重症颅脑损伤气管切开患者护理体会
【摘要】目的探讨重症颅脑损伤气管切开的护理方法，以提高护理质量。方法回顾性分析2008年6月～2011年7月笔者所在医院救治的134例重症颅脑损伤气管切开患者的临床资料和护理资料。结果134例患者中，37例因颅脑损伤严重死亡，97例抢救成功恢复良好。结论对重度颅脑损伤患者尽早采取气管切开支持呼吸，做好基础护理，有效的气道湿化及时清除气道分泌物及防治并发症等措施，可改善患者的预后,提高患者的生存质量。
【关键词】气管切开；重症颅脑损伤；护理
颅脑外伤是神经外科常见的一种疾病，据文献[1]报道约20%的脑损伤为重症颅脑损伤，此病变化迅速、并发症多、病情重，通常情况下病死率可高达30%～50%，其救治已困扰临床多年。大部分重症颅脑损伤患者长期昏迷，失去了正常的吞咽功能和咳嗽反射，同时存在程度不等的舌后坠等其他原因引起呼吸道梗阻。气管切开是迅速改善通气功能、解决呼吸道阻塞的十分有效的方法，其并发症的防治和术后护理是成功救治患者的重要保证。自2008年6月～2011年7月笔者所在医院救治重症颅脑损伤气管切开患者134例，现将护理体会总结如下。
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1临床资料
本组134例中，男94例，女40例；年龄9～73岁，平均41岁。入院时GCS为3～8分，气管切开置管时间为9～36 d，平均22.5 d。经对其实施护理干预，成功抢救97例，且无一例患者发生严重并发症，因颅脑损伤程度严重37例患者救治无效死亡。
2护理措施
2.1意识大部分颅脑损伤患者存在程度不等的意识障碍，对意识障碍进行准确评估，昏迷患者咳嗽反射、吞咽功能消失或减弱，不能有效排出气管的内分泌物，同时长时间卧床、颅内压持续增高、肺活量减少及中枢性呼吸功能不全下，机体抵抗力减弱、胃内容物无保护反射可自流、胃肠功能降低，其都可引起微生物滋生，极易引起肺部感染。
2.2心理护理神志清楚的患者存在更大的恐惧，惧怕所有的诊治、检查和护理，所以在进行操作前应与患者进行有效沟通，使其对操作有一定的了解，积极配合医务人员。因气管切开术后患者发音受限，其不能用语言准确表达，可让患者通过文字准确表达需求。
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2.3环境保证病房清洁、安静、空气流动，室温22 ℃～24 ℃，相对湿度60%～70%，每日对室内空气用紫外线或三氧消毒机消毒3次。对病房进行严格管理，减少探视人员和机会，缩短每次探视时间，皮肤病、上呼吸道感染者不允许进入病房，定期进行空气细菌培养。
2.4体位术后协助患者半侧卧位，抬高床头15°～30°，以保证呼吸道分泌物顺利排出，呕吐伴昏迷的患者取侧卧位。手术当天体位不宜频繁变换，以免发生气管套管脱出导致窒息。
2.5气道管理术后，患者丧失了呼吸道对进入人体空气的加湿、加温等作用，极易引发气道阻塞导致继发性感染和肺不张等并发症，湿化呼吸道能有效预防此并发症。每日应进行2次雾化吸入，每次15～20 min，同时气管内每小时滴入3～5滴，湿化液：0.9%氯化钠注射液100 ml+糜蛋白酶4000 U+地塞米松5 mg+氨臭索注射液45 mg，患者吸气时沿气管内套管将药液缓慢滴入，避免呼气时滴入。此外，套管口纱布用无菌蒸馏水或生理盐水湿润，注意纱布不能太湿，避免呼吸道内吸入太多的水。
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2.6保持呼吸道通畅定时给患者翻身叩背，使痰液顺利排出。应严格按无菌操作规程随时吸出套管内分泌物，吸痰前检查呼吸道内及气管套管有无阻塞，观察套管内及创缘有无出血，吸痰动作要轻柔、准确、快速，整个吸痰过程严密观察患者神志、面色、呼吸、心率的变化，进行持续心电监护的患者应关注氧饱和度变化，当血氧饱和度<90%或心律失常时马上终止操作。
2.7套管护理密切注意气管切口渗血情况，更换纱布要及时，以保持切口部位清洁、干燥，当渗血较多时应及时寻找原因，进行相应的处理。密切观察气管套管松紧度是否适宜、切口周围是否存在皮下气肿，胸、头、气管要保持在一条直线上，变换体位时应同时翻动，以免套管脱出或套管活动刺激黏膜。一次性气管切开插管使用的气囊应严密观察其是否存在漏气，避免套管滑脱；气囊压力要低于20 mm Hg，每4～6 h放气1次，每次5～10 min，避免气管黏膜被气囊压迫，导致其缺氧、缺血[2]。
2.8严格执行无菌操作规程术后空气将被直接吸入气道，丧失鼻黏膜对吸入气体的清洁、调湿及调温作用[3]。控制口咽部细菌定植及误吸，加强气管切开患者的口咽部护理，2次/d。口腔清洗液应根据口腔pH值进行选用，pH值中性时选用或生理盐水或1%～3%双氧水进行擦洗，pH值低时选用2%碳酸氢钠进行擦洗，pH值高时采用2%～3%硼酸液进行擦洗[4]。进行吸痰操作时英严格执行无菌操作规程，应保持周围皮肤气管及切口敷料清洁、干燥，每天敷料更换两次。双层纱布覆盖套管口，以防吸入空气中的灰尘、细菌。维持气囊压力在25~35 cm H2O，如无禁忌证，患者应保持15°～30°体位，防止胃内容物反流误吸引起吸入性肺炎。
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2.9拔管时的护理拔管时机把握要准确，患者呼吸平稳，吞咽、咳嗽反射恢复，能自行咳痰，呼吸道分泌物减少，血氧饱和度维持在正常水平，病情稳定时可先试行堵管，先堵1/2的内套管，连续观察24 h，若患者未出现呼吸困难可将内管全部堵上，再观察24～48 h若患者无任何不适且呼吸平稳可拔管，拔管后伤口用无菌凡士林纱布覆盖，无菌敷料进行包扎。
3讨论
气管切开是为了改善呼吸困难、提高血氧饱和度、改善组织缺氧及保持呼吸道通畅，气管切开后与外界直接相通，丧失了上呼吸道功能，此时细菌极易直接侵入，致使发生各种并发症及患者免疫力降低,而继发感染、气管切开套管意外脱出或梗阻会加重病情，甚至危及生命。需要充分理解气管切开对于抢救危重症患者的意义，首先护理人员要有高度的责任心及良好的医风、医德，娴熟的护理操作，严格执行无菌操作规程，加强基础护理，规范气道管理，预见性的评估气道状况，给予充分湿化气道，正确的吸痰，预防感染等科学的护理措施，使患者度过了危险期，提高了成功救治率，降低并发症发生率和死亡率，从而使患者的生活质量得到提高。
参考文献
[1]陆伟水.重型颅脑损伤救治现状.广西医科大学学报，2004，21(2)：310-312.
[2]潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型颅脑损伤气管切开的术后护理.中国误诊学杂志，2007,7(14):3316-3317.
[3]曲则丽.气管切开后继发气管内大出血死亡1例.护理研究,2005,1:147.
[4]江东红,曾清.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策.中华护理杂志,2001,36(3):178-179., 百拇医药(刘娟)
【关键词】气管切开；重症颅脑损伤；护理
颅脑外伤是神经外科常见的一种疾病，据文献[1]报道约20%的脑损伤为重症颅脑损伤，此病变化迅速、并发症多、病情重，通常情况下病死率可高达30%～50%，其救治已困扰临床多年。大部分重症颅脑损伤患者长期昏迷，失去了正常的吞咽功能和咳嗽反射，同时存在程度不等的舌后坠等其他原因引起呼吸道梗阻。气管切开是迅速改善通气功能、解决呼吸道阻塞的十分有效的方法，其并发症的防治和术后护理是成功救治患者的重要保证。自2008年6月～2011年7月笔者所在医院救治重症颅脑损伤气管切开患者134例，现将护理体会总结如下。
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1临床资料
本组134例中，男94例，女40例；年龄9～73岁，平均41岁。入院时GCS为3～8分，气管切开置管时间为9～36 d，平均22.5 d。经对其实施护理干预，成功抢救97例，且无一例患者发生严重并发症，因颅脑损伤程度严重37例患者救治无效死亡。
2护理措施
2.1意识大部分颅脑损伤患者存在程度不等的意识障碍，对意识障碍进行准确评估，昏迷患者咳嗽反射、吞咽功能消失或减弱，不能有效排出气管的内分泌物，同时长时间卧床、颅内压持续增高、肺活量减少及中枢性呼吸功能不全下，机体抵抗力减弱、胃内容物无保护反射可自流、胃肠功能降低，其都可引起微生物滋生，极易引起肺部感染。
2.2心理护理神志清楚的患者存在更大的恐惧，惧怕所有的诊治、检查和护理，所以在进行操作前应与患者进行有效沟通，使其对操作有一定的了解，积极配合医务人员。因气管切开术后患者发音受限，其不能用语言准确表达，可让患者通过文字准确表达需求。
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2.3环境保证病房清洁、安静、空气流动，室温22 ℃～24 ℃，相对湿度60%～70%，每日对室内空气用紫外线或三氧消毒机消毒3次。对病房进行严格管理，减少探视人员和机会，缩短每次探视时间，皮肤病、上呼吸道感染者不允许进入病房，定期进行空气细菌培养。
2.4体位术后协助患者半侧卧位，抬高床头15°～30°，以保证呼吸道分泌物顺利排出，呕吐伴昏迷的患者取侧卧位。手术当天体位不宜频繁变换，以免发生气管套管脱出导致窒息。
2.5气道管理术后，患者丧失了呼吸道对进入人体空气的加湿、加温等作用，极易引发气道阻塞导致继发性感染和肺不张等并发症，湿化呼吸道能有效预防此并发症。每日应进行2次雾化吸入，每次15～20 min，同时气管内每小时滴入3～5滴，湿化液：0.9%氯化钠注射液100 ml+糜蛋白酶4000 U+地塞米松5 mg+氨臭索注射液45 mg，患者吸气时沿气管内套管将药液缓慢滴入，避免呼气时滴入。此外，套管口纱布用无菌蒸馏水或生理盐水湿润，注意纱布不能太湿，避免呼吸道内吸入太多的水。
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2.6保持呼吸道通畅定时给患者翻身叩背，使痰液顺利排出。应严格按无菌操作规程随时吸出套管内分泌物，吸痰前检查呼吸道内及气管套管有无阻塞，观察套管内及创缘有无出血，吸痰动作要轻柔、准确、快速，整个吸痰过程严密观察患者神志、面色、呼吸、心率的变化，进行持续心电监护的患者应关注氧饱和度变化，当血氧饱和度<90%或心律失常时马上终止操作。
2.7套管护理密切注意气管切口渗血情况，更换纱布要及时，以保持切口部位清洁、干燥，当渗血较多时应及时寻找原因，进行相应的处理。密切观察气管套管松紧度是否适宜、切口周围是否存在皮下气肿，胸、头、气管要保持在一条直线上，变换体位时应同时翻动，以免套管脱出或套管活动刺激黏膜。一次性气管切开插管使用的气囊应严密观察其是否存在漏气，避免套管滑脱；气囊压力要低于20 mm Hg，每4～6 h放气1次，每次5～10 min，避免气管黏膜被气囊压迫，导致其缺氧、缺血[2]。
2.8严格执行无菌操作规程术后空气将被直接吸入气道，丧失鼻黏膜对吸入气体的清洁、调湿及调温作用[3]。控制口咽部细菌定植及误吸，加强气管切开患者的口咽部护理，2次/d。口腔清洗液应根据口腔pH值进行选用，pH值中性时选用或生理盐水或1%～3%双氧水进行擦洗，pH值低时选用2%碳酸氢钠进行擦洗，pH值高时采用2%～3%硼酸液进行擦洗[4]。进行吸痰操作时英严格执行无菌操作规程，应保持周围皮肤气管及切口敷料清洁、干燥，每天敷料更换两次。双层纱布覆盖套管口，以防吸入空气中的灰尘、细菌。维持气囊压力在25~35 cm H2O，如无禁忌证，患者应保持15°～30°体位，防止胃内容物反流误吸引起吸入性肺炎。
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2.9拔管时的护理拔管时机把握要准确，患者呼吸平稳，吞咽、咳嗽反射恢复，能自行咳痰，呼吸道分泌物减少，血氧饱和度维持在正常水平，病情稳定时可先试行堵管，先堵1/2的内套管，连续观察24 h，若患者未出现呼吸困难可将内管全部堵上，再观察24～48 h若患者无任何不适且呼吸平稳可拔管，拔管后伤口用无菌凡士林纱布覆盖，无菌敷料进行包扎。
3讨论
气管切开是为了改善呼吸困难、提高血氧饱和度、改善组织缺氧及保持呼吸道通畅，气管切开后与外界直接相通，丧失了上呼吸道功能，此时细菌极易直接侵入，致使发生各种并发症及患者免疫力降低,而继发感染、气管切开套管意外脱出或梗阻会加重病情，甚至危及生命。需要充分理解气管切开对于抢救危重症患者的意义，首先护理人员要有高度的责任心及良好的医风、医德，娴熟的护理操作，严格执行无菌操作规程，加强基础护理，规范气道管理，预见性的评估气道状况，给予充分湿化气道，正确的吸痰，预防感染等科学的护理措施，使患者度过了危险期，提高了成功救治率，降低并发症发生率和死亡率，从而使患者的生活质量得到提高。
参考文献
[1]陆伟水.重型颅脑损伤救治现状.广西医科大学学报，2004，21(2)：310-312.
[2]潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型颅脑损伤气管切开的术后护理.中国误诊学杂志，2007,7(14):3316-3317.
[3]曲则丽.气管切开后继发气管内大出血死亡1例.护理研究,2005,1:147.
[4]江东红,曾清.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策.中华护理杂志,2001,36(3):178-179., 百拇医药(刘娟)
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