儿童咳嗽变异性哮喘的临床特点
【摘要】目的探讨儿童咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)的临床特点。方法回顾性分析笔者所在医院儿科2006年1月～2008年12月诊治的60例CVA患儿的有关资料。结果14例患儿在夏秋季发病，46例患儿在冬春季节发病；28例患儿个人过敏史，14例患儿有过敏家族史；临床表现以刺激性干咳为主45例，均无喘息症状；肺部无任何阳性体征者50例；胸部X线检查：胸片正常38例，提示双肺纹理紊乱、增粗12例；确诊后祛除诱因，均给予布地奈德、丙卡特罗、酮替芬等药，咳嗽在用药后消失。随访6个月～2年，均无复发。结论CVA患儿的临床表现不典型，临床上应提高对CVA认识，是防止漏诊、误诊的关键，确诊后抗哮喘为主的治疗可有效控制CVA。
【关键词】咳嗽变异性哮喘；儿童；特点
咳嗽变异性哮喘以反复慢性咳嗽为特征，由于症状不典型，临床上容易引起误诊、误治，加重患者负担，增加不必要的痛苦[1]。本文回顾性分析笔者所在医院儿科2006年1月～2008年12月诊治的60例CVA患儿的有关资料，探讨其临床特点。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料60例CVA患儿，男34例，女26例；年龄0.5～14岁，平均6.3岁；病程0.5～3年，平均1.2年。60例CVA患儿中，14例患儿为在夏秋季发病，46例患儿为在冬春季节发病；28例患儿个人过敏史，14例患者有过敏家族史；所有患儿都经过1个月治疗无效后住院进行治疗。
1.2临床表现所有患儿都为反复发生咳嗽而来医院进行诊治，42例患儿为在运动后咳嗽加重，11例患儿为在昼夜中都有咳嗽，13例患儿为在清晨时出现发作性咳嗽，32例患儿为在夜间出现发作性咳嗽，11例患儿伴有少量黏痰，45例患儿有刺激性干咳的表现；所有患儿都没有喘息表现；体温正常52例，8例在病程中出现轻至中度发热；对患儿进行体检发现：7例患者表现为呼吸音粗糙，呼吸音偏低3例，50例患儿的肺部没有明显症状；42例患儿的咽部有充血表现。
1.3辅助检查血常规检查：白细胞总数增多14例，以中性粒细胞比例增高(60.0%～80.0%)为主；全部病例经胸部X线检查：胸片正常38例，提示双肺纹理紊乱、增粗12例；血沉检查46例,PPD试验34例均正常。
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1.4治疗方法确诊后祛除诱因，均给予布地奈德、丙卡特罗、酮替芬等药治疗。疗程为丙卡特罗用药至咳嗽消失后再继续用药半个月，布地奈德和酮替芬则根据病情用药2～6个月。
2结果
2.114例患儿为在夏秋季发病，46例患儿为在冬春季节发病；28例患儿发生过个人过敏史，14例患儿有过敏家族史；临床表现以刺激性干咳为主45例，均无喘息症状；肺部无任何阳性体征者50例；胸部X线检查：胸片正常38例，提示双肺纹理紊乱、增粗12例。
2.242例咳嗽在用药1周内消失，11例咳嗽在1～2周内消失，其余7例均在2～3周内消失。随访6个月～2年，均无复发。
3讨论
3.1CVA的发病机制尚不十分清楚，目前大多数学者认为CVA与典型哮喘发病机制相似，是一种包括嗜酸性粒细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症，也涉及到由IgE介导的变态反应性炎症过程，另外神经源性气道炎症(主要由肺内感觉神经末梢C类纤维分泌的神经肽类物质介导)也参与CVA发病[2]，但CVA有别于典型支气管哮喘，CVA患者喘息阈值高于典型哮喘患者，CVA主要是由于大气道狭窄，而大气道咳嗽受体丰富，故表现以咳嗽为主；而典型哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，除引起咳嗽外，还可出现喘息及呼吸困难。
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3.2观察发现CVA具有下列特点：(1)本病咳嗽特征为持续咳嗽1个月以上，以临睡、夜间或清晨阵发性剧咳，无痰或少量白色稀薄痰，白天如常，不影响学习及活动；实验室检查或者其他检查无明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效；用支气管扩张剂可以使发作减轻；(2)有个人过敏史，即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史；运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作；哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作；(3)胸部X线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变；(4)CVA缺乏特异性临床表现。
3.3CVA误诊率较高CVA诊断标准缺乏特异指标，判断缺乏统一标准；皮质激素的滥用或不规范使用，使CVA症状暂时减轻或缓解；CVA一般不影响生活及学习，医生对此未引起重视；由于条件所限，缺乏某些辅助检查，如变应原试验，肺功能测定等，所以CVA误诊率较高，本文60例中首次就诊被确诊为CVA仅10例。通过详细的询问病史(咳嗽特点、诱发因素、缓解因素、过敏史、家族史等)和体格检查后，有针对性地选用辅助检查，结合治疗后的反应，可提高确诊率，避免误诊和漏诊。
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3.4应与CVA鉴别的疾病主要有急性和慢性支气管炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流和嗜酸细胞性支气管炎，在鉴别诊断时，支气管激发试验和舒张试验是基本的检查，必要时还需要作24 h食管pH监测、鼻窦摄片和诱导痰检查。此外，诊断性治疗对鉴别诊断具有非常重要的意义[3]。
3.5对儿童CVA的治疗目前国内外推荐的是糖皮质激素吸入疗法，更多的学者主张支气管扩张剂、β2受体激动剂及H2受体拮抗剂单一或联合激素、抗生素治疗。本组患儿在常规抗感染、止咳、化痰的基础上应用布地奈德、丙卡特罗、酮替芬联合治疗，咳嗽消失，随访均无复发，值得临床推广应用。
临床工作中发现CVA并不少见，以咳嗽为主要症状的发作常常是早期哮喘的一种表现形式，特别是在儿童，咳嗽甚至可能只是哮喘的唯一临床表现，若不及早诊断而缺乏早期适当的治疗，约有一半会发展成典型哮喘[4]。因此，临床上必须提高对CVA认识，熟练掌握诊断标准，详细询问病史并注意全面分析，对慢性顽固性咳嗽，抗生素治疗无效的患儿早期使用支气管扩张剂及抗过敏治疗，可防止CAV的误诊与漏诊，对此部分患儿进行定期追踪观察，可降低哮喘的发病率，争取有效的防治措施。
参考文献
[1]庄晓秋.咳嗽变异型哮喘的治疗近况.中国医药导报,2008,5(5):161.
[2]祝筱姬.咳嗽变异型哮喘的诊治进展.实用医药杂志,2005,22(4):368-369.
[3]刘春涛.咳嗽变异型哮喘的几个问题.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7(6)：407-409.
[4]樊东升，崔丽英，刘晓华.咳嗽变异型哮喘的研究进展.内蒙古医学杂志，2006，38(2)：145-147., http://www.100md.com(罗敏济)
【关键词】咳嗽变异性哮喘；儿童；特点
咳嗽变异性哮喘以反复慢性咳嗽为特征，由于症状不典型，临床上容易引起误诊、误治，加重患者负担，增加不必要的痛苦[1]。本文回顾性分析笔者所在医院儿科2006年1月～2008年12月诊治的60例CVA患儿的有关资料，探讨其临床特点。
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1资料与方法
1.1一般资料60例CVA患儿，男34例，女26例；年龄0.5～14岁，平均6.3岁；病程0.5～3年，平均1.2年。60例CVA患儿中，14例患儿为在夏秋季发病，46例患儿为在冬春季节发病；28例患儿个人过敏史，14例患者有过敏家族史；所有患儿都经过1个月治疗无效后住院进行治疗。
1.2临床表现所有患儿都为反复发生咳嗽而来医院进行诊治，42例患儿为在运动后咳嗽加重，11例患儿为在昼夜中都有咳嗽，13例患儿为在清晨时出现发作性咳嗽，32例患儿为在夜间出现发作性咳嗽，11例患儿伴有少量黏痰，45例患儿有刺激性干咳的表现；所有患儿都没有喘息表现；体温正常52例，8例在病程中出现轻至中度发热；对患儿进行体检发现：7例患者表现为呼吸音粗糙，呼吸音偏低3例，50例患儿的肺部没有明显症状；42例患儿的咽部有充血表现。
1.3辅助检查血常规检查：白细胞总数增多14例，以中性粒细胞比例增高(60.0%～80.0%)为主；全部病例经胸部X线检查：胸片正常38例，提示双肺纹理紊乱、增粗12例；血沉检查46例,PPD试验34例均正常。
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1.4治疗方法确诊后祛除诱因，均给予布地奈德、丙卡特罗、酮替芬等药治疗。疗程为丙卡特罗用药至咳嗽消失后再继续用药半个月，布地奈德和酮替芬则根据病情用药2～6个月。
2结果
2.114例患儿为在夏秋季发病，46例患儿为在冬春季节发病；28例患儿发生过个人过敏史，14例患儿有过敏家族史；临床表现以刺激性干咳为主45例，均无喘息症状；肺部无任何阳性体征者50例；胸部X线检查：胸片正常38例，提示双肺纹理紊乱、增粗12例。
2.242例咳嗽在用药1周内消失，11例咳嗽在1～2周内消失，其余7例均在2～3周内消失。随访6个月～2年，均无复发。
3讨论
3.1CVA的发病机制尚不十分清楚，目前大多数学者认为CVA与典型哮喘发病机制相似，是一种包括嗜酸性粒细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症，也涉及到由IgE介导的变态反应性炎症过程，另外神经源性气道炎症(主要由肺内感觉神经末梢C类纤维分泌的神经肽类物质介导)也参与CVA发病[2]，但CVA有别于典型支气管哮喘，CVA患者喘息阈值高于典型哮喘患者，CVA主要是由于大气道狭窄，而大气道咳嗽受体丰富，故表现以咳嗽为主；而典型哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，除引起咳嗽外，还可出现喘息及呼吸困难。
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3.2观察发现CVA具有下列特点：(1)本病咳嗽特征为持续咳嗽1个月以上，以临睡、夜间或清晨阵发性剧咳，无痰或少量白色稀薄痰，白天如常，不影响学习及活动；实验室检查或者其他检查无明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效；用支气管扩张剂可以使发作减轻；(2)有个人过敏史，即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史；运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作；哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作；(3)胸部X线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变；(4)CVA缺乏特异性临床表现。
3.3CVA误诊率较高CVA诊断标准缺乏特异指标，判断缺乏统一标准；皮质激素的滥用或不规范使用，使CVA症状暂时减轻或缓解；CVA一般不影响生活及学习，医生对此未引起重视；由于条件所限，缺乏某些辅助检查，如变应原试验，肺功能测定等，所以CVA误诊率较高，本文60例中首次就诊被确诊为CVA仅10例。通过详细的询问病史(咳嗽特点、诱发因素、缓解因素、过敏史、家族史等)和体格检查后，有针对性地选用辅助检查，结合治疗后的反应，可提高确诊率，避免误诊和漏诊。
, 百拇医药
3.4应与CVA鉴别的疾病主要有急性和慢性支气管炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流和嗜酸细胞性支气管炎，在鉴别诊断时，支气管激发试验和舒张试验是基本的检查，必要时还需要作24 h食管pH监测、鼻窦摄片和诱导痰检查。此外，诊断性治疗对鉴别诊断具有非常重要的意义[3]。
3.5对儿童CVA的治疗目前国内外推荐的是糖皮质激素吸入疗法，更多的学者主张支气管扩张剂、β2受体激动剂及H2受体拮抗剂单一或联合激素、抗生素治疗。本组患儿在常规抗感染、止咳、化痰的基础上应用布地奈德、丙卡特罗、酮替芬联合治疗，咳嗽消失，随访均无复发，值得临床推广应用。
临床工作中发现CVA并不少见，以咳嗽为主要症状的发作常常是早期哮喘的一种表现形式，特别是在儿童，咳嗽甚至可能只是哮喘的唯一临床表现，若不及早诊断而缺乏早期适当的治疗，约有一半会发展成典型哮喘[4]。因此，临床上必须提高对CVA认识，熟练掌握诊断标准，详细询问病史并注意全面分析，对慢性顽固性咳嗽，抗生素治疗无效的患儿早期使用支气管扩张剂及抗过敏治疗，可防止CAV的误诊与漏诊，对此部分患儿进行定期追踪观察，可降低哮喘的发病率，争取有效的防治措施。
参考文献
[1]庄晓秋.咳嗽变异型哮喘的治疗近况.中国医药导报,2008,5(5):161.
[2]祝筱姬.咳嗽变异型哮喘的诊治进展.实用医药杂志,2005,22(4):368-369.
[3]刘春涛.咳嗽变异型哮喘的几个问题.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7(6)：407-409.
[4]樊东升，崔丽英，刘晓华.咳嗽变异型哮喘的研究进展.内蒙古医学杂志，2006，38(2)：145-147., http://www.100md.com(罗敏济)
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