小儿急症手术的麻醉要点
【摘要】小儿急症手术仍应根据病史与体格检查，实验室检查与某些特殊检查，及全身情况与ASA分级等四方面对患儿做出全面评估，进行计划，使麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。
【关键词】小儿；急症手术；计划麻醉
现已证实，计划麻醉是确保麻醉安全、使麻醉有计划进行的重要措施，通过计划麻醉不仅能全面了解患者情况、合理选择麻醉，也对麻醉中可能发生的问题做出了估计，从而能制定必要的防范措施。对择期手术实施计划麻醉并不困难，但对急症手术麻醉患者，特别是小儿，在短时间内取得为计划麻醉所需要的资料常很困难，因此麻醉医师在处理小儿急症麻醉时，只能凭借自己过去的经验处理小儿麻醉，因此当发生问题后常束手无策，致预后不佳[1,2]。尽管如此，对小儿急症手术仍应对患儿进行快速，简单，全面评估，进行计划麻醉，使麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。
1麻醉前准备
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1.1临床经验证实，强烈而持久的恐惧心情，会使交感-肾上腺系统功能耗竭，增加麻醉与手术危险性。因此与患儿充分沟通取得患儿信任减少患儿恐惧心情，对麻醉与手术也非常重要。
1.2对病情的评估主要从以下三方面人手：(1)患儿全身情况及内科情况，此时要特别注意呼吸系统疾病，查体时要注意患儿肢端颜色和温度，以及神志情况，作为麻醉选择的依据；(2)患儿外科情况或创伤情况，此时要注意患儿创伤部位、性质及程度，对呼吸、循环及神志，有无休克等，作为各项急救复苏措施的依据；(3)患儿有否大量胃内容物潴留，这是经常造成患儿呼吸、循环恶性事故的根源，必须要仔细了解受伤前后患儿的进食情况，无论是伤前或伤后进食，胃排空时间均显著延长，甚至不能排空。对评估全身情况的特殊检查应尽快进行如胸部X线片、血清电解质、血气分析、血细胞比容等。
1.3维持呼吸、循环功能，纠正水、电解质与酸碱失衡(1)维持气道通畅、保证足够通气量与充分供氧是抢救急症患儿的首要问题。当遇呼吸障碍时，应常规检查气道是否通畅，努力查找并排除致成气道阻塞的原因，并行面罩吸氧。对于昏迷及通气量明显不足的患儿，应行气管内插管辅助呼吸。对呼吸明显抑制的患儿应行人工呼吸。对气管插管困难或需长时间行辅助呼吸的患儿，最好行气管切开术。(2)维持循环功能，创伤、烧伤或急腹症等患儿可因大量失血失液致严重低血容量甚至休克，应根据患儿血流动力学情况，如为烧伤并参考血细胞比容升高情况，如为高渗透性脱水并参考血钠升高情况补充相应的电解质液，对以全血丢失为主的患儿，应补充全血。直至患儿血流动力学状况恢复正常为止。(3)纠正电解质及酸碱失衡:急症患儿如烧伤、肠梗阻、腹膜炎等的水电解质失衡多为等渗性脱水。肠梗阻伴呕吐患儿尚有大量钾丢失致发生低血钾。此外，烧伤、特别是挤压伤患儿，还可能伴有高血钾。为确定脱水种类及有否钾失衡，应常规检测血清电解质含量。
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1.4麻醉前用药麻醉前用药的目的是使患儿镇静，抑制呼吸道分泌，阻断迷走神经反射及减少全身麻醉药用量，常给阿托品0.02 mg/kg肌肉注射，对高热、脱水及心动过速患儿，可给东莨菪碱0.0l mg/kg肌肉注射。为使患儿镇静，可给咪达唑仑0.2 mg/kg肌肉注射。
2麻醉方法的选择
由于患儿的生理特征，全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。较大手术均应在气管内插管麻醉下进行。较小的手术可在开放法或静脉或肌注麻醉下完成[3]。
气管内插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸道管理及应用肌肉松弛药。尤其在创伤和外科急症手术未禁食患儿麻醉中，是避免胃内容物返流造成误吸及呼吸道梗阻的最好方法。
2.1吸入麻醉小儿常用吸入麻醉药有氧化亚氮、氟烷、安氟醚、异氟醚等。其中以氧化亚氮一氧一氟烷一肌松药复合麻醉最为常用。氟烷是儿童常用的吸入麻醉药，对循环和呼吸有较强的抑制作用，故需要严密观察。特别是抑制呼吸使肺泡通气量减少，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸，以避免二氧化碳蓄积。目前经常用的安氟醚对儿童循环系统的抑制较轻，可产生显著肌松作用。缺点为易发生面部和四肢肌震颤甚至抽搐，故应保持浅麻醉，少用控制呼吸。异氟醚能强化非去极化类肌松药的作用，用该类肌松药时应减量。小儿使用氧化亚氮维持麻醉时，吸入氧浓度应高于50%，以免缺氧。
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2.2静脉麻醉儿童常用静脉麻醉药有硫贲妥钠、氯胺酮和羟丁酸钠。硫贲妥钠对呼吸系统和循环系统抑制较强，创伤患儿多伴有血容量不足，在血容量补足前禁用硫贲妥钠。另外，婴幼儿呼吸道不通畅者，肠梗阻和一般情况较差者也应慎用。全身情况好的年长儿可按15~20 mg/kg深部肌肉注射，但要严密观察患儿。近年来，氯胺酮在儿童麻醉中应用广泛，特别对于外伤或伴有血容量不足的患儿，因其镇痛效果好，兴奋循环系统，增加通气量，是最常用的静脉麻醉药。静脉注射2 mg/kg,60~90 s入睡，维持10~15 min。肌肉注射5~8 mg/kg,2～8 min入睡，维持20~30 min，缺点是引起唾液及呼吸道分泌物增加，故麻醉前必须应用足量颠茄类药物。因氯胺酮有增加颅压和眼压作用，故在神经外科和眼外科时慎用。有报道氯胺酮对心肌可产生抑制作用，对危重患儿可引起血压下降。羟丁酸钠也常用于儿童麻醉，静脉注射为50～80 mg/kg。羟丁酸钠代谢时，促进K+进入细胞内，对于高血钾患儿有利。由于其镇痛效果差，常用于复合麻醉，应用时注意患儿下颌松弛和分泌物增多会影响呼吸。
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将局部麻醉包括椎管内麻醉、区域阻滞或传导阻滞麻醉用于小儿甚至是较大的儿童也必须复合基础麻醉，否则难能保证手术顺利实施[4]。小儿采用椎管内麻醉时，注意局部麻醉药浓度及剂量，以及麻醉范围勿过广，以免呼吸严重抑制。对小儿上肢手术，也可在腋路臂神经丛阻滞下实施。
参考文献
[1]宋岚芹,覃均昌,全学模.小儿急腹症.重庆医学,2000,38:271-275.
[2]徐尚恩.小儿急腹症专题讨论 小儿急腹症的特点.中原医刊,1986,40(4):265-270.
[3]桑林霞.小儿急腹症麻醉.湖北民族学院学报(医学版),2002,35：198-200.
[4]程法源,张义文.小儿支气管异物取出术的麻醉体会.中国医学创新，2010，7(1):177.
【收稿日期】2011-08-29, http://www.100md.com(孙红英 孔彩芳)
【关键词】小儿；急症手术；计划麻醉
现已证实，计划麻醉是确保麻醉安全、使麻醉有计划进行的重要措施，通过计划麻醉不仅能全面了解患者情况、合理选择麻醉，也对麻醉中可能发生的问题做出了估计，从而能制定必要的防范措施。对择期手术实施计划麻醉并不困难，但对急症手术麻醉患者，特别是小儿，在短时间内取得为计划麻醉所需要的资料常很困难，因此麻醉医师在处理小儿急症麻醉时，只能凭借自己过去的经验处理小儿麻醉，因此当发生问题后常束手无策，致预后不佳[1,2]。尽管如此，对小儿急症手术仍应对患儿进行快速，简单，全面评估，进行计划麻醉，使麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。
1麻醉前准备
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1.1临床经验证实，强烈而持久的恐惧心情，会使交感-肾上腺系统功能耗竭，增加麻醉与手术危险性。因此与患儿充分沟通取得患儿信任减少患儿恐惧心情，对麻醉与手术也非常重要。
1.2对病情的评估主要从以下三方面人手：(1)患儿全身情况及内科情况，此时要特别注意呼吸系统疾病，查体时要注意患儿肢端颜色和温度，以及神志情况，作为麻醉选择的依据；(2)患儿外科情况或创伤情况，此时要注意患儿创伤部位、性质及程度，对呼吸、循环及神志，有无休克等，作为各项急救复苏措施的依据；(3)患儿有否大量胃内容物潴留，这是经常造成患儿呼吸、循环恶性事故的根源，必须要仔细了解受伤前后患儿的进食情况，无论是伤前或伤后进食，胃排空时间均显著延长，甚至不能排空。对评估全身情况的特殊检查应尽快进行如胸部X线片、血清电解质、血气分析、血细胞比容等。
1.3维持呼吸、循环功能，纠正水、电解质与酸碱失衡(1)维持气道通畅、保证足够通气量与充分供氧是抢救急症患儿的首要问题。当遇呼吸障碍时，应常规检查气道是否通畅，努力查找并排除致成气道阻塞的原因，并行面罩吸氧。对于昏迷及通气量明显不足的患儿，应行气管内插管辅助呼吸。对呼吸明显抑制的患儿应行人工呼吸。对气管插管困难或需长时间行辅助呼吸的患儿，最好行气管切开术。(2)维持循环功能，创伤、烧伤或急腹症等患儿可因大量失血失液致严重低血容量甚至休克，应根据患儿血流动力学情况，如为烧伤并参考血细胞比容升高情况，如为高渗透性脱水并参考血钠升高情况补充相应的电解质液，对以全血丢失为主的患儿，应补充全血。直至患儿血流动力学状况恢复正常为止。(3)纠正电解质及酸碱失衡:急症患儿如烧伤、肠梗阻、腹膜炎等的水电解质失衡多为等渗性脱水。肠梗阻伴呕吐患儿尚有大量钾丢失致发生低血钾。此外，烧伤、特别是挤压伤患儿，还可能伴有高血钾。为确定脱水种类及有否钾失衡，应常规检测血清电解质含量。
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1.4麻醉前用药麻醉前用药的目的是使患儿镇静，抑制呼吸道分泌，阻断迷走神经反射及减少全身麻醉药用量，常给阿托品0.02 mg/kg肌肉注射，对高热、脱水及心动过速患儿，可给东莨菪碱0.0l mg/kg肌肉注射。为使患儿镇静，可给咪达唑仑0.2 mg/kg肌肉注射。
2麻醉方法的选择
由于患儿的生理特征，全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。较大手术均应在气管内插管麻醉下进行。较小的手术可在开放法或静脉或肌注麻醉下完成[3]。
气管内插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸道管理及应用肌肉松弛药。尤其在创伤和外科急症手术未禁食患儿麻醉中，是避免胃内容物返流造成误吸及呼吸道梗阻的最好方法。
2.1吸入麻醉小儿常用吸入麻醉药有氧化亚氮、氟烷、安氟醚、异氟醚等。其中以氧化亚氮一氧一氟烷一肌松药复合麻醉最为常用。氟烷是儿童常用的吸入麻醉药，对循环和呼吸有较强的抑制作用，故需要严密观察。特别是抑制呼吸使肺泡通气量减少，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸，以避免二氧化碳蓄积。目前经常用的安氟醚对儿童循环系统的抑制较轻，可产生显著肌松作用。缺点为易发生面部和四肢肌震颤甚至抽搐，故应保持浅麻醉，少用控制呼吸。异氟醚能强化非去极化类肌松药的作用，用该类肌松药时应减量。小儿使用氧化亚氮维持麻醉时，吸入氧浓度应高于50%，以免缺氧。
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2.2静脉麻醉儿童常用静脉麻醉药有硫贲妥钠、氯胺酮和羟丁酸钠。硫贲妥钠对呼吸系统和循环系统抑制较强，创伤患儿多伴有血容量不足，在血容量补足前禁用硫贲妥钠。另外，婴幼儿呼吸道不通畅者，肠梗阻和一般情况较差者也应慎用。全身情况好的年长儿可按15~20 mg/kg深部肌肉注射，但要严密观察患儿。近年来，氯胺酮在儿童麻醉中应用广泛，特别对于外伤或伴有血容量不足的患儿，因其镇痛效果好，兴奋循环系统，增加通气量，是最常用的静脉麻醉药。静脉注射2 mg/kg,60~90 s入睡，维持10~15 min。肌肉注射5~8 mg/kg,2～8 min入睡，维持20~30 min，缺点是引起唾液及呼吸道分泌物增加，故麻醉前必须应用足量颠茄类药物。因氯胺酮有增加颅压和眼压作用，故在神经外科和眼外科时慎用。有报道氯胺酮对心肌可产生抑制作用，对危重患儿可引起血压下降。羟丁酸钠也常用于儿童麻醉，静脉注射为50～80 mg/kg。羟丁酸钠代谢时，促进K+进入细胞内，对于高血钾患儿有利。由于其镇痛效果差，常用于复合麻醉，应用时注意患儿下颌松弛和分泌物增多会影响呼吸。
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将局部麻醉包括椎管内麻醉、区域阻滞或传导阻滞麻醉用于小儿甚至是较大的儿童也必须复合基础麻醉，否则难能保证手术顺利实施[4]。小儿采用椎管内麻醉时，注意局部麻醉药浓度及剂量，以及麻醉范围勿过广，以免呼吸严重抑制。对小儿上肢手术，也可在腋路臂神经丛阻滞下实施。
参考文献
[1]宋岚芹,覃均昌,全学模.小儿急腹症.重庆医学,2000,38:271-275.
[2]徐尚恩.小儿急腹症专题讨论 小儿急腹症的特点.中原医刊,1986,40(4):265-270.
[3]桑林霞.小儿急腹症麻醉.湖北民族学院学报(医学版),2002,35：198-200.
[4]程法源,张义文.小儿支气管异物取出术的麻醉体会.中国医学创新，2010，7(1):177.
【收稿日期】2011-08-29, http://www.100md.com(孙红英 孔彩芳)