；(2)维持酸碱水电解质平衡；(3)选择高效大剂量抗厌氧菌、革兰氏阴性菌抗生素联合控制感染；(4)心肺、肝肾等重要脏器检测，术前有效药物保持其功能正常或接近正常水平；(5)完全性梗阻禁止灌肠及口服导泻药物，不全性梗阻可适量口服缓泻剂如五仁籽汤、石蜡油等，禁用甘露醇导泻，以免大量脱水。
1.2.2手术方术(1)术中结肠减压及灌洗：首先探查肿瘤部位，确定切除后，将升、横结肠内液、气、粪，尽量挤向远端近肿瘤梗阻部位，在拟切除结肠近端用纱条结扎后离断结肠，远端肠管用无菌手套套扎。将近端结肠在保证有充分血供的情况下，将手术台向左倾斜10°～15°，将近端结肠引至塑料套内，套的远端置于污桶内，松开纱条，自小肠至结肠逐渐分次将肠内液、气、粪尽量挤压至塑套内，以达到肠腔充分减压，提起断端肠管，将800～1500 ml生理盐水灌入近端肠管，继之排出，反复多次，直至肠内无残渣，灌洗至肠腔彻底干净为止。然后将0.2%甲硝唑500 ml加庆大霉素16万U灌入肠腔，保留20～30 min后排出；(2)吻合口处理：肿瘤根治性切除后，观察近、远端肠管口径要相近，吻合口肠管无张力，血供良好，吻合口上要空，口要正，下要通。吻合口下置硅胶管负压通畅引流，引流管不能压迫吻合口。
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1.2.3术后处理放置肛管4～5 d，拔除后扩肛1～2次/d，联合高效大剂量抗生素应用5～7 d，足量肠外营养支持至肠道功能恢复进食为止。
2结果
本组37例患者均经术前处理，术中结肠减压，肠道多次彻底灌洗后行一期切除吻合，均治愈。住院最短12 d，最长28 d，平均17 d。病理：腺癌33例，息肉恶变2例，恶性淋巴瘤1例，恶性黑色素瘤1例。无多脏器功能衰竭、吻合口瘘、腹腔脓肿及死亡等严重并发症发生。
3讨论
结肠癌并肠梗阻是普外科常见的急腹症，因回盲瓣的括约功能，易发展为低位闭袢梗阻，病程进展快，死亡率高[4]。手术原则是及时解除梗阻，力争根治性切除肿瘤，重建消化道。传统观念认为左半结肠粪便稠厚，较其他肠腔细菌多，毒力强，肠壁薄，血供差，易污染，急诊一期吻合吻合口瘘的发生率为5%～22%。故而多主张分期手术。近年来随着现代临床操作技能的提高，术中肠道减压、灌洗技能的改进，吻合器的应用，围手术期强有力的抗生素和营养支持，越来越多的学者主张对左半结肠癌并梗阻者行一期切除吻合术。而分期手术存在如下缺点：(1)对于结肠癌梗阻患者，造瘘期间肿瘤有不同程度进展，甚至播散，远处转移，丧失根治机会[5,6]；(2)患者承受多次手术风险、痛苦及精神压力；(3)延长了住院时间，增加了患者的经济负担。一期切除吻合的优点就是解决了分期切除的缺点，缩短了住院时间，减轻患者经济负担，提高了肿瘤根治切除率，减少患者手术次数、痛苦及精神负担。
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术前、术中注意要点：(1)术前对伴有重要脏器疾病的患者做好相应的处理，改善其贫血、低蛋白血症，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及脱水；(2)术中肠腔减压灌洗要彻底，注意无菌操作，防止腹腔感染；(3)严格手术操作规范，确保吻合口处远、近端肠管血供，无张力，符合上要空、口要正、下要通的条件；(4)术后腹腔冲洗要彻底，引流管放置吻合口低位，避免压迫吻合口而至肠瘘发生；(5)直肠内置肛管，术后4～5 d拔除肛管，定期扩肛，1～2次/d，降低肠道压力直至胃肠功能恢复；(6)术后给足量静脉营养，待胃肠功能恢复后渐改为肠内营养。高龄且一般情况差、严重消瘦、贫血，并有一种以上其他脏器严重疾病及结肠穿孔腹腔污染严重患者为手术禁忌证。对于此类患者，需谨慎处理，应从手术安全、生命第一为原则出发，选择分期手术为好，禁止强行一期切除吻合[7,8]。
总之，左半结肠肿瘤并梗阻是外科急重症，从安全角度考虑，抢救患者生命为第一位，在充分的术前准备，彻底有效肠道减压灌注，精湛的操作技术，合理的围手术期处理，手术指证掌握适中，左半结肠癌致急性梗阻的患者，实行一期吻合是安全可行的。
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参考文献
[1]徐惠绵，郑吉祥，贺房勇，等.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995，15(7)：412-413.
[2]褐道贵，陈永领，李蕊，等.次全结肠切除治疗左半结肠癌性梗阻.中华外科杂志，2003，6(4)：233-234.
[3]胡永均，施金怡.肠道灌洗在急性左半结肠癌一期手术的应用.中华外科杂志，2006，9(1)：22.
[4]曹旭，王会斌，王真，等.左侧结肠癌梗阻一期切除吻合治疗(附58例报告).中国普通外科杂志，2007，16(9)：927-928.
[5]董建敏，彭天亮，黄国文.自治结肠灌洗器在左半结肠癌性梗阻手术中的应用.中国普外基础与临床杂志，2008，15(9)：659-660.
, http://www.100md.com
[6]Lee YH,Law WL,Chu XW,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers：a comparison between right-sided and left-sided lesions.J Am Coll surg,2001，192(6)：719-725.
[7]宋福生,廖兴平,徐荣.左半结肠癌并发肠梗阻50例手术治疗体会.中国医学创新，2010，7(2):90-91.
[8]姜锐，聂伟.老年结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合的临床研究.中国医学创新，2010，7(5):61-62.
【收稿日期】2011-08-08, 百拇医药(于全成 刘星 陈彬)
【关键词】左半结肠肿瘤；梗阻；一期切除吻合
Clinical analysis of resection and anastomosis in the treatment of left colon cancer with obstruction：report of 37 cases YU Quan-cheng,LIU Xing,CHEN Bin. The Peoples Hospital of Taihe Country, Taihe 236600, China.
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【Abstract】ObjectiveTo discuss the effect of resection and anastomosis in the treatment of left colon cancer with obstruction.Methods37 cases of patients with left colon cancer and acute obstruction were treated by perioperative therapy，intraoperative colon decompression，lavage resection and anastomosis.Results37 patients were cured without multiple organ failure，anastomotic leakage，abdominal abscess and death and other serious complications.ConclusionPerioperative preparation，effective and complete decompression of the colon lavage operation to left colon cancer and acute obstruction should be mastered，the exquisite moderate surgical operation，anastomosis is safe and feasible.
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【Key words】Left colon cancer；Obstruction；A resectionand anastomosis
肠梗阻是左半结肠癌的常见并发症，占结肠癌的8%～23%[1]。由于结肠梗阻多为闭袢性，肠腔内含有大量产气杆菌，因缺血感染而易造成吻合口瘘。随着外科技术的进步及结肠手术肠道观念的转变，一期结肠全切或次全切除已成为大家认可的术式[2]。术中肠道灌洗一期切除吻合被国内外学者广泛接受[3]。2002年5月～2011年5月，普外科对37例结肠癌并肠梗阻患者进行了术中灌洗一期切除吻合术，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组男24例，女13例，年龄42～82岁，60岁以上29例。腺癌33例，息肉恶变2例，恶性淋巴瘤1例，恶性黑色素瘤1例。出现梗阻症状最短5 d，最长15 d。并有糖尿病4例，高血压3例，脑梗塞病史2例。
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1.2方法
1.2.1术前准备(1)持续有效胃肠减压；(2)维持酸碱水电解质平衡；(3)选择高效大剂量抗厌氧菌、革兰氏阴性菌抗生素联合控制感染；(4)心肺、肝肾等重要脏器检测，术前有效药物保持其功能正常或接近正常水平；(5)完全性梗阻禁止灌肠及口服导泻药物，不全性梗阻可适量口服缓泻剂如五仁籽汤、石蜡油等，禁用甘露醇导泻，以免大量脱水。
1.2.2手术方术(1)术中结肠减压及灌洗：首先探查肿瘤部位，确定切除后，将升、横结肠内液、气、粪，尽量挤向远端近肿瘤梗阻部位，在拟切除结肠近端用纱条结扎后离断结肠，远端肠管用无菌手套套扎。将近端结肠在保证有充分血供的情况下，将手术台向左倾斜10°～15°，将近端结肠引至塑料套内，套的远端置于污桶内，松开纱条，自小肠至结肠逐渐分次将肠内液、气、粪尽量挤压至塑套内，以达到肠腔充分减压，提起断端肠管，将800～1500 ml生理盐水灌入近端肠管，继之排出，反复多次，直至肠内无残渣，灌洗至肠腔彻底干净为止。然后将0.2%甲硝唑500 ml加庆大霉素16万U灌入肠腔，保留20～30 min后排出；(2)吻合口处理：肿瘤根治性切除后，观察近、远端肠管口径要相近，吻合口肠管无张力，血供良好，吻合口上要空，口要正，下要通。吻合口下置硅胶管负压通畅引流，引流管不能压迫吻合口。
, http://www.100md.com
1.2.3术后处理放置肛管4～5 d，拔除后扩肛1～2次/d，联合高效大剂量抗生素应用5～7 d，足量肠外营养支持至肠道功能恢复进食为止。
2结果
本组37例患者均经术前处理，术中结肠减压，肠道多次彻底灌洗后行一期切除吻合，均治愈。住院最短12 d，最长28 d，平均17 d。病理：腺癌33例，息肉恶变2例，恶性淋巴瘤1例，恶性黑色素瘤1例。无多脏器功能衰竭、吻合口瘘、腹腔脓肿及死亡等严重并发症发生。
3讨论
结肠癌并肠梗阻是普外科常见的急腹症，因回盲瓣的括约功能，易发展为低位闭袢梗阻，病程进展快，死亡率高[4]。手术原则是及时解除梗阻，力争根治性切除肿瘤，重建消化道。传统观念认为左半结肠粪便稠厚，较其他肠腔细菌多，毒力强，肠壁薄，血供差，易污染，急诊一期吻合吻合口瘘的发生率为5%～22%。故而多主张分期手术。近年来随着现代临床操作技能的提高，术中肠道减压、灌洗技能的改进，吻合器的应用，围手术期强有力的抗生素和营养支持，越来越多的学者主张对左半结肠癌并梗阻者行一期切除吻合术。而分期手术存在如下缺点：(1)对于结肠癌梗阻患者，造瘘期间肿瘤有不同程度进展，甚至播散，远处转移，丧失根治机会[5,6]；(2)患者承受多次手术风险、痛苦及精神压力；(3)延长了住院时间，增加了患者的经济负担。一期切除吻合的优点就是解决了分期切除的缺点，缩短了住院时间，减轻患者经济负担，提高了肿瘤根治切除率，减少患者手术次数、痛苦及精神负担。
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术前、术中注意要点：(1)术前对伴有重要脏器疾病的患者做好相应的处理，改善其贫血、低蛋白血症，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及脱水；(2)术中肠腔减压灌洗要彻底，注意无菌操作，防止腹腔感染；(3)严格手术操作规范，确保吻合口处远、近端肠管血供，无张力，符合上要空、口要正、下要通的条件；(4)术后腹腔冲洗要彻底，引流管放置吻合口低位，避免压迫吻合口而至肠瘘发生；(5)直肠内置肛管，术后4～5 d拔除肛管，定期扩肛，1～2次/d，降低肠道压力直至胃肠功能恢复；(6)术后给足量静脉营养，待胃肠功能恢复后渐改为肠内营养。高龄且一般情况差、严重消瘦、贫血，并有一种以上其他脏器严重疾病及结肠穿孔腹腔污染严重患者为手术禁忌证。对于此类患者，需谨慎处理，应从手术安全、生命第一为原则出发，选择分期手术为好，禁止强行一期切除吻合[7,8]。
总之，左半结肠肿瘤并梗阻是外科急重症，从安全角度考虑，抢救患者生命为第一位，在充分的术前准备，彻底有效肠道减压灌注，精湛的操作技术，合理的围手术期处理，手术指证掌握适中，左半结肠癌致急性梗阻的患者，实行一期吻合是安全可行的。
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参考文献
[1]徐惠绵，郑吉祥，贺房勇，等.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995，15(7)：412-413.
[2]褐道贵，陈永领，李蕊，等.次全结肠切除治疗左半结肠癌性梗阻.中华外科杂志，2003，6(4)：233-234.
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, http://www.100md.com
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[7]宋福生,廖兴平,徐荣.左半结肠癌并发肠梗阻50例手术治疗体会.中国医学创新，2010，7(2):90-91.
[8]姜锐，聂伟.老年结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合的临床研究.中国医学创新，2010，7(5):61-62.
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