连续性血液净化治疗挤压综合征致急性肾功能衰竭
【摘要】目的探讨连续性血液净化治疗挤压综合征致急性肾功能衰竭的临床疗效。方法应用连续性血液净化治疗挤压综合征致急性肾功能衰竭15例。结果急性肾功能衰竭均获治愈，并发症发生率低，无死亡病例。结论连续性血液净化治疗挤压综合征致急性肾功能衰竭的疗效确切。
【关键词】连续性血液净化；挤压综合征；急性肾功能衰竭
挤压综合征(CS)是一种外科严重创伤加内科急症的危重病症，病情严重复杂，并发症多，死亡率高[1，2]。其治疗方法一直是临床中探索的问题。笔者于2008年7月～2011年3月，在笔者所在医院收治挤压综合征致急性肾功能衰竭15例，均采用德国贝朗公司持续性血液净化系统(CRRT)机器，行连续性静脉血液净化(CVVH)来治疗挤压综合征致急性肾功能衰竭，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组15例患者，男9例，女6例，年龄16～53岁，平均(27.4±8.9)岁，所有患者均有肢体受压病史，均符合现代创伤学CS的诊断标准，受压到入院时间为24～64 h。所有患者伴有ARF表现，即发热、少尿或无尿。心率>100次/min 10例；收缩压<90 mm Hg 8例；实验室检查：外周血白细胞计数>12×109/L 8例，血钾>6 mmol/L 12例，血钙<2 mmol/L 13例，尿素氮(BUN)>10 mmol/L 9例，血肌酐(SCr)>600 μmol/L 11例，肌酸激酶(CK)>2万U/L 10例，肌红蛋白(MYO)>90 mg/L 13例。
, 百拇医药
1.2治疗方法所有患者入院后均立即行CVVH，早期行24 h连续治疗，病情稳定后逐步减到12 h、8 h。均采用德国贝朗公司CRRT机器，滤器选用费森尤斯AV600，血管通路均选用股静脉、颈静脉穿刺双腔管留置行CVVH，血流速度200 ml/min,超滤速度为500 ml/h，置换液配方按南京军区总医院的配方，结合患者的具体情况适当调整电解质成分。选用低分子肝素(法安明)抗凝，首次2500 U，每4 h追加2500 U。活化凝血时间测定(ACT)维持在180～200 s，在此期间严密观察血压、心率，检测ACT、血常规、肾功能生化指标和出入液体的量，维持水、电解质、酸碱的平衡。
2结果
15例患者中，CVVH治疗次数为10～20次。治疗开始8 h后，患者的高钾血症均得到纠正，14～26 h内代谢性酸中毒也得到明显的改善。随着治疗时间的延长，患者的白细胞计数、BUN、SCr、CK、MYO等均较治疗前明显降低。2例患者进行CVVH治疗期间，创面渗血增加，及时纠正凝血功能异常并调整凝血方案后，均得到控制，CVVH对手术创面渗血的影响不大。所有患者在停止CVVH治疗前，BUN、SCr、和肌酐清除率等均恢复或接近正常，急性肾功能衰竭均获得治愈，并发症发生率低，无死亡病例。
, 百拇医药
3讨论
挤压综合征(CS)是指机体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压发生肌肉缺血、肌细胞损伤，继而引起以肌红蛋白尿、肌红蛋白血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒、高钾血症和急性肾功能衰竭为特点的全身性改变[3]。肢体挤压伤后，出现低血容量休克使周围血管收缩，肾脏可表现为缺血，肾血流量和肾小球滤过率减少，同时肾小动脉收缩，可以加重肾小管缺血程度，甚至发生坏死；再者肌肉组织坏死后释放出大量肌红蛋白需经肾小管滤过，在酸中毒、酸性尿的情况下容易沉积于肾小管，形成肌红蛋白管型，加重肾脏损害程度，终至发生急性肾功能衰竭。据王正国[4]报道肾缺血时间大于4 h将造成不可逆的肾损害，故对挤压综合症的早期明确诊断和治疗是急性肾功能衰竭治愈的关键。目前，CRRT系统治疗肾功能衰竭在国内外已广泛应用，具有理想的治疗模式、简便的操作流程、优化的资源整合，且疗效确切。笔者所在医院近两年来采用德国贝朗公司CRRT机器治疗挤压综合征致急性肾功能衰竭，均获得治愈，并发症发生率低，无死亡病例。CRRT系统最主要的优点是血流动力学稳定、置换液量大，可及时有效纠正高钾血症、代谢性酸中毒及电解质紊乱，稳定机体内环境；可迅速清除有毒物质，减少炎性介质；可有效纠正ARF引起的一系列病理生理改变，不仅利于预防某些危险并发症，而且有利于原发病的治疗及肾功能的恢复；为治疗中营养支持创造条件。但是长时间CRRT也可持续激活凝血系统，引起血液高凝状态，从而诱发或加重DIC，所以对无明显出血倾向的患者均应在实施CRRT时给予抗凝治疗[5]。
, 百拇医药
综上所述，及时合适的连续性血液净化治疗联合外科干预对挤压综合征的救治至关重要，当并发严重的急性肾损伤时，CVVH成为安全有效的治疗措施。
参考文献
[1]Kantarci G,Vanholder R,Tuglular S,et al.Acute renal failure due to crush syndrome during Mamara earthquare.Am J Kindney Dis,2002,40(4)：682-689.
[2]靳风烁，梁培禾.挤压伤和挤压综合症的救治.创伤外科杂志，2010，12(2)：191-193.
[3]Sever MS,Vanholder R,Lameire N.Management of crush-ralated injuries after disaster.NEngl JM ed,2006,354(10)：1052-1063.
[4]王正国.挤压综合征.中国医刊，2007，42(5)：75-77.
[5]唐琦，张黎明，邬碧波，等.局部枸橼酸体外抗凝、低分子量肝素和无肝素抗凝对高危出血倾向患者行血液透析的疗效和安全性.上海医学，2007，30(12)：898-901.
【收稿日期】2011-08-29, 百拇医药(郑夏珍 杨树龙)
【关键词】连续性血液净化；挤压综合征；急性肾功能衰竭
挤压综合征(CS)是一种外科严重创伤加内科急症的危重病症，病情严重复杂，并发症多，死亡率高[1，2]。其治疗方法一直是临床中探索的问题。笔者于2008年7月～2011年3月，在笔者所在医院收治挤压综合征致急性肾功能衰竭15例，均采用德国贝朗公司持续性血液净化系统(CRRT)机器，行连续性静脉血液净化(CVVH)来治疗挤压综合征致急性肾功能衰竭，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组15例患者，男9例，女6例，年龄16～53岁，平均(27.4±8.9)岁，所有患者均有肢体受压病史，均符合现代创伤学CS的诊断标准，受压到入院时间为24～64 h。所有患者伴有ARF表现，即发热、少尿或无尿。心率>100次/min 10例；收缩压<90 mm Hg 8例；实验室检查：外周血白细胞计数>12×109/L 8例，血钾>6 mmol/L 12例，血钙<2 mmol/L 13例，尿素氮(BUN)>10 mmol/L 9例，血肌酐(SCr)>600 μmol/L 11例，肌酸激酶(CK)>2万U/L 10例，肌红蛋白(MYO)>90 mg/L 13例。
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1.2治疗方法所有患者入院后均立即行CVVH，早期行24 h连续治疗，病情稳定后逐步减到12 h、8 h。均采用德国贝朗公司CRRT机器，滤器选用费森尤斯AV600，血管通路均选用股静脉、颈静脉穿刺双腔管留置行CVVH，血流速度200 ml/min,超滤速度为500 ml/h，置换液配方按南京军区总医院的配方，结合患者的具体情况适当调整电解质成分。选用低分子肝素(法安明)抗凝，首次2500 U，每4 h追加2500 U。活化凝血时间测定(ACT)维持在180～200 s，在此期间严密观察血压、心率，检测ACT、血常规、肾功能生化指标和出入液体的量，维持水、电解质、酸碱的平衡。
2结果
15例患者中，CVVH治疗次数为10～20次。治疗开始8 h后，患者的高钾血症均得到纠正，14～26 h内代谢性酸中毒也得到明显的改善。随着治疗时间的延长，患者的白细胞计数、BUN、SCr、CK、MYO等均较治疗前明显降低。2例患者进行CVVH治疗期间，创面渗血增加，及时纠正凝血功能异常并调整凝血方案后，均得到控制，CVVH对手术创面渗血的影响不大。所有患者在停止CVVH治疗前，BUN、SCr、和肌酐清除率等均恢复或接近正常，急性肾功能衰竭均获得治愈，并发症发生率低，无死亡病例。
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3讨论
挤压综合征(CS)是指机体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压发生肌肉缺血、肌细胞损伤，继而引起以肌红蛋白尿、肌红蛋白血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒、高钾血症和急性肾功能衰竭为特点的全身性改变[3]。肢体挤压伤后，出现低血容量休克使周围血管收缩，肾脏可表现为缺血，肾血流量和肾小球滤过率减少，同时肾小动脉收缩，可以加重肾小管缺血程度，甚至发生坏死；再者肌肉组织坏死后释放出大量肌红蛋白需经肾小管滤过，在酸中毒、酸性尿的情况下容易沉积于肾小管，形成肌红蛋白管型，加重肾脏损害程度，终至发生急性肾功能衰竭。据王正国[4]报道肾缺血时间大于4 h将造成不可逆的肾损害，故对挤压综合症的早期明确诊断和治疗是急性肾功能衰竭治愈的关键。目前，CRRT系统治疗肾功能衰竭在国内外已广泛应用，具有理想的治疗模式、简便的操作流程、优化的资源整合，且疗效确切。笔者所在医院近两年来采用德国贝朗公司CRRT机器治疗挤压综合征致急性肾功能衰竭，均获得治愈，并发症发生率低，无死亡病例。CRRT系统最主要的优点是血流动力学稳定、置换液量大，可及时有效纠正高钾血症、代谢性酸中毒及电解质紊乱，稳定机体内环境；可迅速清除有毒物质，减少炎性介质；可有效纠正ARF引起的一系列病理生理改变，不仅利于预防某些危险并发症，而且有利于原发病的治疗及肾功能的恢复；为治疗中营养支持创造条件。但是长时间CRRT也可持续激活凝血系统，引起血液高凝状态，从而诱发或加重DIC，所以对无明显出血倾向的患者均应在实施CRRT时给予抗凝治疗[5]。
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综上所述，及时合适的连续性血液净化治疗联合外科干预对挤压综合征的救治至关重要，当并发严重的急性肾损伤时，CVVH成为安全有效的治疗措施。
参考文献
[1]Kantarci G,Vanholder R,Tuglular S,et al.Acute renal failure due to crush syndrome during Mamara earthquare.Am J Kindney Dis,2002,40(4)：682-689.
[2]靳风烁，梁培禾.挤压伤和挤压综合症的救治.创伤外科杂志，2010，12(2)：191-193.
[3]Sever MS,Vanholder R,Lameire N.Management of crush-ralated injuries after disaster.NEngl JM ed,2006,354(10)：1052-1063.
[4]王正国.挤压综合征.中国医刊，2007，42(5)：75-77.
[5]唐琦，张黎明，邬碧波，等.局部枸橼酸体外抗凝、低分子量肝素和无肝素抗凝对高危出血倾向患者行血液透析的疗效和安全性.上海医学，2007，30(12)：898-901.
【收稿日期】2011-08-29, 百拇医药(郑夏珍 杨树龙)
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