锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折
【摘要】目的分析桡骨远端C型骨折的手术治疗效果。方法自2006年1月~2010年12月共收治桡骨远端C型骨折患者35例，采用采用切开复位锁定加压钢板(LCP)内固定手术，术后早期功能活动。采用依据改良Mcbride评分系统，根据疼痛程度、腕关节功能、X线检查等评定手术疗效。结果所有伤口愈合好，未出现腕关节不稳等并发症。随访2～60个月,平均时间为(29±17)个月，优18例,良10例,可7例,差0例。结论采用桡骨远端锁定加压钢板(LCP)内固定是治疗桡骨远端C型骨折的有效方法。
【关键词】桡骨远端；治疗；锁定加压钢板
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面2～3 cm内的松质骨骨折,是上肢最常见的骨折。对于简单稳定的大多数桡骨远端骨折采用手法复位石膏或夹板外固定保守治疗,可以取得较为满意的效果,但是对不稳定的桡骨远端骨折,尤其C型骨折，采用手法复位外固定会导致治疗失败。笔者所在科于2006年1月~2010年12月对35例桡骨远端C型骨折采用切开复位锁定加压钢板(LCP)内固定手术,术后腕关节功能良好。现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组桡骨远端不稳定骨折患者35例,男10例,女25例；年龄23～72岁,平均50岁。均为完全关节内骨折(AO骨折分类：C型)。手术时间在伤后5～18 d。取髂骨植骨者12例。辅以克氏针固定6例。
1.2治疗方法手术采取桡骨远端掌侧入路，适当剥离骨膜,先复位关节面骨折,克氏针临时固定；其次，复位干骺部骨折，恢复桡骨的长度，骨折压缩缺损者取髂骨植骨；恢复尺偏角、掌倾角。安置锁定钢板，确定锁定孔的位置，先于滑动孔位置拧入普通螺钉，固定锁定钢板的位置并使它尽量贴近骨面，C臂机透视下复位满意后,打入锁定螺钉。术后逐步行腕、掌指、指间关节功能锻炼。
1.3疗效评定依据Cooney腕关节评分系统[1]，包括：患者主诉疼痛及对生活和工作的影响；临床检查腕关节活动度、握力、外观有无畸形；X线检查关节面复位情况、桡骨短缩程度、掌倾角和尺偏角；有无骨性关节炎的改变及其他并发症。根据上述内容进行综合评价,分为优、良、可、差4级。
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2结果
本组35例患者均获得随访，随访时间2～60个月,平均时间为(29±17)个月。骨折均在3～6个月内愈合,无发现螺钉拔出或松动，腕关节稳定性好。骨折愈合后测量掌倾角10°(5°～15°)、尺偏角20°(15°～25°)，2例桡骨轴向短缩超过2 mm。Cooney评分：优18例,良10例,可7例,差0例，优良率80%。
3讨论
桡骨远端C型骨折多见于老年人跌伤和年轻人高能量损伤，其特点为:桡骨远端粉碎性骨折,关节面移位大于2 mm；掌倾角消失，向背侧倾斜；桡骨短缩，关节面塌陷造成骨缺损；复位后不稳定,易再发生移位。对该型骨折通过手法复位很难达到理想复位并维持复位,而通过克氏针固定骨折块,则有固定不牢靠、松动的危险，不利于功能锻炼。外固定支架虽能维持桡骨的长度，但不能早期行腕关节功能锻炼,可能出现固定针松动、针道感染等危险。使用支撑钢板需要有优良的骨质，在骨质疏松部位会出现固定不牢、螺钉松动脱出、骨折移位危险。
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桡骨远端锁定加压钢板(LCP)的特点是将加压系统与钉板自锁系统融为一体,钉孔的一侧可以使用普通螺丝钉通过偏心滑动达到加压,另一侧为带螺纹的锁定孔可以与锁定螺钉嵌合作为一种内固定支架。锁定钢板稳定性的获得和维持不依赖于钢板-骨之间的界面，而依赖于成角稳定的钢板-螺钉界面，因螺钉锁定在钢板上，很难出现螺钉拔出或松动，与普通钢板相比，具有更高的稳定性[2,3]。桡骨远端锁定加压钢板完全符合桡骨的解剖形状,无需要对接骨板进行精确的预折弯，操作方便；无需对钢板-骨界面之间进行加压，骨外膜损伤小,有利于骨折愈合。
在行钢板固定之前，必须对骨折进行准确复位，一旦锁定螺钉通过钢板拧入骨质，这个节段的骨折端就不能通过拧入额外的螺钉或通过加压器械进行复位[4]。首先于滑动孔位置拧入普通螺钉，固定锁定钢板的位置并使它尽量贴近骨面，先拧入近端锁定螺钉后拧入远端钉。由于锁定螺钉与钢板的成角稳定性决定了螺钉的位置和方向，安放钢板时要确定好锁定螺钉的位置，螺钉应尽可能多接触骨质，桡骨远端骨质较疏松，建议行双皮质固定，但应避免过长妨碍伸肌腱活动。一定要恪守操作原则，锁定孔不允许锁定螺钉改变角度，一旦发生成角不但稳定性下降，还将导致以后螺钉无法取出。由于桡骨短缩、关节面塌陷造成骨缺损，复位骨折、恢复桡骨长度时，必须植骨填充已造成骨缺损；其次，桡骨远端经常有多枚骨折块，锁定螺钉有时不能对所有骨折块进行有效固定，需辅以克氏针固定。
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参考文献
[1]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准.北京：人民卫生出版社，2005：34-35.
[2]Frigg R.Development of the Locking Compression Plate.Injury,2003,34(2):B6-10.
[3]万晓宏，吴娟，李敏.桡骨远端粉碎性骨折手术治疗及早期康复治疗疗效观察.中国医学创新，2010，7(26)：91-92.
[4]占朝澎,冯良春,金卫军.锁定加压钢板内固定和保守治疗老年桡骨远端粉碎性骨折.中国当代医药,2010，17(4):157.
【收稿日期】2011-09-01, 百拇医药(施进兴 林其仁 姚学东)
【关键词】桡骨远端；治疗；锁定加压钢板
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面2～3 cm内的松质骨骨折,是上肢最常见的骨折。对于简单稳定的大多数桡骨远端骨折采用手法复位石膏或夹板外固定保守治疗,可以取得较为满意的效果,但是对不稳定的桡骨远端骨折,尤其C型骨折，采用手法复位外固定会导致治疗失败。笔者所在科于2006年1月~2010年12月对35例桡骨远端C型骨折采用切开复位锁定加压钢板(LCP)内固定手术,术后腕关节功能良好。现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组桡骨远端不稳定骨折患者35例,男10例,女25例；年龄23～72岁,平均50岁。均为完全关节内骨折(AO骨折分类：C型)。手术时间在伤后5～18 d。取髂骨植骨者12例。辅以克氏针固定6例。
1.2治疗方法手术采取桡骨远端掌侧入路，适当剥离骨膜,先复位关节面骨折,克氏针临时固定；其次，复位干骺部骨折，恢复桡骨的长度，骨折压缩缺损者取髂骨植骨；恢复尺偏角、掌倾角。安置锁定钢板，确定锁定孔的位置，先于滑动孔位置拧入普通螺钉，固定锁定钢板的位置并使它尽量贴近骨面，C臂机透视下复位满意后,打入锁定螺钉。术后逐步行腕、掌指、指间关节功能锻炼。
1.3疗效评定依据Cooney腕关节评分系统[1]，包括：患者主诉疼痛及对生活和工作的影响；临床检查腕关节活动度、握力、外观有无畸形；X线检查关节面复位情况、桡骨短缩程度、掌倾角和尺偏角；有无骨性关节炎的改变及其他并发症。根据上述内容进行综合评价,分为优、良、可、差4级。
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2结果
本组35例患者均获得随访，随访时间2～60个月,平均时间为(29±17)个月。骨折均在3～6个月内愈合,无发现螺钉拔出或松动，腕关节稳定性好。骨折愈合后测量掌倾角10°(5°～15°)、尺偏角20°(15°～25°)，2例桡骨轴向短缩超过2 mm。Cooney评分：优18例,良10例,可7例,差0例，优良率80%。
3讨论
桡骨远端C型骨折多见于老年人跌伤和年轻人高能量损伤，其特点为:桡骨远端粉碎性骨折,关节面移位大于2 mm；掌倾角消失，向背侧倾斜；桡骨短缩，关节面塌陷造成骨缺损；复位后不稳定,易再发生移位。对该型骨折通过手法复位很难达到理想复位并维持复位,而通过克氏针固定骨折块,则有固定不牢靠、松动的危险，不利于功能锻炼。外固定支架虽能维持桡骨的长度，但不能早期行腕关节功能锻炼,可能出现固定针松动、针道感染等危险。使用支撑钢板需要有优良的骨质，在骨质疏松部位会出现固定不牢、螺钉松动脱出、骨折移位危险。
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桡骨远端锁定加压钢板(LCP)的特点是将加压系统与钉板自锁系统融为一体,钉孔的一侧可以使用普通螺丝钉通过偏心滑动达到加压,另一侧为带螺纹的锁定孔可以与锁定螺钉嵌合作为一种内固定支架。锁定钢板稳定性的获得和维持不依赖于钢板-骨之间的界面，而依赖于成角稳定的钢板-螺钉界面，因螺钉锁定在钢板上，很难出现螺钉拔出或松动，与普通钢板相比，具有更高的稳定性[2,3]。桡骨远端锁定加压钢板完全符合桡骨的解剖形状,无需要对接骨板进行精确的预折弯，操作方便；无需对钢板-骨界面之间进行加压，骨外膜损伤小,有利于骨折愈合。
在行钢板固定之前，必须对骨折进行准确复位，一旦锁定螺钉通过钢板拧入骨质，这个节段的骨折端就不能通过拧入额外的螺钉或通过加压器械进行复位[4]。首先于滑动孔位置拧入普通螺钉，固定锁定钢板的位置并使它尽量贴近骨面，先拧入近端锁定螺钉后拧入远端钉。由于锁定螺钉与钢板的成角稳定性决定了螺钉的位置和方向，安放钢板时要确定好锁定螺钉的位置，螺钉应尽可能多接触骨质，桡骨远端骨质较疏松，建议行双皮质固定，但应避免过长妨碍伸肌腱活动。一定要恪守操作原则，锁定孔不允许锁定螺钉改变角度，一旦发生成角不但稳定性下降，还将导致以后螺钉无法取出。由于桡骨短缩、关节面塌陷造成骨缺损，复位骨折、恢复桡骨长度时，必须植骨填充已造成骨缺损；其次，桡骨远端经常有多枚骨折块，锁定螺钉有时不能对所有骨折块进行有效固定，需辅以克氏针固定。
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参考文献
[1]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准.北京：人民卫生出版社，2005：34-35.
[2]Frigg R.Development of the Locking Compression Plate.Injury,2003,34(2):B6-10.
[3]万晓宏，吴娟，李敏.桡骨远端粉碎性骨折手术治疗及早期康复治疗疗效观察.中国医学创新，2010，7(26)：91-92.
[4]占朝澎,冯良春,金卫军.锁定加压钢板内固定和保守治疗老年桡骨远端粉碎性骨折.中国当代医药,2010，17(4):157.
【收稿日期】2011-09-01, 百拇医药(施进兴 林其仁 姚学东)