老年人上消化道出血合并急性心肌梗死10例治疗体会
【摘要】目的了解老年人上消化道出血合并心肌梗死的临床特点及漏诊原因。方法回顾性分析2001年1月～2011年5月收治的10例老年上消化道出血合并急性心肌梗死患者的临床特点、治疗方法和结果。结果老年人上消化道出血与急性心肌梗死并发症病死率高、住院时间长、漏诊率高。结论老年人合并上消化道出血，特别是有冠心病或冠心病高危因素患者，需警惕急性心肌梗死的发生，需及早发现及治疗。
【关键词】老年人；上消化道出血；急性心肌梗死；漏诊
老年人上消化道出血合并心肌梗死临床上不多见，部分患者症状不典型，易漏诊，且并发症多，死亡率高。近年随着人口的老龄化，这一领域的研究备受关注，为了总结经验，笔者对10例老年人上消化道出血合并急性心肌梗死进行回顾性分析。现在报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料10例患者年龄均在65岁以上，平均年龄在(70±1.50)岁，男6例，女4例，所有病例中高血压9例，糖尿病3例，高血压合并糖尿病3例，有脑梗塞病史5例，冠心病3例，有6例长期服用拜阿司匹林肠溶片0.1 g,1次/d。既往6例患者存在反酸嗳气、上腹部疼痛不适，1例患者胃镜示胃溃疡，2例患者胃镜示十二指肠溃疡、浅表性胃炎伴糜烂。所选10例患者均符合上消化道出血的诊断标准，同时符合中华医学会心血管病学分会2001年“急性心肌梗死诊断和治疗指南”的诊断标准。6例患者仅表现为呕血，1例仅表现为解黑便，3例表现为呕血伴解黑便。出血量>500 ml,有2例出现失血性休克，血红蛋白有8例均低于90 g/L，2例在90 g/L以上。
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1.2治疗方法入院均按上消化道出血常规处理，休克者予补液扩容、输血浆等对症处理，曾使用(包括急诊)立止血针或邦亭针或巴曲亭针6例。有胸骨后压榨痛2例，胸闷不适4例，无症状2例，患者入院后均行心电图检查及心肌酶谱动态检测，确诊为急性心肌梗死。确诊后患者均停用止血药物，予测血压、血氧饱和度、心电图监测，予质子泵抑制剂抑酸护胃，出血量较大时加用生长抑素(施他宁针)。
2结果
10例中死亡4例，2例死于休克，1例死于恶性心律失常，1例死于多脏器功能衰竭。
3讨论
老年人发生上消化道出血，出现急性心肌梗死的原因如下：(1)长期口服非甾体类抗炎药可明显加重上消化道出血。Garicia等研究发现，NSAIDS相关性胃肠道并发症的发生率随年龄的增加而增加，服用非甾体类抗炎药者发生溃疡出血后其血红蛋白值明显低于未服药者，说明服用非甾体类抗炎药后溃疡出血量更大。原因可能与老年人血管弹性下降有关，血管弹性差，出血不容易止，同时老年人肝肾功能减退，导致药物代谢和清除能力下降[1]。(2)上消化道出血使冠状动脉灌流量急剧减少，导致心肌缺血、冠状动脉痉挛，最终致心肌梗死。根据“心肌耗氧量=灌流量×血氧摄取率”的理论，当失血量超过15%～30%时，心脏冠状动脉、主动脉和颈动脉的灌流量就会降低，从而反射性引起交感神经的兴奋和儿茶酚胺的释放，通过神经体液代偿机制加快心率，增强心肌收缩力，从而增加心肌的耗氧量。而心肌细胞在平时即摄取血液氧含量的65%～75%，该比例已基本接近饱和水平，因而在心肌耗氧量增加时就很难再从血液中摄取更多的氧，为满足增加的心肌耗氧量，只有通过增加血液灌注量[2]。但上消化道出血会导致心排血量锐减，冠状动脉的灌流量急剧下降，使心肌摄取的血氧含量明显减少。同时，随着血容量的逐渐减少，神经体液调节障碍，易导致冠状动脉痉挛[3]，从而进一步加重心肌的缺血缺氧状态，当心肌持续缺血缺氧超过20～30 min以上时，即可发生急性心肌梗死。本组患者的失血量较大，均在500 ml以上，说明心肌缺血缺氧非常明显。(3)贫血使心肌缺氧进一步加重。本组患者中有6例Hb<60 g/L，占60%。上消化道出血时，血红蛋白骤减，导致血液携氧能力降低，从而进一步加重心肌缺氧。而老年人由于心血管系统代偿能力明显下降，对心肌缺氧更敏感，更不能耐受贫血所致的影响。(4)本组患者既往都有冠心病史或虽无冠心病史但存在冠心病高危因素，所以当上消化道出血时，交感神经兴奋，集体应激反应性增加，心肌收缩力增加，心率加快，冠脉灌流量减少，冠状动脉收缩痉挛引起不稳定的粥样斑块溃破，继而出现出血并管内血栓形成，从而导致管腔闭塞。(5)静脉止血药物使用不恰当，特别是当多种抗纤溶药物同时使用时更易诱发急性梗死。一项荟萃分析表明，抗纤溶药物并不能使再出血率降低，然而临床使用止血药物静滴来治疗上消化道出血，这在基层医院已成为一种常规的治疗手段。本组病例中有6例(60%)在入院时已使用抗纤溶药物治疗，值得关注和警惕。
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内镜检查及止血治疗是上消化道出血常规检查及治疗方法，但是对于合并急性心肌梗死的患者，内镜检查是绝对禁忌证[4]。质子泵抑制剂治疗上消化道出血疗效显著，而生长抑素对胃泌素、胃酸和胃蛋白酶的分泌有抑制作用，能显著减少内脏器官的灌流量，同时又不会使体循环动脉血压发生明显变化，所以可作为上消化道出血合并急性心肌梗死的首选药物。当老年人在短时间内大量失血，或其血红蛋白值低于70 g/L时，可考虑输注红细胞，其不仅能提高携氧量、扩容，还能减少大量晶体补液导致的心肌做功加重，对改善缺血缺氧起到了不可替代的作用。凝血酶、止血敏等药物可能会引起血小板凝集，加重心肌梗死，且治疗上消化道出血疗效亦不确切，不宜使用[5]。
回顾本组资料老年人上消化道出血并发心肌梗死有以下特点：(1)有冠心病或冠心病危险因素；(2)老年人发生上消化道出血合并急性心肌梗死时，临床表现常不典型，无明显的心前区疼痛，本组10例患者中仅有2例有心前区闷痛的表现，故漏诊率很高。其原因考虑有以下可能究其原因：①是老年人常有不同程度的冠状血管腔狭窄，在此基础上出现的心梗的面积相对不大；②是老年人冠状动脉梗塞速度较快，心肌未待产生足够多能刺激疼痛的代谢产物时已经坏死；③是老年人脑动脉硬化引起脑功能衰退，敏感性降低，加之长期心绞痛使机体对痛觉逐渐适应；④是失血后老年人痛觉迟钝。当上消化道出血合并急性心肌梗死时，往往只表现出两种疾病相互重叠的症状，只注意到上消化道出血的存在，而忽略了还同时存在心肌梗死，从而出现漏诊。(3)并发症多：心源性休克是心肌梗死最为严重的并发症，发生率约为10%～15%，本组10例患者中发生休克的比例明显高于其他文献所报道的比例。发生心源性休克的原因，一方面与AMI导致心肌收缩力下降、心排血量减少有关；另一方面与上消化道出血引起体内血容量不足、回心血量减少有关，而这两个方面又相互影响，最终促使心源性休克的发生。其他并发症为心律失常、心力衰竭及合并脑梗死1例，原因可能是老年患者本身就有动脉粥样硬化病变，在此基础上又发生上消化道出血，从而导致心脑血管血流方面的改变，出现此类并发症；(4)死亡率高：本组10例患者中有4例死亡，死亡率40%。对有溶栓适应证的心肌梗死患者，应及早溶栓治疗，可以降低死亡率。而本组患者死亡率高达40%，一是因为患者为老年，年龄较高，合并症较多，且病情较严重；其次是因为并发心肌梗死的漏诊率高，即使诊断出合并心肌梗死，上消化道出血患者也禁忌溶栓治疗的。
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笔者认为，对上消化道出血的老年患者，特别是既往有心血管病史者，临床一旦出现以下症状，应考虑有合并急性心肌梗死的可能。(1)患者经积极抑酸、止血、扩容、输血等对症治疗后，仍持续存在全身乏力、头晕、出冷汗等与病情进展不符的症状；(2)发生心前区闷痛；(3)发生新的心律失常；(4)出现难以纠正的休克，难以单纯用失血进行解释。当出现以上情况时，应高度警惕合并急性心肌梗死，必须立即行心电图检查及系列血清心肌酶学测定[5]，并连续动态观察，以期早诊断、早治疗，减少死亡率，特别是发生上消化大出血时将心电图和心肌酶作为入院前常规检查。
参考文献
[1]刁萍萍，杜奕奇.NSAIDs与消化性溃疡的研究进展.实用临床医学，2007,8(7)：135.
[2]陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:275.
[3]六宝然,耿洪业.上消化道的研究.北京：科学出版社，1999:100-101.
[4]萧树东，许国铭.中华胃肠病学.北京:人民卫生出版社,2008:47.
[5]黄小兵,冯丽春,屈冬艳.cTnT、Mb、CK-MB、CRP联合检测在急性心肌梗死早期诊断中的应用价值分析.中国医学创新，2010，7(2):71-74., 百拇医药(兰巧丽)
【关键词】老年人；上消化道出血；急性心肌梗死；漏诊
老年人上消化道出血合并心肌梗死临床上不多见，部分患者症状不典型，易漏诊，且并发症多，死亡率高。近年随着人口的老龄化，这一领域的研究备受关注，为了总结经验，笔者对10例老年人上消化道出血合并急性心肌梗死进行回顾性分析。现在报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料10例患者年龄均在65岁以上，平均年龄在(70±1.50)岁，男6例，女4例，所有病例中高血压9例，糖尿病3例，高血压合并糖尿病3例，有脑梗塞病史5例，冠心病3例，有6例长期服用拜阿司匹林肠溶片0.1 g,1次/d。既往6例患者存在反酸嗳气、上腹部疼痛不适，1例患者胃镜示胃溃疡，2例患者胃镜示十二指肠溃疡、浅表性胃炎伴糜烂。所选10例患者均符合上消化道出血的诊断标准，同时符合中华医学会心血管病学分会2001年“急性心肌梗死诊断和治疗指南”的诊断标准。6例患者仅表现为呕血，1例仅表现为解黑便，3例表现为呕血伴解黑便。出血量>500 ml,有2例出现失血性休克，血红蛋白有8例均低于90 g/L，2例在90 g/L以上。
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1.2治疗方法入院均按上消化道出血常规处理，休克者予补液扩容、输血浆等对症处理，曾使用(包括急诊)立止血针或邦亭针或巴曲亭针6例。有胸骨后压榨痛2例，胸闷不适4例，无症状2例，患者入院后均行心电图检查及心肌酶谱动态检测，确诊为急性心肌梗死。确诊后患者均停用止血药物，予测血压、血氧饱和度、心电图监测，予质子泵抑制剂抑酸护胃，出血量较大时加用生长抑素(施他宁针)。
2结果
10例中死亡4例，2例死于休克，1例死于恶性心律失常，1例死于多脏器功能衰竭。
3讨论
老年人发生上消化道出血，出现急性心肌梗死的原因如下：(1)长期口服非甾体类抗炎药可明显加重上消化道出血。Garicia等研究发现，NSAIDS相关性胃肠道并发症的发生率随年龄的增加而增加，服用非甾体类抗炎药者发生溃疡出血后其血红蛋白值明显低于未服药者，说明服用非甾体类抗炎药后溃疡出血量更大。原因可能与老年人血管弹性下降有关，血管弹性差，出血不容易止，同时老年人肝肾功能减退，导致药物代谢和清除能力下降[1]。(2)上消化道出血使冠状动脉灌流量急剧减少，导致心肌缺血、冠状动脉痉挛，最终致心肌梗死。根据“心肌耗氧量=灌流量×血氧摄取率”的理论，当失血量超过15%～30%时，心脏冠状动脉、主动脉和颈动脉的灌流量就会降低，从而反射性引起交感神经的兴奋和儿茶酚胺的释放，通过神经体液代偿机制加快心率，增强心肌收缩力，从而增加心肌的耗氧量。而心肌细胞在平时即摄取血液氧含量的65%～75%，该比例已基本接近饱和水平，因而在心肌耗氧量增加时就很难再从血液中摄取更多的氧，为满足增加的心肌耗氧量，只有通过增加血液灌注量[2]。但上消化道出血会导致心排血量锐减，冠状动脉的灌流量急剧下降，使心肌摄取的血氧含量明显减少。同时，随着血容量的逐渐减少，神经体液调节障碍，易导致冠状动脉痉挛[3]，从而进一步加重心肌的缺血缺氧状态，当心肌持续缺血缺氧超过20～30 min以上时，即可发生急性心肌梗死。本组患者的失血量较大，均在500 ml以上，说明心肌缺血缺氧非常明显。(3)贫血使心肌缺氧进一步加重。本组患者中有6例Hb<60 g/L，占60%。上消化道出血时，血红蛋白骤减，导致血液携氧能力降低，从而进一步加重心肌缺氧。而老年人由于心血管系统代偿能力明显下降，对心肌缺氧更敏感，更不能耐受贫血所致的影响。(4)本组患者既往都有冠心病史或虽无冠心病史但存在冠心病高危因素，所以当上消化道出血时，交感神经兴奋，集体应激反应性增加，心肌收缩力增加，心率加快，冠脉灌流量减少，冠状动脉收缩痉挛引起不稳定的粥样斑块溃破，继而出现出血并管内血栓形成，从而导致管腔闭塞。(5)静脉止血药物使用不恰当，特别是当多种抗纤溶药物同时使用时更易诱发急性梗死。一项荟萃分析表明，抗纤溶药物并不能使再出血率降低，然而临床使用止血药物静滴来治疗上消化道出血，这在基层医院已成为一种常规的治疗手段。本组病例中有6例(60%)在入院时已使用抗纤溶药物治疗，值得关注和警惕。
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内镜检查及止血治疗是上消化道出血常规检查及治疗方法，但是对于合并急性心肌梗死的患者，内镜检查是绝对禁忌证[4]。质子泵抑制剂治疗上消化道出血疗效显著，而生长抑素对胃泌素、胃酸和胃蛋白酶的分泌有抑制作用，能显著减少内脏器官的灌流量，同时又不会使体循环动脉血压发生明显变化，所以可作为上消化道出血合并急性心肌梗死的首选药物。当老年人在短时间内大量失血，或其血红蛋白值低于70 g/L时，可考虑输注红细胞，其不仅能提高携氧量、扩容，还能减少大量晶体补液导致的心肌做功加重，对改善缺血缺氧起到了不可替代的作用。凝血酶、止血敏等药物可能会引起血小板凝集，加重心肌梗死，且治疗上消化道出血疗效亦不确切，不宜使用[5]。
回顾本组资料老年人上消化道出血并发心肌梗死有以下特点：(1)有冠心病或冠心病危险因素；(2)老年人发生上消化道出血合并急性心肌梗死时，临床表现常不典型，无明显的心前区疼痛，本组10例患者中仅有2例有心前区闷痛的表现，故漏诊率很高。其原因考虑有以下可能究其原因：①是老年人常有不同程度的冠状血管腔狭窄，在此基础上出现的心梗的面积相对不大；②是老年人冠状动脉梗塞速度较快，心肌未待产生足够多能刺激疼痛的代谢产物时已经坏死；③是老年人脑动脉硬化引起脑功能衰退，敏感性降低，加之长期心绞痛使机体对痛觉逐渐适应；④是失血后老年人痛觉迟钝。当上消化道出血合并急性心肌梗死时，往往只表现出两种疾病相互重叠的症状，只注意到上消化道出血的存在，而忽略了还同时存在心肌梗死，从而出现漏诊。(3)并发症多：心源性休克是心肌梗死最为严重的并发症，发生率约为10%～15%，本组10例患者中发生休克的比例明显高于其他文献所报道的比例。发生心源性休克的原因，一方面与AMI导致心肌收缩力下降、心排血量减少有关；另一方面与上消化道出血引起体内血容量不足、回心血量减少有关，而这两个方面又相互影响，最终促使心源性休克的发生。其他并发症为心律失常、心力衰竭及合并脑梗死1例，原因可能是老年患者本身就有动脉粥样硬化病变，在此基础上又发生上消化道出血，从而导致心脑血管血流方面的改变，出现此类并发症；(4)死亡率高：本组10例患者中有4例死亡，死亡率40%。对有溶栓适应证的心肌梗死患者，应及早溶栓治疗，可以降低死亡率。而本组患者死亡率高达40%，一是因为患者为老年，年龄较高，合并症较多，且病情较严重；其次是因为并发心肌梗死的漏诊率高，即使诊断出合并心肌梗死，上消化道出血患者也禁忌溶栓治疗的。
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笔者认为，对上消化道出血的老年患者，特别是既往有心血管病史者，临床一旦出现以下症状，应考虑有合并急性心肌梗死的可能。(1)患者经积极抑酸、止血、扩容、输血等对症治疗后，仍持续存在全身乏力、头晕、出冷汗等与病情进展不符的症状；(2)发生心前区闷痛；(3)发生新的心律失常；(4)出现难以纠正的休克，难以单纯用失血进行解释。当出现以上情况时，应高度警惕合并急性心肌梗死，必须立即行心电图检查及系列血清心肌酶学测定[5]，并连续动态观察，以期早诊断、早治疗，减少死亡率，特别是发生上消化大出血时将心电图和心肌酶作为入院前常规检查。
参考文献
[1]刁萍萍，杜奕奇.NSAIDs与消化性溃疡的研究进展.实用临床医学，2007,8(7)：135.
[2]陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:275.
[3]六宝然,耿洪业.上消化道的研究.北京：科学出版社，1999:100-101.
[4]萧树东，许国铭.中华胃肠病学.北京:人民卫生出版社,2008:47.
[5]黄小兵,冯丽春,屈冬艳.cTnT、Mb、CK-MB、CRP联合检测在急性心肌梗死早期诊断中的应用价值分析.中国医学创新，2010，7(2):71-74., 百拇医药(兰巧丽)