小儿结核性脑膜炎临床分析
【摘要】目的分析结核性脑膜炎的临床特点，为预防、诊断、治疗结核性脑膜炎提供帮参考方法。方法回顾分析笔者所在医院诊治的76例结核性脑膜炎的临床资料，从发病年龄、族别、临床症状、体征、实验室检查、治疗预后等方面进行分析。结果结核性脑膜炎在彝族儿童发病率高，临床无特异表现，诊断靠临床医生的综合分析。早期诊断、正规化疗、综合治疗是决定预后的关键因素。结论加强对农村贫困彝族人口进行结核病防治知识的科普宣传，做到早就诊。临床医生对临床资料综合分析，做到早诊断。正规化疗配合综合治疗能够缩短疗程，提高治疗效果。
【关键词】结核性脑膜炎；彝族儿童；早期诊断；正规治疗；综合治疗
自1836年Green[1]首次报道结核性脑膜炎以来，结核性脑膜炎一直是严重威胁人类健康的重症结核病之一，发病机制尚不清楚，易误诊，致残致死率高。近年来，由于抗生素特别是抗结核药的应用，不典型结脑有增加趋势，临床表现复杂，常引起误诊，误诊率约为12.7%~91.7%，平均38.7%。但结核性脑膜炎是可以治疗的，早期抗结核治疗仍可收到满意的效果。为了解小儿结核性脑膜炎的临床特点及诊治措施，本文将2001年1月~2010年12月笔者所在医院收治的76例结核性脑膜炎病例资料进行分析，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料收集凉山州第一人民医院2000年~2010年收治的临床诊断为结核性脑膜炎的病例资料，对其临床资料进行回顾性分析。本组76例，男60例(78.9%)，女16例(21.1%)。年龄最小7月，最大14岁，1岁以内12例(15.8%)，1~3岁38例(50%)，3~7岁10例(13.1%)，7~14岁16例(21.1%)。汉族13例(17.1%)，彝族63例(82.9%)。农村71例(93.4%)，城市5例(6.6%)。卡介苗未接种者64例(84.2%)，接种者12例(15.8%)。起病到入院时间：5~14 d 31例(40.8%)，5~28 d 37例(48.7%)，28 d 以上8例(10.5%)。
1.2症状及体征呕吐22例(28.9%)，头痛35例(46.1%)，前囟饱满6例(7.9%)，发热68例(89.5%)，精神差62例(81.6%)，抽搐35例(46.1%)，昏迷28例(36.8%)，面瘫12例(15.8%)，表情淡漠15例(19.7%)
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1.3合并症肺结核40例(52.6%)，胸膜炎4例(5.3%)，腹膜炎6例(7.9%)，手部冷脓肿1例(1.3%)，蛛网膜下腔囊肿1例(1.3%)。
1.4脑脊液改变住院7 d内符合结核性脑膜炎改变49例(64.5%)，14 d内66例(86.8%)。细胞数和蛋白增高而糖和氯化物正常者10例(13.1%)。
1.5头颅CT69例(90.8%)行头颅查体检查，其中51例(74.0%)阳性，脑积水43例(62.3%)，脑实质改变23例(33.3%)。
1.6其他实验室检查结核菌素实验阳性42例(55.3%)。
2结果
经积极临床治疗，患儿好转48例(63.2%)，家长放弃治疗22例(28.9%)，患儿死亡6例(7.9%)。
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3讨论
3.1发病情况据全国结核病流行病学调查表明，我国结核病的发病率为107/10万[2]，每300个未经治疗的原发性结核感染中，就有1个导致结核性脑膜炎。结核性脑膜炎的病死率为20%~50%，每年约有7700人死于结核性脑膜炎，而幸存者中有20%~30%留有永久性神经系统后遗症[3]。笔者所在医院76例病例中，农村彝族儿童63例(82.9%)，均未接种卡介苗，其中3岁以内50例(65.8%)，符合国内报道的发病年龄多在3岁以内。
3.2辅助检查
3.2.1脑脊液检查怀疑结核性脑膜炎时均应该做脑脊液检查。典型结脑时，脑脊液表现为无色透明或呈毛玻璃样，脑压增高，细胞数50~500×106/L，淋巴细胞为主，糖和氯化物降低，蛋白增高。但早期可以以中性粒细胞为主。随着病程进展，脑脊液表现逐渐典型。故对表现不典型者，除需要密切联系临床，结合病史、治疗反应及其他辅助检查外，还需要反复复查脑脊液。
, 百拇医药
3.2.2电解质检查结核性脑膜炎患儿因间脑或中脑发生损伤，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少或促尿钠排泄激素过多，造成脑性失盐综合征。或者由于丘脑下部视上核和室旁核受炎症渗出物的刺激，是垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，早成稀释性低钠血症。笔者所在医院76例患儿，有65例(85.5%)检测血钠均降低。故监测电解质对诊断本病有帮助。
3.2.3CT检查结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期，随后纤维蛋白渗出增多，造成颅底蛛网膜粘连，导致脑积水的发生。脑积水是结核性脑膜炎最常见的并发症[4]，出现时间早，早期行CT检查可以有阳性发现。笔者所在医院76例患儿，69例(90.8%)行头颅CT检查，有43例(62.3%)均有脑积水。可见CT检查对本病的诊断及严重程度判断均有一定的帮助。
3.3诊断从理论上讲，最可靠的依据是从脑脊液中查见结核杆菌。涂片查找结核杆菌阳性率低，脑脊液培养结核杆菌耗时长，阳性率仍低，故临床诊断主要依靠病史，临床表现，辅助检查及综合资料的全面分析。
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3.4治疗治疗的关键在于早期，足量，联合的抗结核治疗。结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期，此时的抗结核药物容易透过血脑屏障而到达脑和脑组织。一旦错过时机，随后纤维蛋白渗出增多，造成颅底蛛网膜粘连，抗结核药物发挥作用就差。导致脑积水的发生。
急性期一般采用足量，联合应用。异烟肼是最易于透过血脑屏障的杀菌剂。对氨基水杨酸对结核菌仅有抑菌作用。而且不容易透过血脑屏障，故一般不用。笔者所在医院是用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素四联联合用药。但需密切观察药物毒副反应的发生。笔者所在医院有2例服用吡嗪酰胺后1例出现高尿酸血症，1例出现全身皮疹，停用后好转。控制症状后持续用药12~18月，最少12月。以免复发。笔者所在医院有12例(15.8%)未能够坚持服药而复发，病情较前明显加重，有2(2.6%)例死亡。笔者所在医院患儿均给予激素治疗。早期给予地塞米松静推，后改为强的松口服，疗程2~3月。对于高颅压，脑脊液蛋白较高者，予定期放脑脊液及鞘内注药均取得一定疗效。
4小结
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结核性脑膜炎是是小儿中枢神经系统感染性疾病，也是小儿结核中最严重的类型。本组患儿56例是农村彝族儿童，67例未进行卡介苗预防接种。据META分析结果显示每接种3435例卡介苗就能防止1例结核性脑膜炎的发生，尽管接种卡介苗不能够完全防止结核性脑膜炎的发生，但已经接种卡介苗的患儿各方面的状态要好于未接种的患儿，卡介苗的接种仍然是预防结核性脑膜炎的有效措施[5]。凉山州系多民族杂居的边远山区，居住地比较密集且偏远。彝族人口较多，文化程度低，对结核病的防治知识缺乏，结核患者不能够主动隔离，3岁以内患儿活动范围狭窄，故家庭内接触传染是重要因素[6]。患儿家属依从性差，不能够坚持正规治疗，导致病情反复，预后差。对结核性脑膜炎要高度警惕，对农村彝族儿童出现精神差，低热，头痛，厌食，乏力，头昏等表现时要高度警惕，仔细追问病史，结核接触史，查体，及相关的辅助检查，以早期明确诊断。加强对结核性脑膜炎的防治知识的宣教工作，提高各级医疗人员尤其是基层医疗工作者的诊治能力，早期诊断，规范的住院治疗，积极控制颅内高压对改善预后有重要意义[7]。
, http://www.100md.com 参考文献
[1]Green PH.Tubercular Meningitis[J].Lancet，1836,Ⅱ：232-235.
[2]Dye C,Maher D,weil D,et al.targets for global tuberculosis control[J].Int J Tuberc Lung Dis.2006,10(4):460-462.
[3]Maher D,Raviglione M.Global epideminology of tuberculosis[J].Clin Chest Med.2005,26(2):167-182.
[4]诸福堂.实用儿科学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2006,991-999.
[5]万朝敏,范娟.儿童结核性脑膜炎的诊断和治疗[J].实用儿科临床杂志.2008,5：723-726.
[6]方芳,蒋莉.小儿结核性脑膜炎临床特征分析[J].中国实用儿科杂志,2007,7:517-819.
[7]颜景荣.小儿结核性脑膜炎昏迷期护理体会及观察[J].中国医学创新，2010，7(23):127-128.
【收稿日期】2011-09-05, 百拇医药(庄晓玲)
【关键词】结核性脑膜炎；彝族儿童；早期诊断；正规治疗；综合治疗
自1836年Green[1]首次报道结核性脑膜炎以来，结核性脑膜炎一直是严重威胁人类健康的重症结核病之一，发病机制尚不清楚，易误诊，致残致死率高。近年来，由于抗生素特别是抗结核药的应用，不典型结脑有增加趋势，临床表现复杂，常引起误诊，误诊率约为12.7%~91.7%，平均38.7%。但结核性脑膜炎是可以治疗的，早期抗结核治疗仍可收到满意的效果。为了解小儿结核性脑膜炎的临床特点及诊治措施，本文将2001年1月~2010年12月笔者所在医院收治的76例结核性脑膜炎病例资料进行分析，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料收集凉山州第一人民医院2000年~2010年收治的临床诊断为结核性脑膜炎的病例资料，对其临床资料进行回顾性分析。本组76例，男60例(78.9%)，女16例(21.1%)。年龄最小7月，最大14岁，1岁以内12例(15.8%)，1~3岁38例(50%)，3~7岁10例(13.1%)，7~14岁16例(21.1%)。汉族13例(17.1%)，彝族63例(82.9%)。农村71例(93.4%)，城市5例(6.6%)。卡介苗未接种者64例(84.2%)，接种者12例(15.8%)。起病到入院时间：5~14 d 31例(40.8%)，5~28 d 37例(48.7%)，28 d 以上8例(10.5%)。
1.2症状及体征呕吐22例(28.9%)，头痛35例(46.1%)，前囟饱满6例(7.9%)，发热68例(89.5%)，精神差62例(81.6%)，抽搐35例(46.1%)，昏迷28例(36.8%)，面瘫12例(15.8%)，表情淡漠15例(19.7%)
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1.3合并症肺结核40例(52.6%)，胸膜炎4例(5.3%)，腹膜炎6例(7.9%)，手部冷脓肿1例(1.3%)，蛛网膜下腔囊肿1例(1.3%)。
1.4脑脊液改变住院7 d内符合结核性脑膜炎改变49例(64.5%)，14 d内66例(86.8%)。细胞数和蛋白增高而糖和氯化物正常者10例(13.1%)。
1.5头颅CT69例(90.8%)行头颅查体检查，其中51例(74.0%)阳性，脑积水43例(62.3%)，脑实质改变23例(33.3%)。
1.6其他实验室检查结核菌素实验阳性42例(55.3%)。
2结果
经积极临床治疗，患儿好转48例(63.2%)，家长放弃治疗22例(28.9%)，患儿死亡6例(7.9%)。
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3讨论
3.1发病情况据全国结核病流行病学调查表明，我国结核病的发病率为107/10万[2]，每300个未经治疗的原发性结核感染中，就有1个导致结核性脑膜炎。结核性脑膜炎的病死率为20%~50%，每年约有7700人死于结核性脑膜炎，而幸存者中有20%~30%留有永久性神经系统后遗症[3]。笔者所在医院76例病例中，农村彝族儿童63例(82.9%)，均未接种卡介苗，其中3岁以内50例(65.8%)，符合国内报道的发病年龄多在3岁以内。
3.2辅助检查
3.2.1脑脊液检查怀疑结核性脑膜炎时均应该做脑脊液检查。典型结脑时，脑脊液表现为无色透明或呈毛玻璃样，脑压增高，细胞数50~500×106/L，淋巴细胞为主，糖和氯化物降低，蛋白增高。但早期可以以中性粒细胞为主。随着病程进展，脑脊液表现逐渐典型。故对表现不典型者，除需要密切联系临床，结合病史、治疗反应及其他辅助检查外，还需要反复复查脑脊液。
, 百拇医药
3.2.2电解质检查结核性脑膜炎患儿因间脑或中脑发生损伤，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少或促尿钠排泄激素过多，造成脑性失盐综合征。或者由于丘脑下部视上核和室旁核受炎症渗出物的刺激，是垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，早成稀释性低钠血症。笔者所在医院76例患儿，有65例(85.5%)检测血钠均降低。故监测电解质对诊断本病有帮助。
3.2.3CT检查结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期，随后纤维蛋白渗出增多，造成颅底蛛网膜粘连，导致脑积水的发生。脑积水是结核性脑膜炎最常见的并发症[4]，出现时间早，早期行CT检查可以有阳性发现。笔者所在医院76例患儿，69例(90.8%)行头颅CT检查，有43例(62.3%)均有脑积水。可见CT检查对本病的诊断及严重程度判断均有一定的帮助。
3.3诊断从理论上讲，最可靠的依据是从脑脊液中查见结核杆菌。涂片查找结核杆菌阳性率低，脑脊液培养结核杆菌耗时长，阳性率仍低，故临床诊断主要依靠病史，临床表现，辅助检查及综合资料的全面分析。
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3.4治疗治疗的关键在于早期，足量，联合的抗结核治疗。结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期，此时的抗结核药物容易透过血脑屏障而到达脑和脑组织。一旦错过时机，随后纤维蛋白渗出增多，造成颅底蛛网膜粘连，抗结核药物发挥作用就差。导致脑积水的发生。
急性期一般采用足量，联合应用。异烟肼是最易于透过血脑屏障的杀菌剂。对氨基水杨酸对结核菌仅有抑菌作用。而且不容易透过血脑屏障，故一般不用。笔者所在医院是用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素四联联合用药。但需密切观察药物毒副反应的发生。笔者所在医院有2例服用吡嗪酰胺后1例出现高尿酸血症，1例出现全身皮疹，停用后好转。控制症状后持续用药12~18月，最少12月。以免复发。笔者所在医院有12例(15.8%)未能够坚持服药而复发，病情较前明显加重，有2(2.6%)例死亡。笔者所在医院患儿均给予激素治疗。早期给予地塞米松静推，后改为强的松口服，疗程2~3月。对于高颅压，脑脊液蛋白较高者，予定期放脑脊液及鞘内注药均取得一定疗效。
4小结
, http://www.100md.com
结核性脑膜炎是是小儿中枢神经系统感染性疾病，也是小儿结核中最严重的类型。本组患儿56例是农村彝族儿童，67例未进行卡介苗预防接种。据META分析结果显示每接种3435例卡介苗就能防止1例结核性脑膜炎的发生，尽管接种卡介苗不能够完全防止结核性脑膜炎的发生，但已经接种卡介苗的患儿各方面的状态要好于未接种的患儿，卡介苗的接种仍然是预防结核性脑膜炎的有效措施[5]。凉山州系多民族杂居的边远山区，居住地比较密集且偏远。彝族人口较多，文化程度低，对结核病的防治知识缺乏，结核患者不能够主动隔离，3岁以内患儿活动范围狭窄，故家庭内接触传染是重要因素[6]。患儿家属依从性差，不能够坚持正规治疗，导致病情反复，预后差。对结核性脑膜炎要高度警惕，对农村彝族儿童出现精神差，低热，头痛，厌食，乏力，头昏等表现时要高度警惕，仔细追问病史，结核接触史，查体，及相关的辅助检查，以早期明确诊断。加强对结核性脑膜炎的防治知识的宣教工作，提高各级医疗人员尤其是基层医疗工作者的诊治能力，早期诊断，规范的住院治疗，积极控制颅内高压对改善预后有重要意义[7]。
, http://www.100md.com 参考文献
[1]Green PH.Tubercular Meningitis[J].Lancet，1836,Ⅱ：232-235.
[2]Dye C,Maher D,weil D,et al.targets for global tuberculosis control[J].Int J Tuberc Lung Dis.2006,10(4):460-462.
[3]Maher D,Raviglione M.Global epideminology of tuberculosis[J].Clin Chest Med.2005,26(2):167-182.
[4]诸福堂.实用儿科学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2006,991-999.
[5]万朝敏,范娟.儿童结核性脑膜炎的诊断和治疗[J].实用儿科临床杂志.2008,5：723-726.
[6]方芳,蒋莉.小儿结核性脑膜炎临床特征分析[J].中国实用儿科杂志,2007,7:517-819.
[7]颜景荣.小儿结核性脑膜炎昏迷期护理体会及观察[J].中国医学创新，2010，7(23):127-128.
【收稿日期】2011-09-05, 百拇医药(庄晓玲)
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