胸腔镜辅助下Nuss手术矫治小儿漏斗胸的护理体会
【摘要】目的探讨胸腔镜下改良Nuss手术治疗小儿漏斗胸的围手术期护理方法。方法三年来，笔者所在医院对52例患先天性漏斗胸的小儿胸腔镜下行改良Nuss手术。围手术期采用持续动脉压监测、呼吸道管理、心电监护、康复计划、出院指导等。结果52例均顺利完成手术，无术中并发症。手术时间30~50 min，术中平均出血量<10 ml，全部患者经采取相应护理措施后均痊愈出院。术后平均住院7 d，随访2～36个月，畸形矫正，外观满意。结论改良微创Nusss手术方法矫正小儿漏斗胸手术切口小，手术时间短，出血少，活动早，创伤小，无手术瘢痕矫形效果好，且不受临床分型限制，能取得良好的近期矫形效果。围手术期严密监护及护理有利于患儿康复。
【关键词】漏斗胸；胸腔镜；Nuss手术；围术期护理器械护士配合
漏斗胸是胸骨，肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，大多数发生在出生时或一岁以内的婴儿，严重影响小儿生长发育，目前认为6~12岁是Nuss手术的矫治的最佳时期3~7岁。
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1资料与方法
1.1一般资料2007年4月~2010年3月笔者所在医院在胸腔镜辅助下Nuss手术矫治漏斗胸52例，男37例，女15例，年龄3岁1月~17岁，术前行胸廓正侧位片，CT,ECG+FCG,心脏彩超检查，其中马凡氏综合症3例，合并肺囊腺瘤样畸形2例，肺气肿1例，ECG和心脏彩超检查异常16例。
1.2手术方法
1.2.1一般器械与用物普通开胸器备用。引导器2根、翻转器1个、折弯器2个、线绳1根、可塑形支撑钢板、横固板1套、钢丝持针器、带针钢丝1根、6×14涤纶编织线3根0/2、0/5可吸收线各2根。
1.2.2胸腔镜设备监视器、摄像系统、冷光源光纤维气腹机、CO2瓶、高频电刀、5 mm胸腔镜、5 mm戳卡、电凝钩。
, http://www.100md.com 1.2.3治疗对患者进行手术治疗使用全身麻醉，并给予患者进行气管插管，患者的体位为仰卧位，并把其的胸部垫起来。双上肢外展90 ℃，选择2.5～3.0的克氏针为支撑棒，将支撑棒依据患儿胸廓外形塑形。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离加2 cm为备选支架长度。切口选择：对应胸廓凹陷最低点两侧腋中线处横行切口，长2 cm。切开皮肤，分离皮下组织至肋骨表面，横向潜行分离至预先选择进入胸廓的肋间隙处。制作胸骨后隧道：对应剑突做 2 cm横切口，提起剑突，进手指分离胸骨后，将胸膜推至胸肋关节外，将克氏针从一侧腋中线处切口沿肋骨表面插入，在预选的肋间隙(胸廓凹陷最低点处)穿过胸壁，手指引导下小心穿过胸骨后直至对侧胸壁穿出点，最后经肋骨表面隧道达对侧切口。再度塑形支撑棒，使其与胸壁弧度完全一致，将支撑棒两端垂直折弯90°，做支撑用。旋转支撑棒180°，使其弓形向上，支撑于胸骨后，即时可获得满意胸廓外观。术后处理：所有患儿手术后进行心电监护仪监护。Nuss手术由于肋软骨和胸骨未做处理，术后注意镇静、止痛，临床观察显示年龄越小疼痛越轻。
2结果
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52例小婴儿均顺利完成改良Nusss手术，除1例胸膜分破外，无术中并发症。手术时间2 h。术中出血量平均少于10 ml。术后住院5～8 d，平均6 d。所有患者都没有出现明显的并发症情况，都没有进行输血治疗。患者在手术之后治疗情况良好。对患者进行随访，随访时间为2～36个月左右，情况很好。
3护理
3.1对患者的护理措施
3.1.1术前一日巡回护士访视患者，对患者进行健康方面的宣教工作和心理干预措施。漏斗胸患儿由于体型的改变，使得凹陷胸骨后缘与椎体前缘之间的距离缩短，使心脏、肺脏受压、移位，易导致呼吸道感染。另外，因胸壁畸形外观，可造成家长心理负担，所以护理-讲解手术的必人员应多与家长沟通交流手术的重要性、手术简要过程和术后效果。可介绍本科以往病例的情况，还可以借助图片、照片、文字的宣传材料进行，并告知其Nusss手术是一种微创手术，切口隐蔽且微小，外观好，术后基本上可以恢复正常的体型。有利于减轻家属的心理负担，也有利于手术的顺利进行。
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3.1.2营养支持。因胸壁压迫心、肺、食管，大部分患儿发育不及同龄儿，易发生呼吸道感染。术前要评估患儿的营养状况，指导家长进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。如肉、蛋、奶类、新鲜水果和蔬菜等。
3.1.3手术之前要进行准备工作。避免患者出现感染的情况，可给予患者进行雾化吸入治疗，以预防感染发生。如患者在手术之前有皮肤感染、肺部感染等疾病应给予积极治疗，治愈之后再进行手术。手术之前一天进行备皮，并要进行清洁皮肤，进行各项药物的皮试。手术之前6 h进行禁食、水。避免患者在手术期间出现呕吐而导致发生窒息、吸人性肺炎等并发症。患者休息的病房应干净整洁，并要注意保持安静，保障其足够的睡眠，如患儿睡眠不好可给予其安眠、镇静的药物帮助睡眠。
3.2对患者进行手术之后的护理措施
3.2.1密切观察一般情况在患儿没有清醒之前要给予其各项指标的监测，对患者的呼吸、血氧饱和度、血压、心率等情况进行观察。患者清醒之后再根据患者的情况给予相应治疗。
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3.2.2预防患儿出现气胸的并发症气胸为此手术治疗比较易于发生的并发症，如为少量可给予观察，如为大量应进行胸腔闭式引流治疗。笔者采用套管针连接输液器制成简易水封瓶，效果良好。预防和尽早发现术后气胸是手术成功的关键，术后早期应密切观察呼吸频率及节律变化，定时听诊两肺呼吸音是否清晰，连续经皮氧饱和度(SpO2)监测是术后护理过程早期发现气胸等呼吸功能并发症的较好的指标。术后3 d体温低于38 ℃，属于术后吸收热，如体温升高至38 ℃或更高，应密切注意观察是否有伤口感染或肺部感染的情况。
3.2.3患者休养的体位和锻炼情况患者在手术之后的体位应为平卧，患者应进行卧床休息，不可进行滚翻、转腰、屈曲等动作。在手术之后6~7 d应依据其的情况来进行锻炼，锻炼应逐渐增加。
3.2.4保持患者呼吸道的通畅患者因为手术需要进行全身麻醉，这导致患者的支气管黏膜受到了一定的伤害，其分泌物有增多的表现。另外患儿手术之后有呼吸受限，致使进行咳嗽表现无力，让分泌物无法排除。这会导致患者出现肺不张、感染等并发症。其在清醒之后就要给予其喉软骨的刺激，帮助其进行咳嗽排痰。如患儿进行哭闹叶可帮助排痰咳嗽。并给予其进行雾化吸入帮助分泌物的排出。也可应用吸痰器进行吸痰。本文中的所有患儿都没有发生感染、肺不张的并发症。
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3.2.5患者出现疼痛表现的护理措施手术之后患者会有疼痛的表现，这是因为支架对患者有一定的刺激，如表现严重可给予其止痛、镇静类药物进行治疗。有报道称在疼痛发生之前给药也比在疼痛发生之后给药效果更明显。还可应用转移注意力，放轻松的音乐等方法止痛。
3.3出院时对患儿进行健康方面的宣教患儿在治疗出院之后的第一个月中应让患儿保持一个姿势进行休息，患儿不可进行活动，患儿经休息4～6周之后才可进行活动。在出院之后4周内不可进行翻滚、扭腰、弯腰等动作，患儿的背部要保持挺直。出院之后定期患者到医院进行复查。手术之后6个月左右可除去患儿的钢板。定期给予患者进行X线复查，查看患者恢复情况及钢板的位置情况，如果其出现了移位的情况要马上给予处理[1,2]。
4体会
漏斗胸为儿童患者比较常见的疾病，患儿常因胸骨凹陷导致心肺受压，心悸及呼吸道感染，并随年龄增长而逐渐加重，肺功能降低，表现为活动耐力差，肺活量低，易发生肺部感染，胸骨凹陷后让患儿的心脏受到了移位和压迫，致使患者出现大血管扭曲，导致其心脏受到了影响。其让患者的搏出量表现为下降，患者的肺部扩张的情况受到了抑制，致使患者的心肺功能受到了伤害。患儿的胸壁表现出畸形的情况会导致儿童的心理出现自卑的感觉，故应对患者早期进行矫形改正。
参考文献
[1]孙立鹗.胸外科手术学.北京:人民军医出版社,2004：56-57.
[2]张冬青.胸腔镜下微创胸骨抬举术治疗漏斗胸的手术配合.护理学杂志,2006,21(2):47-48.
【收稿日期】2011-09-22, 百拇医药(王文华 郭凯娜 韩晓梅)
【关键词】漏斗胸；胸腔镜；Nuss手术；围术期护理器械护士配合
漏斗胸是胸骨，肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，大多数发生在出生时或一岁以内的婴儿，严重影响小儿生长发育，目前认为6~12岁是Nuss手术的矫治的最佳时期3~7岁。
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1资料与方法
1.1一般资料2007年4月~2010年3月笔者所在医院在胸腔镜辅助下Nuss手术矫治漏斗胸52例，男37例，女15例，年龄3岁1月~17岁，术前行胸廓正侧位片，CT,ECG+FCG,心脏彩超检查，其中马凡氏综合症3例，合并肺囊腺瘤样畸形2例，肺气肿1例，ECG和心脏彩超检查异常16例。
1.2手术方法
1.2.1一般器械与用物普通开胸器备用。引导器2根、翻转器1个、折弯器2个、线绳1根、可塑形支撑钢板、横固板1套、钢丝持针器、带针钢丝1根、6×14涤纶编织线3根0/2、0/5可吸收线各2根。
1.2.2胸腔镜设备监视器、摄像系统、冷光源光纤维气腹机、CO2瓶、高频电刀、5 mm胸腔镜、5 mm戳卡、电凝钩。
, http://www.100md.com 1.2.3治疗对患者进行手术治疗使用全身麻醉，并给予患者进行气管插管，患者的体位为仰卧位，并把其的胸部垫起来。双上肢外展90 ℃，选择2.5～3.0的克氏针为支撑棒，将支撑棒依据患儿胸廓外形塑形。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离加2 cm为备选支架长度。切口选择：对应胸廓凹陷最低点两侧腋中线处横行切口，长2 cm。切开皮肤，分离皮下组织至肋骨表面，横向潜行分离至预先选择进入胸廓的肋间隙处。制作胸骨后隧道：对应剑突做 2 cm横切口，提起剑突，进手指分离胸骨后，将胸膜推至胸肋关节外，将克氏针从一侧腋中线处切口沿肋骨表面插入，在预选的肋间隙(胸廓凹陷最低点处)穿过胸壁，手指引导下小心穿过胸骨后直至对侧胸壁穿出点，最后经肋骨表面隧道达对侧切口。再度塑形支撑棒，使其与胸壁弧度完全一致，将支撑棒两端垂直折弯90°，做支撑用。旋转支撑棒180°，使其弓形向上，支撑于胸骨后，即时可获得满意胸廓外观。术后处理：所有患儿手术后进行心电监护仪监护。Nuss手术由于肋软骨和胸骨未做处理，术后注意镇静、止痛，临床观察显示年龄越小疼痛越轻。
2结果
, http://www.100md.com
52例小婴儿均顺利完成改良Nusss手术，除1例胸膜分破外，无术中并发症。手术时间2 h。术中出血量平均少于10 ml。术后住院5～8 d，平均6 d。所有患者都没有出现明显的并发症情况，都没有进行输血治疗。患者在手术之后治疗情况良好。对患者进行随访，随访时间为2～36个月左右，情况很好。
3护理
3.1对患者的护理措施
3.1.1术前一日巡回护士访视患者，对患者进行健康方面的宣教工作和心理干预措施。漏斗胸患儿由于体型的改变，使得凹陷胸骨后缘与椎体前缘之间的距离缩短，使心脏、肺脏受压、移位，易导致呼吸道感染。另外，因胸壁畸形外观，可造成家长心理负担，所以护理-讲解手术的必人员应多与家长沟通交流手术的重要性、手术简要过程和术后效果。可介绍本科以往病例的情况，还可以借助图片、照片、文字的宣传材料进行，并告知其Nusss手术是一种微创手术，切口隐蔽且微小，外观好，术后基本上可以恢复正常的体型。有利于减轻家属的心理负担，也有利于手术的顺利进行。
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3.1.2营养支持。因胸壁压迫心、肺、食管，大部分患儿发育不及同龄儿，易发生呼吸道感染。术前要评估患儿的营养状况，指导家长进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。如肉、蛋、奶类、新鲜水果和蔬菜等。
3.1.3手术之前要进行准备工作。避免患者出现感染的情况，可给予患者进行雾化吸入治疗，以预防感染发生。如患者在手术之前有皮肤感染、肺部感染等疾病应给予积极治疗，治愈之后再进行手术。手术之前一天进行备皮，并要进行清洁皮肤，进行各项药物的皮试。手术之前6 h进行禁食、水。避免患者在手术期间出现呕吐而导致发生窒息、吸人性肺炎等并发症。患者休息的病房应干净整洁，并要注意保持安静，保障其足够的睡眠，如患儿睡眠不好可给予其安眠、镇静的药物帮助睡眠。
3.2对患者进行手术之后的护理措施
3.2.1密切观察一般情况在患儿没有清醒之前要给予其各项指标的监测，对患者的呼吸、血氧饱和度、血压、心率等情况进行观察。患者清醒之后再根据患者的情况给予相应治疗。
, http://www.100md.com
3.2.2预防患儿出现气胸的并发症气胸为此手术治疗比较易于发生的并发症，如为少量可给予观察，如为大量应进行胸腔闭式引流治疗。笔者采用套管针连接输液器制成简易水封瓶，效果良好。预防和尽早发现术后气胸是手术成功的关键，术后早期应密切观察呼吸频率及节律变化，定时听诊两肺呼吸音是否清晰，连续经皮氧饱和度(SpO2)监测是术后护理过程早期发现气胸等呼吸功能并发症的较好的指标。术后3 d体温低于38 ℃，属于术后吸收热，如体温升高至38 ℃或更高，应密切注意观察是否有伤口感染或肺部感染的情况。
3.2.3患者休养的体位和锻炼情况患者在手术之后的体位应为平卧，患者应进行卧床休息，不可进行滚翻、转腰、屈曲等动作。在手术之后6~7 d应依据其的情况来进行锻炼，锻炼应逐渐增加。
3.2.4保持患者呼吸道的通畅患者因为手术需要进行全身麻醉，这导致患者的支气管黏膜受到了一定的伤害，其分泌物有增多的表现。另外患儿手术之后有呼吸受限，致使进行咳嗽表现无力，让分泌物无法排除。这会导致患者出现肺不张、感染等并发症。其在清醒之后就要给予其喉软骨的刺激，帮助其进行咳嗽排痰。如患儿进行哭闹叶可帮助排痰咳嗽。并给予其进行雾化吸入帮助分泌物的排出。也可应用吸痰器进行吸痰。本文中的所有患儿都没有发生感染、肺不张的并发症。
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3.2.5患者出现疼痛表现的护理措施手术之后患者会有疼痛的表现，这是因为支架对患者有一定的刺激，如表现严重可给予其止痛、镇静类药物进行治疗。有报道称在疼痛发生之前给药也比在疼痛发生之后给药效果更明显。还可应用转移注意力，放轻松的音乐等方法止痛。
3.3出院时对患儿进行健康方面的宣教患儿在治疗出院之后的第一个月中应让患儿保持一个姿势进行休息，患儿不可进行活动，患儿经休息4～6周之后才可进行活动。在出院之后4周内不可进行翻滚、扭腰、弯腰等动作，患儿的背部要保持挺直。出院之后定期患者到医院进行复查。手术之后6个月左右可除去患儿的钢板。定期给予患者进行X线复查，查看患者恢复情况及钢板的位置情况，如果其出现了移位的情况要马上给予处理[1,2]。
4体会
漏斗胸为儿童患者比较常见的疾病，患儿常因胸骨凹陷导致心肺受压，心悸及呼吸道感染，并随年龄增长而逐渐加重，肺功能降低，表现为活动耐力差，肺活量低，易发生肺部感染，胸骨凹陷后让患儿的心脏受到了移位和压迫，致使患者出现大血管扭曲，导致其心脏受到了影响。其让患者的搏出量表现为下降，患者的肺部扩张的情况受到了抑制，致使患者的心肺功能受到了伤害。患儿的胸壁表现出畸形的情况会导致儿童的心理出现自卑的感觉，故应对患者早期进行矫形改正。
参考文献
[1]孙立鹗.胸外科手术学.北京:人民军医出版社,2004：56-57.
[2]张冬青.胸腔镜下微创胸骨抬举术治疗漏斗胸的手术配合.护理学杂志,2006,21(2):47-48.
【收稿日期】2011-09-22, 百拇医药(王文华 郭凯娜 韩晓梅)